孫晨陽，金 雯，王雯智，薛璐潔，侯 凡，李 玢，陳麗宏

(陜西省人民醫(yī)院婦科，西安 710068)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指停經(jīng)≤12周，且胚胎、受精卵或孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種現(xiàn)象[1]。在我國，剖宮產(chǎn)率逐年升高，從2008年的28.8%到2014年的34.9%，其中農(nóng)村地區(qū)從10%到70%不等，是世界衛(wèi)生組織要求的剖宮產(chǎn)警戒線的2倍之多，隨著二孩政策的開放，CSP的發(fā)生率逐年增高[2]。

2000年Vail等[3]通過經(jīng)陰道超聲圖像中妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕的深淺提出了“二分法”分型模式，即內(nèi)源性CSP(CSP I型)是指孕囊植入于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，并突向峽部或向子宮腔發(fā)展。外源性CSP(CSP Ⅱ型)是指孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處的缺損部位，進一步深入子宮肌層，隆起于子宮漿膜層。此分型較為簡單、方便，一度受到臨床醫(yī)生的青睞。近幾年，隨著大家對CSP的更深一層認(rèn)識，國內(nèi)外學(xué)者及團體[3]也相繼提出了各種各樣的臨床分型。其中，2016年由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會發(fā)布的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[1]中指出，將CSP分為3型更有利于臨床的實際操作，該方法是對Vail分型的補充及更新，主要將內(nèi)源性CSP按妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度以3mm為界，分為Ⅰ型和Ⅱ型，原有的外源性CSP分為Ⅲ型，精細化的分型也為臨床治療提供了一定的依據(jù)。隨著B超檢查準(zhǔn)確性的提高，CSP的診斷率顯著提高，其治療的困難之處在于清宮過程中有發(fā)生不可控制的大出血、子宮破裂等危及生命的風(fēng)險。

CSP的治療主要包括保守和手術(shù)治療。其中保守治療包括期待治療和藥物治療(米非司酮、甲氨蝶呤、氯化鉀等)；手術(shù)治療根據(jù)CSP的不同類型有不同的術(shù)式，主要包括腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道或經(jīng)腹的妊娠囊切除術(shù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)等。臨床中常在清宮術(shù)前給予一定的預(yù)處理降低大出血等風(fēng)險，如子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)、孕囊內(nèi)注射硬化劑、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)等。其中，UAE因費用高、可能影響卵巢功能、患者自主感覺差等原因，在臨床應(yīng)用上有一定的限制。HIFU作為一種通過超聲消融來達到消除病灶的方式，廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域。近年來，在婦科領(lǐng)域主要用于治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥，取得了很好的療效。對于CSP患者來說，由于其特有的無創(chuàng)、安全及可重復(fù)性，一方面降低了患者的不適感，另一方面也減少了二次清宮的機率，但是由于其臨床研究數(shù)據(jù)較少，還未達到臨床普及的程度。本文主要比較不同孕囊大小的Ⅱ型CSP患者，高強度聚焦超聲預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下宮腔鏡下清宮術(shù)(hysteroscopic suction curettage guidance ultrasound，Hys)(HIFU+Hys)與UAE預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下宮腔鏡下清宮術(shù)(UAE+Hys)的療效，旨在為不同孕囊大小的CSP患者制定個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 回顧分析2018至2022年于陜西省人民醫(yī)院診斷并接受HIFU+Hys和UAE+Hys治療的CSP患者的臨床資料(Ⅰ型和Ⅱ型)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[1]；(2)Ⅱ型CSP患者；(3)孕囊直徑偏大但孕囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm的Ⅰ型患者；(4)超聲提示肌層厚度、血流供應(yīng)情況介于Ⅰ型和Ⅱ型之間者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重大出血或生命體征不平穩(wěn)者；(2)伴有盆腔炎性疾病或CSP已行治療者；(3)存在UAE或HIFU治療禁忌證者；(4)臨床資料缺失者。根據(jù)術(shù)前超聲(納入的病例均由同一團隊超聲醫(yī)生測量)所測量的孕囊平均直徑(D)分為3組，1.0～2.0cm組，2.0～3.0cm組，≥3.0cm組。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 HIFU HIFU治療由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)進行治療(深圳市普羅醫(yī)學(xué)公司，PRO2008)。患者治療前一日易消化飲食，22：00后禁飲食，治療當(dāng)日留置尿管以實時調(diào)整膀胱容量?；颊哐雠P于HIFU治療床，使用彩色多普勒超聲顯像儀(百勝公司，Class C)實時定位孕囊位置、大小及分型。將患者治療區(qū)皮膚暴露并涂抹耦合劑，治療頭水膜囊置于并緊貼腹壁皮膚(水膜囊內(nèi)為脫氣的水)；應(yīng)用超聲定位系統(tǒng)進一步精確治療范圍，輸出功率設(shè)定在280～300W；待超聲圖像提示妊娠囊與周圍組織的血流信號消失時，視為HIFU的預(yù)處理終點。整個治療過程使用心電監(jiān)護監(jiān)控患者的生命體征。預(yù)處理后4～24h行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡檢查及清宮術(shù)。

