朱紹密,譚 欣,李亨利,張曦熙,呂自力

(成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院/附屬生殖婦幼醫(yī)院，成都 610041)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是以稀發(fā)排卵或無排卵，高雄激素血癥及胰島素抵抗等為主要特征的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，是引起育齡期女性排卵障礙的主要病因。PCOS導致不孕、流產(chǎn)、孕期并發(fā)癥風險增加，影響妊娠結(jié)局。使PCOS患者獲得好的妊娠結(jié)局已成為生殖領域關注的熱點。目前輔助生殖技術(shù)是治療PCOS不孕患者促排治療失敗后改善妊娠結(jié)局的有效措施。由于PCOS特殊的代謝紊亂綜合征及免疫相關等發(fā)病機制，與其他不孕癥患者相比，PCOS患者在助孕過程中可能面臨更高的風險，如卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)。隨著胚胎玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，臨床上對PCOS患者常傾向于選擇全胚冷凍，擇期行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)，這種方式有效降低了OHSS的發(fā)生風險，提高了累計妊娠率[1]。但FET周期中胚胎發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜同步性是影響臨床妊娠結(jié)局的主要因素。因此，內(nèi)膜準備方案是影響PCOS患者FET胚胎著床及繼續(xù)妊娠的重要因素。目前臨床上對于無規(guī)律性排卵的PCOS患者，最常用的內(nèi)膜準備方案是激素替代周期。

近年研究表明，促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a)的降調(diào)節(jié)作用不僅能同步小卵泡發(fā)育，而且能改善子宮內(nèi)膜容受性。GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)在FET內(nèi)膜準備中得到應用。GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)后再行內(nèi)膜準備，可避免異常的自發(fā)排卵，降低周期取消率，增加子宮內(nèi)膜容受性，從而提高臨床妊娠率[2]。但也有學者認為，在激素替代周期FET中，GnRH-a降調(diào)節(jié)并不能改善臨床結(jié)局，且降調(diào)節(jié)后HRT延長患者達到妊娠的時間，增加治療費用，是否選擇該方案仍值得商榷[3]?；谝陨衔墨I基礎，本研究旨在比較PCOS患者全胚冷凍后，首次凍融胚胎移植兩種內(nèi)膜準備方案對妊娠結(jié)局的影響，探討患者能否在GnRH-a+HRT內(nèi)膜準備方案中獲益，為該類患者凍胚移植策略的選擇提供共性思考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2021年1月于成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院/附屬生殖婦幼醫(yī)院生殖醫(yī)學中心全胚冷凍后首次行FET的PCOS患者431例。納入標準：(1)按2003年歐洲人類生殖和胚胎年會與美國生殖醫(yī)學學會(ESHRE/ASRM)修訂的鹿特丹標準診斷為PCOS的患者；(2)年齡≤35歲；合并盆腔輸卵管因素或男性因素接受IVF/ICSI治療；(3)OHSS或其他原因行全胚冷凍；(4)移植時至少有1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標準：(1)移植日內(nèi)膜厚度<7mm；(2)夫婦雙方任一方染色體異常；(3)有復發(fā)性流產(chǎn)病史；(4)合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥；(5)合并子宮畸形及宮腔粘連；(6)有輸卵管積液。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)膜準備方案及分組 將431例患者根據(jù)內(nèi)膜準備方案分為降調(diào)節(jié)+激素替代組(GnRH-a+HRT組)和直接激素替代組(HRT組)。再將基礎LH水平≥8U/L的病例根據(jù)上述兩種內(nèi)膜準備方案分組進行亞組分析。HRT組：經(jīng)期基礎性激素及B超檢查，經(jīng)期第3～5d開始戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫(yī)藥，法國)4mg/d口服，監(jiān)測期間根據(jù)內(nèi)膜發(fā)育情況調(diào)整劑量4～8mg/d，內(nèi)膜厚度≥7mm，雌激素口服15d以上，肌注黃體酮轉(zhuǎn)化，第3d或第5d后移植卵裂期或囊胚期胚胎。GnRH-a+HRT組：經(jīng)期基礎性激素及B超檢查，肌肉注射醋酸曲普瑞林(達菲林，益普生，法國)3.75mg，28d后復查性激素及B超，達到垂體降調(diào)節(jié)標準(LH<5U/L、FSH<5U/L、E2<50pg/L，雙側(cè)卵巢卵泡最大直徑<10mm，內(nèi)膜厚度<5mm)后，開始口服戊酸雌二醇準備內(nèi)膜(同HRT組)。

