張紅丹，范穎虹，沈怡，董秋慶，劉明蓮

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院），廣西 南寧 530001）

0 引言

在婦科惡性腫瘤中宮頸癌占有較高的比重，發(fā)病率位居第二。尤其隨著人們性觀念的開放，過早或過多不潔性生活導(dǎo)致其發(fā)病率有明顯增高趨勢。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每年全球約有56.98 萬人遭受宮頸癌的“折磨”，其中約有50%左右的死亡率。我國每年新增病例及死亡病例約有18 萬和5 萬，占據(jù)全球總發(fā)病率及死亡率的28.8%和33.3%，嚴(yán)重危害我國廣大婦女的健康及生命安全[1]。在我國少數(shù)民族中，壯族人口據(jù)首位，而廣西是壯族支系匯集最多的地區(qū)，這也是為何近三年在我院進(jìn)行化療最多的是壯族患者的主要原因。在邊遠(yuǎn)的壯族地區(qū)，婦女防癌保健網(wǎng)不健全，加之早期臨床癥狀不具特征性，導(dǎo)致多數(shù)壯族患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期?；熓切g(shù)后的主要輔助治療手段，經(jīng)過化療化療能有效控制或改善局部癥狀，降低癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率，給予患者更長的生命?；熕鶐淼母弊饔脴O大的困擾患者，加上“談癌色變”的心理讓很多患者背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)。有數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌術(shù)后及化療期間約有50%的患者存在長期性功能障礙，而63%的患者存在不同程度的抑郁癥[2]。負(fù)面的應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)影響治療效果，而且容易讓病情進(jìn)入惡性循環(huán)。因此，在其化療過程中給予針對性的護(hù)理管理能有效改善其不良心理。個(gè)案管理模式是近年來的新型護(hù)理模式，這種模式將以患者為中心的護(hù)理模式進(jìn)行更廣度的拓展及延伸，通過為患者創(chuàng)建個(gè)人疾病治療檔案，并實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理貫穿于患者的整個(gè)治療過程中，給予患者高品質(zhì)的護(hù)理感受[3]。我院在壯族宮頸癌患者化療期間給予個(gè)案管理護(hù)理模式，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選60 例病例為2020 年10 月至2021年11 月在廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院進(jìn)行化療的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者民族均為壯族；②年齡在35 歲以上；③符合術(shù)后化療者，并無藥物禁忌及過敏；④具有正常語言溝通能力；⑤對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非壯族患者；②年齡小于35 歲；③無法正常溝通；④拒絕參與者；⑤合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。脫落病例：①患因個(gè)人原因患者提前退出研究；②化療突發(fā)狀況導(dǎo)致研究周期不足4 個(gè)周期，如：化療期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、放棄治療等視為脫落病例。隨機(jī)將其分為觀察組與對照組，各30 例。按2011 版臨床護(hù)理實(shí)踐指南，患者入院后均給予宮頸癌化療期常規(guī)護(hù)理。觀察組年齡35～66 歲，平均（49.86±9.19）歲；臨床分期：I 期4 例，II 期16 例，III 期6 例，IV 期4 例。 對照組年齡39～73 歲，平均（51.43±8.35）歲；臨床分期：I 期5 例，II 期13 例，III 期 7 例，IV 期5 例。兩組患者年齡（t=-0.69,P=0.492）及臨床分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者接受常規(guī)護(hù)理管理，包括常規(guī)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教、病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及常規(guī)口腔護(hù)理[4]。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上在再給予個(gè)案管理護(hù)理模式，具體做法如下：

1.2.2.1 組建個(gè)案管理小組

為提高護(hù)理的專業(yè)性，小組由2 名婦科腫瘤專科主治醫(yī)師及5 名護(hù)理骨干組成[4]。組長由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作及組員的專業(yè)學(xué)習(xí)，如理論學(xué)習(xí)、操作技能、問卷調(diào)查制作等。還需兼顧護(hù)士內(nèi)心的塑造，使其能夠在護(hù)理工作中無私奉獻(xiàn)。?？漆t(yī)師主要負(fù)責(zé)診療工作，并將每日的診療資料建立個(gè)人檔案供護(hù)士查閱，以便護(hù)士及時(shí)掌握患者的病情變化以便調(diào)整護(hù)理手段。護(hù)士負(fù)責(zé)患者日常的護(hù)理工作，健康內(nèi)容推送及出院護(hù)理。對于小組成員的選拔應(yīng)符合以下條件：①本科學(xué)歷以上；②具有扎實(shí)的理論知識(shí)及豐富的臨床診療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，需具備豐富的婦科腫瘤理論知識(shí)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有一定的心理學(xué)知識(shí)，且溝通能力強(qiáng)。同時(shí)，了解壯族文化，能將傳統(tǒng)壯族文化融入護(hù)理中，更好地為壯族患者服務(wù)。此外還需具備“五心”--責(zé)任心，愛心，耐心、細(xì)心、關(guān)心，且服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，心態(tài)積極。

