任遠(yuǎn)征

（邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054001）

0 引言

無創(chuàng)性機(jī)械通氣(Noninvasive mechanical ventilation,MV)包括經(jīng)面(鼻)罩正壓機(jī)械通氣(FMMV)和負(fù)壓通氣，其中無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive positive pressure ventiltion, NIPPV）無需建立人工氣道，適應(yīng)性好，通過不斷研究進(jìn)展，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，已成為治療呼吸衰竭的重要手段。無創(chuàng)正壓通氣時(shí)由于硅膠面罩長時(shí)間緊貼在面部，面部皮膚受壓部位局限，可移動范圍小，造成局部血液循環(huán)受阻，易產(chǎn)生壓瘡，是最常見并發(fā)癥之一[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣使用超過48h，在鼻梁、面頰部兩側(cè)則容易出現(xiàn)紅斑、皮膚破損等表現(xiàn)，即醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，眼部則易出現(xiàn)結(jié)膜充血、刺激性角膜炎等并發(fā)癥。老年患者面部皮膚松馳老化，血液循環(huán)減弱，營養(yǎng)供應(yīng)相對不足，皮膚彈性降低，面罩通氣時(shí)更易導(dǎo)致壓瘡及皮膚破損。因此，采取有效的方法預(yù)防無創(chuàng)面罩通氣患者發(fā)生鼻面部壓傷和眼部并發(fā)癥是臨床需要優(yōu)先考慮的問題。此研究選擇2021 年1 月至5 月呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD 行無創(chuàng)面罩通氣老年患者46 例，應(yīng)用康惠爾泡沫敷料于面罩護(hù)理中，以達(dá)到預(yù)防面部壓瘡，減少了鼻面部壓瘡和眼部并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇2021 年1 月至2021 年5 月邢臺市人民醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD 行無創(chuàng)面罩通氣老年患者46 例為觀察組，均使用康惠爾泡沫敷料預(yù)防面部壓瘡，其中男26 例，女20 例，平均年齡（69.6±8.7）歲；回顧性選擇2020 年8 月至12 月收治的COPD 行無創(chuàng)面罩通氣老年患者40 例為對照組，均使用普通紗布敷料對無創(chuàng)硅膠面罩常規(guī)處理預(yù)防面部壓瘡，其中男22 例，女18例，平均年齡（67.7±6.3）歲。

1.1.1 病例準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

⑴COPD 行無創(chuàng)通氣患者，年齡＞60 歲；⑵鼻面部無損傷及炎癥；⑶使用無創(chuàng)正壓通氣持續(xù)時(shí)間＞48h；間斷佩戴呼吸機(jī)的時(shí)間≥10h/d；連續(xù)佩戴呼吸機(jī)的時(shí)間≥2 小時(shí)/次；⑷意識清楚，可自主咳痰；⑸均知情同意。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴意識不清或躁動不安，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥；⑵因病情變化給予氣管插管者；⑶面罩通氣不耐受者；⑷氣道分泌物過多，或自主排痰無效；⑸臨床觀察資料不全。

1.2 護(hù)理方法

兩組在無創(chuàng)正壓通氣前了解患者病情，如患者意識及自主咳痰情況，評估患者面部大小、形狀，選擇適合患者面罩型號，調(diào)試無創(chuàng)呼吸機(jī)處于完好備用狀態(tài)。向患者講解無創(chuàng)通氣治療目的和方法，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰的技巧，消除患者恐懼緊張心理，提高無創(chuàng)通氣耐受性和配合度。

1.2.1 對照組

配戴硅膠無創(chuàng)面罩，根據(jù)面罩壓迫和通氣時(shí)漏氣情況，在鼻面部凹陷處襯墊無菌紗布，潮濕時(shí)及時(shí)更換。

1.2.2 觀察組

應(yīng)用康惠爾泡沫敷料，依據(jù)患者的臉型、大小充分比對后，方可裁剪，適于對無創(chuàng)面罩配戴時(shí)減壓。裁剪步驟：①依據(jù)患者的面部輪廓裁剪，中間裁剪暴露患者鼻孔和鼻梁；②頂端覆蓋面罩和患者鼻梁部見圖1。與患者充分溝通，將裁剪好的泡沫敷料置于患者面部，配戴面罩并合理調(diào)整松緊度，呼吸機(jī)頭帶松緊度以能容納1～2 根手指為宜。每日評估患者鼻面部皮膚受壓情況。

圖1

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①記錄兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病；②48h內(nèi)面部壓瘡發(fā)生情況；③面部壓痛、眼部結(jié)膜充血、刺激性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況；④更換面罩敷料的次數(shù)。

1.4 效果評價(jià)

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，先對兩組觀察資料正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）作統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）作統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

見表1。兩組患者均無創(chuàng)面罩通氣48h 以上，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，列入最終分析。兩組患者性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

組別 n 性別男 女 年齡（歲 ） 病種COPD觀察組 46 26 20 69.6±8.7 46對照組 40 22 18 68.7±6.3 40 χ2 或t 值 0.02 0.54 0 P P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

