江仲超， 韓曉輝， 袁宇飛， 田金輝， 李曉東， 苗潔*

(1.邯鄲市中心醫(yī)院骨科, 邯鄲 056001； 2.邯鄲市第一醫(yī)院骨科， 邯鄲 056002)

單開門椎管擴大成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病的有效術(shù)式，具有手術(shù)視野大、操作簡單、術(shù)后頸椎活動度影響小及可解決多節(jié)段脊髓壓迫等優(yōu)點[1-3]；但頸后肌肉組織的剝離、韌帶組織的切除、棘突及椎板解剖結(jié)構(gòu)的改變，可導(dǎo)致術(shù)后頸后肌肉萎縮及軸性癥狀的發(fā)生[2,4]。因此，國內(nèi)外專家學者不斷對單開門進行改良，以期降低軸性癥狀的發(fā)生。周非非等[1]在單開門術(shù)中僅剝離一側(cè)肌肉并在棘突根部截骨，待開門后再將棘突重建在椎板上，此方法可以恢復(fù)韌帶復(fù)合體的完整性。國外學者Secer等[5]在剝肌肉時，盡量保留棘上/棘間韌帶附著在C2和C7棘突上的肌肉組織，此舉可減少頸椎活動度的丟失并減輕術(shù)后軸性癥狀。而中國學者王冰等[6]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，C7棘突肌肉止點的破壞是誘發(fā)術(shù)后軸性疼痛的獨立危險因素。所以，如何更好地重建頸后伸肌附著點和完整保留C7棘突是降低軸性癥狀的關(guān)鍵?，F(xiàn)嘗試采用伸肌附著點重建聯(lián)合保留C7棘突開槽式減壓的方法來治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月—2018年7月有81例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者在邯鄲市中心醫(yī)院接受單開門椎管擴大成形術(shù)治療，其中70例獲得完整臨床隨訪。根據(jù)手術(shù)方法將其分為兩組：觀察組(37例)，其中男20例，女17例，年齡為43～74歲，平均(55.6±14.4)歲；病程10～32個月，平均(18.2±6.6)個月，術(shù)中采用伸肌附著點重建和保留C7棘突開槽式減壓治療；對照組(33例)，其中男15例，女18例，年齡為42～75歲，平均(54.5±13.8)歲；病程11～30個月，平均(17.3±6.2)個月，采用常規(guī)的單開門椎管成形鈦板固定術(shù)治療。兩組患者在性別比例、年齡、病程、隨訪時間、致病因素等基線數(shù)據(jù)比較，無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。納入的患者對研究知情同意，且此研究已獲得邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有脊髓型頸椎病的典型癥狀和體征；②影像學檢查提示頸髓多節(jié)段受壓(≥3節(jié))，且累及C7水平[圖1(a)]；③患者身體各項指標能夠耐受手術(shù)治療；④具有很好的依從性，能夠堅持完成至少1年的臨床隨訪。

排除標準：①既往有頸椎手術(shù)史；②已出現(xiàn)后凸畸形及節(jié)段性頸椎失穩(wěn)者；③頸椎結(jié)核、腫瘤、強直性脊柱炎及彌漫性特發(fā)性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH)病。

1.3 手術(shù)方法

患者靜吸復(fù)合麻醉后，翻身至俯臥位，將頭置于Mayfield頭架上，消毒后行頸后正中縱行切口，根據(jù)擬減壓的頸椎節(jié)段確定切口長度，沿著項韌帶逐層分離至棘突，再沿棘突向外骨膜下剝離斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌，顯露至側(cè)塊中部，盡量保護兩側(cè)的小關(guān)節(jié)囊，頭端適當剝離止于C2棘突的頸半棘肌。用直徑為3 mm高速磨鉆(Stryker動力系統(tǒng))在側(cè)塊內(nèi)緣縱向開槽；以癥狀嚴重側(cè)為開門側(cè)，去除外層和內(nèi)層皮質(zhì)，癥狀輕側(cè)為門軸，僅除椎板外層皮質(zhì)。觀察組：切斷C2/3及C6/7間的棘間韌帶和黃韌帶，適當修剪棘突后將椎板緩慢掀開至40°，采用微型鈦板(北京富樂醫(yī)療器械有限公司)置于掀開的椎板與側(cè)塊之間，以6 mm螺釘固定。用磨鉆及超薄槍鉗在C7椎板上緣U形開槽，并逐步向下延伸，直至硬膜囊恢復(fù)膨隆[圖1(b)、圖1(c)]；克氏針在棘突根部鉆孔， 0#慕絲線(強生，美國)將頸半棘肌肌止及兩側(cè)肌肉縫合固定在棘突根部。對照組：切斷C2/3及C7/T1間的韌帶組織，將椎板掀開至40°，放置微型鈦板于椎板與側(cè)塊間，并用螺釘固定，兩側(cè)肌肉對端縫合，至筋膜及皮膚。