1.2.2 UAE 使用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，先后進行雙側(cè)子宮動脈插管；經(jīng)數(shù)字減影動脈造影(digital subtraction angiography，DSA)定位雙側(cè)子宮動脈的位置，采用明膠海綿在定位下栓塞雙側(cè)子宮動脈中遠段；重新DSA確定雙側(cè)子宮動脈中遠段血流中斷即手術(shù)結(jié)束。囑患者術(shù)后右下肢制動2h，局部傷口包扎12h，臥床休息，術(shù)后給予抗炎對癥等支持治療。術(shù)后6～24h內(nèi)行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡檢查及清宮術(shù)。

1.2.3 Hys 患者取膀胱截石位，全身麻醉下行經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下宮腔鏡(OLYMPUS，588481 6089131)下清宮術(shù)。膨?qū)m液為0.9%氯化鈉注射液，膨?qū)m壓力維持在80～100mmHg，流速為200～300mL/min，宮腔鏡檢查時緩慢進鏡，仔細觀察宮腔,妊娠組織的大小、位置,以及與周圍組織的關(guān)系，整個過程均在經(jīng)腹超聲監(jiān)測下進行。檢查完畢后退出檢查鏡，超聲引導(dǎo)下行負壓吸宮術(shù)，結(jié)合術(shù)中超聲引導(dǎo)情況，清出組織并送至病理檢查，吸宮術(shù)后再次行宮腔鏡檢查，明確是否有殘留組織，宮腔鏡直視下清理。

1.3 觀察指標(biāo) 收集納入病例的基本資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前及手術(shù)后第1天血HCG數(shù)值和血紅蛋白Hb數(shù)值(HCG0、HCG1、Hb0、Hb1)、術(shù)前及術(shù)后血Hb差值(difference of Hb，dHb)、術(shù)前及術(shù)后血HCG下降比率[the HCG decline，dHCG(HCG1/HCG0)]、術(shù)中和術(shù)后不適感(發(fā)熱、疼痛、急性盆腔炎、腰骶部不適、下肢麻木感、臀部不適)以及住院時長，其中疼痛主要采取視覺模擬評分法(VAS)評價(預(yù)處理后即時和出院時)，發(fā)熱評估分為全身發(fā)熱(腋溫≥37.3℃)和局部發(fā)熱(患者主觀感受)。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本資料 3組患者的年齡、BMI、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)的時間、HCG0、Hb0比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后臨床治療數(shù)據(jù)比較 孕囊平均直徑≥3.0cm組中，HIFU+Hys組的術(shù)中出血量大于UAE+Hys組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2.0～3.0cm組中，HIFU+Hys組的手術(shù)時長短于UAE+Hys組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；≥3.0cm組中，HIFU+Hys組的dHb大于UAE+Hys組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者兩種術(shù)式比較時，HIFU+Hys組的住院時長均短于UAE+Hys組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 患者一般資料比較

表2 患者術(shù)前術(shù)后臨床治療對比

2.3 兩種手術(shù)方式下患者的主觀感受 在術(shù)中和術(shù)后,HIFU+Hys組的疼痛感小于UAE+Hys組；HIFU+Hys組全身發(fā)熱和局部發(fā)熱人數(shù)少于UAE+Hys組。在急性盆腔炎、腰骶部不適、下肢麻木感、臀部不適等方面，兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 不同治療方式下患者主觀感覺對比