1.2.2 胚胎評分 第3d胚胎按卵裂期胚胎評分系統(tǒng)進行評分。第5～6d胚胎則根據(jù)Gardner囊胚分級法進行胚胎評分及分級，優(yōu)質(zhì)囊胚定義為第5～6d評級≥3BB的胚胎。

1.2.3 胚胎移植及黃體支持 所有胚胎均為玻璃化冷凍，解凍復蘇后觀察2h，選取復蘇后評分>3BC的囊胚或>50%卵裂球存活的卵裂期胚胎進行移植，給予患者肌注黃體酮60mg/d(浙江仙琚，國藥準字H33020828)，或黃體酮陰道緩釋凝膠90mg(8%)/d(英國Fleet laboratories Limited，注冊證號H20140552)進行黃體支持。

1.2.4 妊娠結(jié)局判定 移植后14d血清β-HCG>5U/L定義為生化妊娠；移植28d后陰道超聲可見孕囊定義為臨床妊娠；妊娠12周前的妊娠丟失定義為早期流產(chǎn)；同一次妊娠若宮內(nèi)同時有兩個及兩個以上孕囊定義為多胎妊娠；12周≤妊娠時間<28周的流產(chǎn)為晚期流產(chǎn)；妊娠滿28周，至少存活1個新生兒為活產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 HRT組和GnRH-a+HRT組臨床指標及實驗室指標比較 431例患者中，降調(diào)節(jié)+激素替代組(GnRH-a+HRT組)211例，直接激素替代組(HRT組)220例?；颊叩目?cè)焉锫蕿?7.54%，兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎FSH水平、受精方式、單囊胚及雙卵裂胚移植人數(shù)占比、移植日內(nèi)膜厚度等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。GnRH-a+HRT組的基礎LH水平高于HRT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PCOS患者臨床指標及實驗室指標的比較

2.2 HRT組和GnRH-a+HRT組妊娠結(jié)局比較 GnRH-a+HRT組的生化妊娠率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、種植率均高于HRT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GnRH-a+HRT組的早期流產(chǎn)率低于HRT組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GnRH-a+HRT組的活產(chǎn)率高于HRT組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的多胎妊娠率、異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 經(jīng)期基礎LH≥8U/L人群亞組分析 GnRH-a+HRT亞組的生化妊娠率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率、種植率高于HRT亞組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GnRH-a+HRT亞組的早期流產(chǎn)率低于HRT亞組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 基礎LH≥8IU/L的PCOS患者妊娠結(jié)局比較

3 討 論

PCOS不孕患者在體外受精控制性促排卵過程中具有OHSS高風險。OHSS是一種嚴重的促排卵并發(fā)癥，妊娠后胚胎絨毛分泌的HCG可加重OHSS的病理生理過程，甚至危及患者生命。2018年中華醫(yī)學會《多囊卵巢綜合征中國診療指南》建議PCOS患者選擇全胚冷凍可有效降低OHSS發(fā)生率。近年多項多中心隨機對照臨床實驗的研究數(shù)據(jù)表明，PCOS患者全胚冷凍策略可有效降低OHSS風險，保證良好的妊娠結(jié)局[4-5]。

