魏小飛，賈其余

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院（合肥市第二人民醫(yī)院），安徽 合肥230000）

0 引言

老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折時(shí)在條件允許時(shí)應(yīng)盡快的選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療的主要目的是為患者提供一個(gè)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，從而使患者可以盡快的下地活動(dòng)[1-2]。否則，容易發(fā)生墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺炎、髖內(nèi)翻甚至死亡等并發(fā)癥。InterTan髓內(nèi)釘作為第四代髓內(nèi)固定近年來(lái)已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用，其主釘分為長(zhǎng)釘和短釘兩種，但是目前對(duì)于比較使用InterTan 髓內(nèi)釘長(zhǎng)釘和短釘固定治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道?；仡櫺苑治?019 年4 月至2021 年1 月收治的99 例老年股骨粗隆間骨折患者，比較InterTan髓內(nèi)釘長(zhǎng)釘與短釘?shù)呐R床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60，且≤90 周歲；②診斷為單側(cè)股骨粗隆間新鮮骨折；③無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，術(shù)前評(píng)估能耐受手術(shù)；④患者受傷前可生活自理，可正常行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)；②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或下肢發(fā)育不良；③陳舊性、病理性骨折；④合并有其他部位的骨折。

本研究99 例患者納入研究，其中34 例使用InterTan 髓 內(nèi) 釘 長(zhǎng) 釘 固 定（長(zhǎng)IT 組），65 例 使 用InterTan 髓內(nèi)釘短釘固定（短IT 組）。長(zhǎng)IT 組，男13 例，女21 例，年齡（75.53±6.68）歲，患側(cè)肢體：左16 例，右18 例；體重指數(shù)（24.06±4.37）kg/m2；骨 折AO 分 型，31-AO1 型7 例，31-AO2 型15 例，31-AO3 型12 例；術(shù) 前Harris 評(píng) 分（41.03±3.26）分。短IT 組，男21 例，女44 例，年齡（76.77±7.91）歲，患 側(cè) 肢 體：左28 例，右37 例；體 重 指數(shù)（25.15±4.83）kg/m2；骨折AO 分型，31-AO1 型13 例，31-AO2 型35 例，31-AO3 型17 例；術(shù) 前Harris 評(píng)分（41.55±3.95）分。兩組性別（χ2=0.348，P=0.555）、年 齡（t=-0.779，P=0.438）、患 側(cè) 肢體（χ2=0.143，P=0.705）、體 重 指 數(shù)（t=-1.107，P=0.271）、骨折AO 分型（χ2=0.081，P=0.775）、術(shù)前Harris 評(píng)分（t=-0.664，P=0.508）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全麻麻醉滿意后，患者采取仰臥位于骨科專用牽引床上，健側(cè)肢體固定在支架上，屈髖90°、屈膝90°外展位，患肢的臀部進(jìn)行適當(dāng)墊高。將髖部稍內(nèi)收10°左右以便對(duì)準(zhǔn)髓腔通道，使用C 臂X 光機(jī)在透視下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋等操作完成閉合復(fù)位直至骨折斷端復(fù)位滿意。消毒鋪巾，用手觸摸到股骨大粗隆頂點(diǎn)處，用刀片切開(kāi)長(zhǎng)約4 cm切口，逐漸分離周圍軟組織一直到股骨大粗隆頂部。以此略偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，在透視輔助下插入導(dǎo)針并確定位置，側(cè)位與股骨直徑平行，鉆入螺紋導(dǎo)針穿過(guò)骨折處到達(dá)髓腔適當(dāng)位置，給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓處理。擴(kuò)髓完成后，置入主釘（長(zhǎng)IT 組：置入長(zhǎng)釘；短IT 組：置入短釘），調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)牟迦肷疃燃扒皟A角。在C 臂X 光機(jī)透視下，逐漸調(diào)整瞄準(zhǔn)桿中間的透光槽位置，直至其位于股骨頸、頭的中心位置，以此位置作為拉力釘?shù)奈恢?，然后在下方擰入加壓釘。然后在透視下通過(guò)導(dǎo)向模塊的上的遠(yuǎn)端槽，在相應(yīng)的位置作皮膚切口，用探測(cè)器探測(cè)后安裝并鎖緊遠(yuǎn)端交鎖釘。移除導(dǎo)向手柄后，擰入尾帽，進(jìn)行正側(cè)位透視，確保位置滿意后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，常規(guī)使用低分子肝素鈉預(yù)防患者雙下肢血栓的形成可能，復(fù)查血液相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行輸血，術(shù)后3 d 常規(guī)復(fù)查X 線。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后失血量及輸血患者比例，術(shù)后6 個(gè)月、1 年Harris評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折、延遲愈合、深靜脈血栓及肺炎并發(fā)癥總的發(fā)生率。注：術(shù)后失血量是指沒(méi)有進(jìn)行輸血的患者術(shù)后3 d 血紅蛋白量與術(shù)前比較的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較（見(jiàn)表1）