1.2.2.2 評估和創(chuàng)建患者個(gè)案管理檔案

對壯族宮頸癌住院患者進(jìn)行訪視，收集患者的信息[5]，疾病情況、情緒及對疾病的認(rèn)知度等，和主管醫(yī)生了解患者的化療方案，根據(jù)評估結(jié)果為患者制定管理方案， 運(yùn)用醫(yī)院一體化系統(tǒng)，為觀察組患者建立疾病治療過程的資料，收集患者每次化療的信息，包括化療過程用藥的情況，化療過程并發(fā)癥及特殊的治療等。

1.2.2.3 實(shí)施

①入院時(shí): 患者入院時(shí)詳細(xì)了解患者的基本情況，包括年齡、文化程度、病史、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)、居住環(huán)境、婚史、生育史、治療史、病程等。并將收集的信息發(fā)放給所有小組成員，了解患者的基本請便于針對性護(hù)理方案的制定。并可邀請患者共同參與方案的制定，通過詢問了解其需求，使得護(hù)理更具針對性。對于以壯語為主要溝通語言的患者，若醫(yī)護(hù)人員有能用壯語溝通的，讓其與患者用同種壯語于患者溝通，減輕患者的陌生感，增強(qiáng)安全感。也可邀請同鄉(xiāng)的患者與患者交流，特別是康復(fù)較好的患者，通過身邊成功案例給予患者鼓勵(lì)，并能減少其陌生感及孤獨(dú)感，促使其勇敢面對化療。

②化療前1 天。由于很多患者大部分精力都放在與疾病的抗戰(zhàn)上，對化療的相關(guān)知識(shí)缺乏了解，導(dǎo)致依從性較差。因此，可采用圖片、視頻、知識(shí)小冊子、組建微信群等方式對患者進(jìn)行針對性教育，提高其認(rèn)知度，從而增強(qiáng)信心。

③化療后1 天。詢問患者化療藥物的反應(yīng)情況，對其積極的配合給予感謝及鼓勵(lì)。了解患者需求，讓其參與護(hù)理計(jì)劃的制定。包括飲食、中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)方法、功能鍛煉、健康教育等。

④基于個(gè)案管理護(hù)理模式，創(chuàng)建觀察組微信群[6]，推送康復(fù)知識(shí)，與患者進(jìn)行互動(dòng)交流，及時(shí)了解患者情況，提供相關(guān)的健康咨詢及指導(dǎo)，適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃。

同時(shí)注重心理評估及干預(yù)，一旦發(fā)覺患者存在不良心理，及時(shí)給予針對性的心理輔導(dǎo)。家庭的關(guān)愛是患者強(qiáng)大的心理支柱，指導(dǎo)家屬給予呵護(hù)、關(guān)愛、鼓勵(lì)，通過家庭的溫暖掃除心理陰霾?；颊呔蛹矣幸蓡枙r(shí)，可通文字，圖片及語音，第一時(shí)間為患者進(jìn)行答疑解惑，提供出院后的延續(xù)護(hù)理。

⑤個(gè)案管理小組，每月召開一次討論會(huì)，對開展過程中存在的問題進(jìn)行討論分析，再結(jié)合患者狀況因人而異、因人制宜的制定改進(jìn)措施。

1.3 觀察周期

兩組均以4 周為一個(gè)觀察期。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評價(jià)兩組患者化療前、化療4 周期后焦慮、抑郁狀況[7,8]。SAS、SDS[9]量表由華裔教授 Zung編制，均包括20 個(gè)條目，按照中國常模結(jié)果，評分滿分為100 分，臨界值為50 分， 50 分為無癥狀，50～59 分為輕度， 60～69 分為中度，≥70 分為重度。

②心理痛苦溫度計(jì)（DT）DT[10]由NCCN推薦使用于篩查腫瘤患者的心理痛苦的評估工具。心理痛苦溫度計(jì)采用0-10 級(jí)評分法,0 分代表無心理痛苦，10 代表極度痛苦，＜4 分為輕度心理痛苦，其中得分≧4 分者表示中重度痛苦，得分越高，程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件分析本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)，以P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療前后SAS 與 SDS 評分比較

化療前兩組SAS 及SDS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；熀髢山MSAS 與 SDS 評分均低于化療前，且觀察組評分低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組化療前后DT 評分比較