凍融胚胎移植中，內(nèi)膜容受性及內(nèi)膜胚胎發(fā)育同步是獲得最佳妊娠結(jié)局的重要因素。PCOS患者常有排卵障礙，F(xiàn)ET子宮內(nèi)膜準備的常規(guī)方案有人工周期和促排卵周期等。促排卵周期可能出現(xiàn)多卵泡發(fā)育和OHSS風險，增加周期取消率[6]。人工周期方案可靈活把握移植時機，具有簡單方便、患者依從性好、周期取消率低等優(yōu)點，常用于PCOS等月經(jīng)周期不規(guī)律的患者?；赑COS的臨床特征及各類FET方案的優(yōu)缺點，目前PCOS患者FET內(nèi)膜準備人工周期方案應用較多。

激素替代周期可有效調(diào)節(jié)患者生殖激素水平，創(chuàng)造良好的胚胎著床環(huán)境，但治療期間有自發(fā)性卵泡發(fā)育的風險，導致周期取消。降調(diào)節(jié)后激素替代方案可避免在內(nèi)膜準備過程中出現(xiàn)自發(fā)排卵，有效降低了FET周期取消率，成為PCOS患者FET方案的新選擇[7]。為保證醫(yī)療安全，本中心對于存在OHSS高風險的PCOS患者更傾向于選擇全胚冷凍，再擇期行凍融胚胎移植的臨床策略。本研究對比了GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代周期與單純激素替代周期方案的FET妊娠結(jié)局，兩組病例移植日內(nèi)膜厚度均在7mm以上，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均為適宜妊娠的內(nèi)膜厚度，因此可排除內(nèi)膜厚度對妊娠結(jié)局的影響。研究結(jié)果顯示，GnRH-a+HRT組的臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率高于HRT組(P<0.05)，該結(jié)果與Aghahoseini等[8]前瞻性隨機對照研究結(jié)果一致，均認為GnRH-a+HRT可提高PCOS患者FET的繼續(xù)妊娠率，降低早期流產(chǎn)率。分析其原因可能為GnRH-a對垂體GnRH受體親和力比天然GnRH高50～100倍，與垂體受體結(jié)合后，導致FSH與LH分泌顯著降低，呈藥物性去垂體狀態(tài)，可完全避免自發(fā)卵泡發(fā)育，保證激素替代周期不受內(nèi)源性激素影響，保證內(nèi)膜發(fā)育的穩(wěn)定性。同時，GnRH-a作用于子宮內(nèi)膜GnRH-a受體，增加子宮內(nèi)膜細胞黏附分子，增強子宮內(nèi)膜容受性；增強外源性雌激素對子宮內(nèi)膜的調(diào)控，使其對外源性激素作出良好的反應，有效改善胚胎著床環(huán)境[9]。

PCOS被認為是免疫相關的生殖內(nèi)分泌綜合征，盆腔存在大量炎性因子，不良的宮內(nèi)環(huán)境可能會對胚胎著床和胎盤功能產(chǎn)生不利影響，并可能導致胎兒營養(yǎng)供應不足，影響繼續(xù)妊娠。GnRH-a降調(diào)節(jié)可改善盆腔炎性環(huán)境，增加FET的妊娠率和活產(chǎn)率。周云等[10]發(fā)現(xiàn)，GnRH-a可增加小鼠著床期子宮內(nèi)膜白血病抑制因子表達及胞飲突，增加子宮內(nèi)膜的血流信號，改善宮腔環(huán)境。Xu等[11]研究證實，GnRH-a可通過自分泌及旁分泌的方式，與內(nèi)膜GnRH-a受體結(jié)合，增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量、提升整合素的表達從而達到增加子宮內(nèi)膜容受性的目的。這些基礎研究也支撐了本研究中GnRH-a+HRT組活產(chǎn)率有高于HRT組的趨勢這一臨床結(jié)果。PCOS患者體內(nèi)內(nèi)分泌代謝微環(huán)境紊亂而復雜，高LH水平、高雄激素血癥及胰島素抵抗等均對胚胎著床及持續(xù)妊娠產(chǎn)生負面影響。此外，PCOS患者體內(nèi)炎癥介質(zhì),如白介素-6、C反應蛋白及腫瘤壞死因子α等水平偏高，也不利于胚胎著床[12]。Luo等[13]研究發(fā)現(xiàn)，即使PCOS患者移植整倍體胚胎，其流產(chǎn)率也明顯高于正常人群，推測除胚胎因素外，PCOS本身的激素紊亂及炎性環(huán)境也影響持續(xù)妊娠。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCOS患者若GnRH-a降調(diào)后再行HRT內(nèi)膜準備，臨床妊娠率高于非降調(diào)組，而早期流產(chǎn)率低于非降調(diào)組。推測與GnRH-a降調(diào)LH與高雄激素水平，改善盆腔炎性環(huán)境，減少內(nèi)源性雌激素對內(nèi)膜的影響，使患者獲得可控的內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)有關。