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

短IT 組n=65 t 值 P 值圍手術(shù)期指標(biāo) 長(zhǎng)IT 組n=34術(shù)中透視次數(shù)（次）30.35±5.99 31.14±5.21 -0.676 0.500手術(shù)時(shí)間（min） 83.65±9.97 66.94±8.37 8.824 ＜0.001術(shù)中出血量（mL） 330.88±34.41 273.62±21.98 10.072 ＜0.001術(shù)后失血量（g/L） 29.80±4.33 23.07±5.02 4.621 ＜0.001

短IT 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后失血量均優(yōu)于長(zhǎng)IT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。短IT組進(jìn)行輸血患者共22 例占比（33.8%），長(zhǎng)IT 組進(jìn)行輸血患者共19 例占比（55.9%），短IT 組輸血患者比例低于長(zhǎng)IT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.468，P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中透視次數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者療效評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2、3）

表2 兩組Harris 評(píng)分（分）（±s）

表2 兩組Harris 評(píng)分（分）（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 年長(zhǎng)IT 組 34 41.03±3.26 75.44±5.17 85.15±5.85短IT 組 65 41.55±3.95 75.88±4.86 85.69±5.11 t 值 -0.664 -0.414 -0.479 P 值 0.508 0.679 0.633

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月、1 年Harris 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，對(duì)于A3 型骨折患者，長(zhǎng)IT 組患者術(shù)后6 個(gè)月、1 年Harris 評(píng)分優(yōu)于短IT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥比較

隨訪期間，長(zhǎng)IT 組患者一共出現(xiàn)7 例術(shù)后并發(fā)癥，其中2 例延遲愈合、1 例深靜脈血栓、4 例肺炎。短IT 組患者一共出現(xiàn)14 例術(shù)后并發(fā)癥，其中3 例假體周圍骨折、3 例延遲愈合、2 例深靜脈血栓、6 例肺炎。長(zhǎng)IT 組患者與短IT 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.012，P=0.913）。

2.4 典型病例

見(jiàn)圖1、2。

表3 兩組A3 型股骨粗隆間骨折Harris 評(píng)分比較（分）（±s）

表3 兩組A3 型股骨粗隆間骨折Harris 評(píng)分比較（分）（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 年長(zhǎng)IT 組 12 40.58±3.68 74.42±4.96 84.25±5.29短IT 組 17 39.47±4.14 71.24±3.25 80.71±3.92 t 0.745 2.090 2.076 P 0.462 ＜0.05 ＜0.05

圖1

圖2

3 討論

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生在老年人，隨著骨質(zhì)疏松患者的增多，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也越來(lái)越高[3]。對(duì)于老年人髖部的骨折治療最核心的思想是盡早的使患者可以下地活動(dòng)，從而減少患者由于長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，如壓力性損傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此目前的大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于發(fā)生股骨粗隆間骨折的患者應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。以往的手術(shù)方式常選擇動(dòng)力髖螺釘，但是其對(duì)患者的損傷較大，同時(shí)容易造成內(nèi)固定的不穩(wěn)定[4]。隨著近年來(lái)髓內(nèi)固定的不斷發(fā)展，InterTan 髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)取得了顯著的臨床效果[5-6]。