化療期兩組DT評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；熀髢山MDT 評分低于化療期，且觀察組低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組化療前后SAS 與 SDS 評分比較（±s，分）

表1 兩組化療前后SAS 與 SDS 評分比較（±s，分）

組別 n SAS SDS化療前 化療后 化療前 化療后對照組 30 66.96±3.53 63.46±5.37 64.7±6.03 62.23±5.70觀察組 30 65.10±5.87 50.2±6.01 67.36±3.67 44.93±5.89 P 值 0.141 0.000 0.43 0.000 T 值 -0.691 -1.491 -9.010 -11.55

表2 兩組化療前后DT 評分比較（±s，分）

表2 兩組化療前后DT 評分比較（±s，分）

n 化療前 化療4 周期后觀察組 30 6.36±0.96 4.56±1.1對照組 30 6.40±1.06 5.43±0.93 P 值 0.90 0.02 T 值 -0.127 -3.28

3 討論

個(gè)案管理護(hù)理模式在國外已日趨成熟，但在國內(nèi)處于起步階段[11]，具有靈活性、系統(tǒng)性及創(chuàng)造性的優(yōu)點(diǎn)。大量研究[12]顯示，在臨床中應(yīng)用個(gè)案管理護(hù)理模式不僅能降低服務(wù)成本，促使醫(yī)療資源的優(yōu)化，而且兼具靈活性，護(hù)士能夠在個(gè)人檔案中適時(shí)了解患者病情變化。而且此種護(hù)理模式注重患者主觀感受，整個(gè)過程患者可全程參與，能夠讓患者感受到更為人性化、完整化及高質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。本研究應(yīng)該個(gè)案管理結(jié)果顯示，觀察組SAS 、SDS 及心理困擾評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。我院收治的壯族婦女病大多數(shù)來自廣西偏遠(yuǎn)地區(qū)，在實(shí)施護(hù)理時(shí)尊重患者的風(fēng)俗習(xí)慣，制定出更適宜壯族宮頸癌化療期患者的護(hù)理干預(yù)方案。同時(shí)根據(jù)患者不同化療階段的治療及心理需求，制定針對性的康復(fù)計(jì)劃，使患者擁有健康的身心，強(qiáng)大的體魄以對抗疾病。同時(shí)，我們深知心理在抗癌過程中的作用及重要性，因此在護(hù)理中注重良好心理的塑造，通過醫(yī)護(hù)人員、家屬、病友等為患者筑就堅(jiān)強(qiáng)的心理堡壘，疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，激發(fā)患者的正性心理，為患者病情康復(fù)創(chuàng)造有利條件。此外，通過在病區(qū)開展第二課堂，結(jié)合當(dāng)?shù)孛袼孜幕贫▓F(tuán)體活動(dòng)，充分體現(xiàn)了護(hù)理與傳統(tǒng)文化的兼容性，團(tuán)體活動(dòng)過程中，通過同伴式教育，培養(yǎng)患者的適應(yīng)能力，使其逐漸融入集體，增加患者對護(hù)士的信任。

本研究結(jié)果顯示，化療4 周期后，觀察組的SAS、SDS 及DT 評分均顯著低于化療前和同期對照組（P＜0.05）。其原因分析可能是心理困擾溫度計(jì)能快速識(shí)別患者心理痛苦的程度和原因[13]，便于個(gè)案管理小組能準(zhǔn)確為進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理提供依據(jù)。同時(shí)也充分說明在宮頸癌化療過程中給予個(gè)案管理模式能夠減輕患者負(fù)性情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)，讓患者以良好的心態(tài)面對化療，對患者的康復(fù)具有積極作用。同時(shí)該護(hù)理模式除側(cè)重院內(nèi)針對性護(hù)理管理外，還兼顧護(hù)理的延續(xù)性。通過組間微信群定時(shí)更文或發(fā)送健康軟文，便于患者出院后能隨時(shí)隨地接受健康教育，促使其加強(qiáng)自我管理。同時(shí)也便于小組成員及時(shí)掌握患者病情及心理動(dòng)態(tài)，并予以有效監(jiān)督、指導(dǎo)，促進(jìn)患者主動(dòng)參與康復(fù)護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量[14-15]。

綜上所述，個(gè)案管理護(hù)理模式應(yīng)用于壯族宮頸癌患者化療期，能減輕患者化療期心理痛苦，減少不良心理的產(chǎn)生，切實(shí)有效地改善廣西地區(qū)壯族宮頸癌患者化療期的生活質(zhì)量，幫助患者順利度過化療期。