2.2 兩組患者壓瘡、面部眼部并發(fā)癥發(fā)生率及更換敷料次數(shù)比較

見表2。

表2 兩組患者壓瘡、面部眼部并發(fā)癥發(fā)生率及更換敷料次數(shù)比較

3 討論

臨床中有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療已成為機(jī)械通氣患者的常規(guī)方案，利于減少有創(chuàng)通氣時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，已廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。應(yīng)用NIPPV 輔助治療時(shí)，為提高通氣效果，減少面罩周圍漏氣，常將頭帶固定牢固，使面罩對面部、鼻梁部皮膚形成壓力，造成壓力性損傷即壓瘡。壓瘡是無創(chuàng)正壓通氣常見的并發(fā)癥，壓瘡引起的疼痛也是患者不配合應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的因素之一。有研究表明，無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩使用數(shù)小時(shí)后損傷面部皮膚的發(fā)生率7%-27%[2]，吳曉玲等[3]研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)面罩通氣持續(xù)48 小時(shí)以上者，皮膚損傷率達(dá)70%。侯曉敏[4]研究表明，醫(yī)療器械相關(guān)面部損傷占醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的39.13%。使用無創(chuàng)正壓通氣的患者，壓瘡多見于鼻梁處、鼻翼兩側(cè)等受壓部位，與長時(shí)間壓迫、營養(yǎng)不足、局部皮膚水腫相關(guān)[5]。本組研究中COPD 進(jìn)行無創(chuàng)面罩通氣患者均為老年患者，老年期皮膚松馳老化，血液循環(huán)減弱，營養(yǎng)供應(yīng)相對不足，皮下脂肪組織減少，特別是鼻部周圍，若發(fā)生皮膚破損，愈合更為困難。面部因壓力導(dǎo)致的損傷，由于其受壓部位的特殊性，發(fā)生壓瘡后愈合緩慢，易加重病情，甚至使病人自我形象紊亂，給患者精神和軀體上帶來極大痛苦，延緩了患者的康復(fù)過程，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣所致面部壓瘡是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。另外如果面罩周圍封閉不良，導(dǎo)致通氣量不足，影響通氣治療效果，同時(shí)瞬間氣體量涌出，對眼部造成損傷，引起結(jié)膜充血、刺激性結(jié)膜炎等并發(fā)癥。

在無創(chuàng)面罩通氣時(shí)臨床常規(guī)護(hù)理操作中，常選擇無菌紗布襯墊于無創(chuàng)面罩周圍，以減輕面罩壓迫對面部皮膚的壓傷，但發(fā)生漏氣對眼部造成損傷，也因呼氣時(shí)呼吸道內(nèi)水分侵濕紗布，增加對皮膚的刺激性，需要及時(shí)更換，增加了護(hù)士的工作量，也影響機(jī)械通氣效果。近年來，國內(nèi)外根據(jù)壓瘡預(yù)防指南推薦，選擇泡沫敷料用于醫(yī)療器械與皮膚接觸部位，以減輕壓力對皮膚的損傷[7]。谷紅俊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，水凝膠敷料用面面罩周圍，提高患者的舒適度，減少眼部并發(fā)癥；張怡等[9]研究中使用無粘膠聚氨酯泡沫敷料，用于無創(chuàng)通氣面罩周圍，面部壓瘡發(fā)生率為3.3%?？祷轄柵菽罅现饕煞譃樗z體羧甲基纖維素納，可明顯改善皮膚局部的血液供應(yīng)和供氧，并能吸收皮膚中的分泌物，維持正常PH 值[10]，具有無毒、無刺激、無過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)優(yōu)點(diǎn)。泡沫敷料有一定的厚度，在面罩與面部皮膚之間形成一定支撐作用，緩解對面罩對皮膚的直接壓力[11,12]，既能保持受壓皮膚的血液供應(yīng)，又能有效預(yù)防壓瘡，且還能吸收局部滲液和呼氣中產(chǎn)生的水分，減輕潮濕對皮膚的不良刺激，從而形成屏障保護(hù)作用[13]。本研究中使用該產(chǎn)品用于無創(chuàng)面罩正壓通氣中，觀察48h 內(nèi)護(hù)理效果，達(dá)到了改善無創(chuàng)面罩對鼻面部長期壓迫對局部皮膚的損害作用，患者壓瘡的發(fā)生率減少（4.3%：25%，P＜0.05），增加了患者的舒適度，并能保護(hù)面部的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，且面罩與敷料接觸后無漏氣現(xiàn)象，密閉性好，提高無創(chuàng)正壓通氣治療效果。大多數(shù)護(hù)士經(jīng)2～3 次規(guī)范化培訓(xùn)，均能正確熟練應(yīng)用，操作簡單、易行。與對照組相比更換敷料次數(shù)明顯減少，減輕護(hù)士的工作量，發(fā)生漏氣造成的眼結(jié)膜充血和刺激性眼炎不良反應(yīng)的發(fā)生率減少，有效減

輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，康惠爾泡沫敷料應(yīng)用于老年COPD患者無創(chuàng)面罩通氣中，可以降低患者面部壓瘡的發(fā)生率，減輕面部、眼部并發(fā)癥的發(fā)生，降低面罩敷料更換次數(shù)，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者舒適度，減輕護(hù)士工作量，不良并發(fā)癥減少，方法簡便易行，值得同仁借鑒。