PCOS患者的血清LH偏高，過高的LH水平給內(nèi)分泌環(huán)境帶來負面影響，引起雄激素和抗苗勒氏管激素分泌增加。雄激素水平升高可競爭性地與子宮內(nèi)膜的雌激素受體結(jié)合，干擾子宮內(nèi)膜正常的增生和分泌，降低子宮內(nèi)膜的容受性。體內(nèi)高LH作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜孕激素受體提前表達并轉(zhuǎn)化為分泌期，影響胚胎著床及繼續(xù)妊娠[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a+HRT組基礎LH水平高于HRT組，但臨床妊娠率高于HRT組，推測原因為GnRH-a可直接抑制垂體，減少了內(nèi)源性激素的干擾，降低內(nèi)膜準備過程中LH及孕酮水平，抑制子宮內(nèi)膜的過早轉(zhuǎn)化，從而改善了妊娠結(jié)局。LH作用于內(nèi)膜上的LH受體，影響子宮內(nèi)膜腺體上皮細胞和內(nèi)膜間質(zhì)細胞的分化和增殖[15]。非降調(diào)節(jié)激素替代周期內(nèi)膜準備過程中常出現(xiàn)卵泡發(fā)育繼而產(chǎn)生難以預測的LH峰，影響臨床醫(yī)師對胚胎著床窗的準確判斷。而GnRH-a降低體內(nèi)LH水平后再行人工周期，可在一定程度上避免高水平的LH對子宮內(nèi)膜容受性的負面影響[16]。為進一步探討GnRH-a對高LH水平PCOS患者妊娠結(jié)局的影響，本研究對基礎LH≥8U/L的患者進行了亞組分析。研究發(fā)現(xiàn)，亞組分析中兩種方案的臨床結(jié)局無統(tǒng)計學差異，但GnRH-a組的妊娠率、活產(chǎn)率、種植率仍有高于HRT組的趨勢,考慮高LH水平作用于子宮內(nèi)膜上LH受體，可能降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床。長效GnRH-a降調(diào)節(jié)可通過抑制HPO軸，降低血清LH水平，同時通過降調(diào)節(jié)降低體內(nèi)雌激素水平，減少激素替代周期內(nèi)膜準備過程中高水平雌激素對子宮內(nèi)膜容受性的影響，同時改善內(nèi)膜分型，達到提高妊娠率的目的[17]。2020年張蕾等[2]發(fā)表了一篇納入17項研究的網(wǎng)狀meta分析，系統(tǒng)評價FET前不同內(nèi)膜準備方案對PCOS患者妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果表明，從臨床妊娠率方面分析，最佳的內(nèi)膜準備方案為降調(diào)節(jié)后激素替代組，其次為誘導排卵組及激素替代組，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對于擬行FET的PCOS患者，GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代較直接激素替代更能改善胚胎著床率及繼續(xù)妊娠率，降低早期流產(chǎn)率，有增加活產(chǎn)率的趨勢，為臨床醫(yī)師在針對PCOS，尤其是高LH亞群患者選擇FET方案時可提供共性思路。但本研究為回顧性分析，故尚需大樣本前瞻性的隨機對照實驗進一步探討。