表1 兩組患者一般數(shù)據(jù)比較

1.4 療效評價

采用日本矯形外科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓損害評分表(17分法)來評估手術(shù)前后神經(jīng)的功能狀態(tài)[2]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。術(shù)后軸性癥狀(axial symptoms，AS)[4]：即反復(fù)發(fā)作的頸肩部疼痛，頸部肌肉僵硬伴活動受限，受涼后加重，休息及平躺時緩解。

1.5 影像學評價

手術(shù)前后在頸椎側(cè)位X線片上測量以下參數(shù)：①頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)，即在C2～C7椎體后下角引線段A，再從C3～C6椎體后下角各引至A的垂線，距離為a1、a2、a3、a4，CCI=[(a1+a2+a3+a4)/A]×100%[2][
圖1(d)]；②脊髓漂移距離d[7]：在磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)正中矢狀位上，測量頸5椎體后上緣與脊髓前緣的距離，d=術(shù)后兩者間的距離-術(shù)前兩者間的距離；③椎板開門角度a：在每節(jié)椎體的橫斷面CT圖像上，測量雙側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)點連線與門軸和開門椎板邊緣連線所成的夾角，取平均值計為最終結(jié)果[圖1(e)]。采用Auto CAD圖像測量軟件，在C3/4和C4/5水平的頸椎MRI橫斷面上，測量斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌的面積，以兩者的平均值作為最終結(jié)果[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，組內(nèi)比較采用單因素方差分析或配對t檢驗, 組間比較采用兩樣本t檢驗或X2檢驗，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料以n%表示，P<0.05時判定差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間(138.7±22.8)min，術(shù)中出血量(281.7±32.4)mL，對照組分別為(127.2±20.6)min和(266.3±31.1)mL，組間比較均具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術(shù)后通過影像學測量發(fā)現(xiàn)，在椎板開門角度和脊髓漂移距離上，兩組比較無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但在CCI及頸后肌群橫截面積上，觀察組獲得較好維持，手術(shù)前后比較無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，對照組的上述數(shù)值較術(shù)前均有明顯減小(P<0.05)。見表2。

圖1 采用單開門椎管成形、伸肌附著點重建和保留C7棘突開槽式減壓的病例Fig.1 Patient accepted muscle attachment point reconstruction and C7 lamina slotted decompression with preservation of spinous process

術(shù)后兩組患者的JOA評分均較術(shù)前均有明顯升高(P<0.05)，不同時間點組間比較，無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組具有基本相同的神經(jīng)功能恢復(fù)率(63.1%vs63.8%)(P>0.05)。觀察組軸性癥狀發(fā)生率為8.1%(3/37)，對照組為21.2%(7/33)，兩組比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

隨訪期間未出現(xiàn)“開門再閉”、椎板塌陷、螺釘松動、鈦板折斷等現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