InterTan 髓內(nèi)釘主釘具有4°的外翻角使得術(shù)者可以在股骨大粗隆的頂點(diǎn)作為手術(shù)的進(jìn)主釘點(diǎn)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，其最有突出的設(shè)計(jì)特色是交鎖釘組合可抗旋轉(zhuǎn)和防切出[7]，同時(shí)在置入加壓釘后可以提供充分的加壓效果。同時(shí)其主釘?shù)臋M截面與關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)類似，可以提高更好的穩(wěn)定性和力學(xué)特性[8-9]。但是InterTan 髓內(nèi)釘也有其不足之處，其聯(lián)合交鎖釘組合的設(shè)計(jì)對(duì)于股骨頸骨折丟失會(huì)更多，對(duì)于術(shù)者的操作要求更高，同時(shí)術(shù)中需要反復(fù)的進(jìn)行擴(kuò)髓，尤其是長(zhǎng)釘?shù)姆磸?fù)擴(kuò)髓，增加了術(shù)中的出血。本研究中，長(zhǎng)IT 組患者的術(shù)中出血量明顯高于短IT 組，其主要原因就是術(shù)中使用長(zhǎng)主釘時(shí)需要對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行反復(fù)的擴(kuò)髓，擴(kuò)大了髓腔的出血。短主釘只需要對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，且有時(shí)候?qū)τ谒枨粰M截面較大的患者術(shù)者可選擇不進(jìn)行擴(kuò)髓或進(jìn)行簡(jiǎn)單地?cái)U(kuò)髓即可直接置入主釘。通過(guò)對(duì)術(shù)后第3 d 沒(méi)有進(jìn)行輸血患者的血紅蛋白量與術(shù)前進(jìn)行比較，可以得出長(zhǎng)IT 組患者總的失血量明顯比短IT 組更多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這其中包含術(shù)中的出血和術(shù)后的陰性失血的發(fā)生，從而進(jìn)一步導(dǎo)致長(zhǎng)IT 組需要進(jìn)行輸血患者的比例也較短IT 組高這一結(jié)果。同時(shí)由于長(zhǎng)主釘術(shù)中需要反復(fù)的進(jìn)行擴(kuò)髓，再加上置入主釘相對(duì)于短釘更困難，而且術(shù)中進(jìn)行操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于股骨前弓外弓的解剖結(jié)構(gòu)個(gè)體差異比較大，長(zhǎng)釘容易出現(xiàn)置入困難的情況，導(dǎo)致長(zhǎng)IT組手術(shù)時(shí)間明顯高于短IT 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

雖然，短IT 組圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)與長(zhǎng)IT 組相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是我們從術(shù)后6 個(gè)月和1年的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分可以看出，兩組患者遠(yuǎn)期的臨床療效相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明術(shù)中雖然因?yàn)槭褂瞄L(zhǎng)髓內(nèi)釘時(shí)需要對(duì)髓腔進(jìn)行了反復(fù)的擴(kuò)髓，但是并沒(méi)有對(duì)患者遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)造成影響。但是反復(fù)的擴(kuò)髓容易引起外側(cè)壁的骨折，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行保護(hù)，但是部分研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)發(fā)生輕微的骨折可不需要進(jìn)行再次復(fù)位，對(duì)遠(yuǎn)期的療效影響不大[10]。兩組患者整體療效方面,術(shù)后遠(yuǎn)期的髖關(guān)節(jié)功能表明了短髓內(nèi)釘即可提供足夠的穩(wěn)定性,同時(shí)術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生假體周圍骨折的比例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.531）。Lindval et al[11-12]等人的研究也取得了相似的觀點(diǎn)。值得注意的是本研究中對(duì)于A3 型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行的單獨(dú)的術(shù)后隨訪對(duì)比發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)IT 組術(shù)后6 個(gè)月、1 年的Harris 評(píng)分優(yōu)于短IT 組。說(shuō)明長(zhǎng)釘可能為不穩(wěn)定性骨折和內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)破裂的患者提供更加穩(wěn)定的固定作用。但是通過(guò)對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期假體周圍骨折、骨折延遲愈合、深靜脈血栓及肺炎這些并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)兩種不同長(zhǎng)度的主釘對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥并沒(méi)有明顯的影響。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者行InterTan 髓內(nèi)固定手術(shù)其遠(yuǎn)期的整體療效與手術(shù)選擇主釘?shù)拈L(zhǎng)度無(wú)明顯關(guān)系，均可取得有效的臨床療效，使用短釘可以明顯減少患者的失血量，但是對(duì)于A3 型股骨粗隆間骨折的患者為了提供更加穩(wěn)定的固定效果建議首選InterTan 髓內(nèi)釘長(zhǎng)釘。