目前，對單開門椎管擴大成形術(shù)的術(shù)式改良主要集中在頸后肌肉韌帶復(fù)合體的保留[8-9]、頸半棘肌止點的保留或重建[2,6]和C7棘突力學支點的保留[10]等3方面。陳超等[9]先從棘突的一側(cè)顯露頸后結(jié)構(gòu)組織，用超聲骨刀將擬減壓節(jié)段的棘突從根部進行截斷，再越過棘突顯露對側(cè)組織，待開門后縫線將棘突及韌帶復(fù)合體重建到掀開的椎板上。頸半棘肌起于上胸椎橫突，止于C2～C5椎體的棘突，但尤以C2棘突上的止點部分最為重要，其收縮時所產(chǎn)生的后伸力矩占到頸后肌群收縮總力矩的37%[2]。目前可以通過對C3椎板切除來保留頸半棘肌在C2棘突的止點[10]；亦可在頸2棘突上鉆孔，之后將剝離的頸半棘肌殘端進行縫合來對止點進行重建[2]。在頸椎各棘突例，C7棘突最長，是斜方肌、豎脊肌、頭夾肌、頸夾肌等肌肉的附著點，能夠以支點的作用進行頸部后伸及保持中立位[10]。

在充分借鑒并參考了各術(shù)式優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，開展了頸后伸肌附著點重建聯(lián)合保留C7棘突開槽式減壓的單開門椎管成形術(shù)，并將其應(yīng)用到多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療中；與常規(guī)單開門椎管成形術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的神經(jīng)功能均獲得顯著恢復(fù)，在神經(jīng)功能恢復(fù)率上比較(63.1%vs63.8%)亦無顯著統(tǒng)計學差異。這說明保留C7棘突并不會影響到脊髓減壓的效果，開槽式減壓不同于涵洞式減壓，椎板可以根據(jù)受壓情況不斷向下切除，可以切除掉椎板的上2/3。這種術(shù)式改進增加了操作步驟，因此在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上要高于對照組。

頸后伸肌群主要通過張力帶作用來維持頸椎的生理曲度和生物力學平衡。有研究報道，頸椎運動節(jié)段的保留和術(shù)后穩(wěn)定性的重新建立是維持頸椎正常曲度基礎(chǔ)[1,4]。微型鈦板屬于分節(jié)的橫向固定，術(shù)后不會影響頸椎的運動節(jié)段[2,6,8,10]。術(shù)中肌肉組織的剝離會對頸椎穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，通過伸肌附著點的重建可以最大程度修復(fù)后方組織結(jié)構(gòu)；因此，觀察組術(shù)后頸椎曲度指數(shù)獲得較好維持，頸后肌群橫截面積雖有減小，但手術(shù)前后比較無顯著統(tǒng)計學差異，而未進行重建的對照組則出現(xiàn)了曲度減小和頸后肌群的萎縮。

軸性癥狀(axial symptoms,AS)是單開門椎管成形術(shù)后一種常出現(xiàn)的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為16%～45%[4]。目前，AS的發(fā)生機制仍不清楚，有文獻報道AS的發(fā)生與椎板固定強度[3-4,12]、韌帶復(fù)合體破壞[9]、關(guān)節(jié)囊的破壞[6]、C2或C7肌肉止點破壞[1-2,4,13-14]、頸后肌萎縮[8,11]、頸椎曲度和活動度下降[6,13]、頸椎失穩(wěn)[4,14]、門軸骨折等因素有關(guān)。在本研究中，觀察組軸性癥狀發(fā)生率為8.1%(3/37)，對照組為21.2%(7/33)，兩組比較具有顯著統(tǒng)計學差異，其8.1%的發(fā)生率亦低于苗軍等[12]采用改良微型鈦板后所獲得的11.5%的發(fā)生率。頸后伸肌附著點多點重建及保留C7棘突兼顧了韌帶復(fù)合體的修復(fù)和生物力學支點的保留，頸后伸肌的力臂長度獲得維持[6,10]，頸椎屈伸活動后肌肉不易出現(xiàn)疲勞，這或許是觀察組患者軸性癥狀發(fā)生率較低的另一因素。

表2 兩組患者影像學數(shù)據(jù)比較

表3 兩組患者JOA 評分及軸性癥狀比較

綜上所述，伸肌附著點多點重建及保留C7棘突開槽式椎板減壓在顯著促進神經(jīng)功能恢復(fù)的同時，有利于維持頸椎曲度、減輕肌肉萎縮并降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，但存在手術(shù)時間長及出血多等情況，需根據(jù)患者情況進行術(shù)式選擇。