*P<0.05；**P<0.05

3 討 論

CSP作為異位妊娠的一種特殊類型，發(fā)病率低，并發(fā)癥多，隨時可能發(fā)生大出血甚至危及生命。近幾年，隨著我國“二孩”、“三孩”政策的實施，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after caesarean section，TOLAC)和剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after caesarean section，VBAC)的推行，加之大眾意識的提高和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系的建立，CSP的發(fā)生率也呈上升趨勢。但其發(fā)生率各報道不一，大多文獻報道為1/1800～1/2500[4]。人們對CSP的發(fā)生機制研究甚少，Li等[5]曾指出瘢痕部位和子宮內(nèi)膜之間存在一種微管通道，孕囊通過其黏附或種植于子宮肌層。Timor-Tritsch等[4]曾提出CSP的發(fā)生是由于其可能繼發(fā)于裂開的瘢痕，導(dǎo)致子宮壁存在絨毛膜，同樣致使絨毛外滋養(yǎng)細胞更多地進入子宮肌層深部。隨著停經(jīng)周數(shù)的延長，孕囊的增大，CSP的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險也進一步增加，因此找到一種合理的診治方案十分重要。

1978年，Larsen and Solomon首次提出并描述了CSP是因為此次妊娠組織侵蝕了前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的血管所致。有研究證實[3],若對CSP患者術(shù)前進行準(zhǔn)確的分型，再根據(jù)其分型給予患者個體化的治療方案，會大大改善患者的臨床結(jié)局。Kaelin Agten等[6]通過比較“on the scar”和“in the niche”兩種種植方式下患者的臨床結(jié)局，子宮瘢痕肌層厚度與胎兒出生胎齡呈正相關(guān)，與孕中晚期胎盤植入和胎盤粘連呈負相關(guān)。但是相對于子宮瘢痕肌層的厚度，孕囊大小隨超聲醫(yī)生主觀判斷的誤差要小得多。以此為基礎(chǔ)，本文旨在尋找一種可操作強，主觀影響小，可指導(dǎo)CSP治療的方式。

對于CSP的治療方案一直沒有得到統(tǒng)一，這也是其治療較棘手的地方。CSP的傳統(tǒng)治療方式包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療等。近年來一些新輔助治療方式的推行，使得CSP的治療風(fēng)險明顯降低，治愈率大幅升高。其中UAE在臨床中廣受好評，其主要通過介入的方式阻斷妊娠囊與周圍組織的血供，出血量由原來的28%降至4%，為后續(xù)的手術(shù)治療提供安全保障[7]。但是隨著這一技術(shù)的漸漸普及，有學(xué)者提出UAE會影響卵巢功能或子宮內(nèi)膜，其對于年輕、有生育要求的女性至關(guān)重要。張偉等[8]研究指出,子宮動脈上行支、下行支及膀胱動脈均會參與瘢痕妊娠囊的血供，其中子宮動脈上行支占74.5%。Mohr-Sasson等[9]一項隊列研究指出,因胎盤植入而行UAE的患者，卵巢儲備功能明顯低于未行UAE的患者。

HIFU作為一種新型、無創(chuàng)的消融治療方式，最早被用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。1964年Bachu等[10]指出HIFU在腫瘤治療中的基礎(chǔ)應(yīng)用，其主要利用熱效應(yīng)使得局部組織溫度升高，致使蛋白變性、腫瘤組織不可逆損傷。2004年美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)HIFU可用于治療子宮肌瘤。雖然HIFU仍沒有被官方批準(zhǔn)用于CSP的診治，但包建文等[11]通過監(jiān)測妊娠物周邊血流阻力指數(shù)提出HIFU治療CSP患者的臨床應(yīng)用前景是可觀的，并且其治療效果通過超聲就可進行隨訪評價，值得臨床推廣。Mu等[12]研究指出，管徑越大的血管，其血流速度越快，超聲的能量不容易保留，使得HIFU對小血管的破壞性更強?；诖?，本研究主要納入Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，同樣考慮到Ⅲ型呈包塊型，囊壁突出甚至種植于膀胱，與周圍組織的血供更豐富，超聲束不能完全破壞營養(yǎng)血管，反而加重大出血的風(fēng)險。我們建議將3cm作為HIFU治療和UAE治療的分割點，HIFU治療是以“點—面—體”的三維治療模式，越大的孕囊其與瘢痕部位或子宮肌層的深度和廣度接觸面更大，所需超聲束的能量越大，照射時間越長。若沒有給予足量的消融時間，反而會加重術(shù)中及術(shù)后的出血風(fēng)險。同時，HIFU通過超聲束直接性損傷滋養(yǎng)血管，間接性破壞病灶組織，致使血管和組織的凝固性壞死和血栓形成，從而破壞病灶，但壞死組織也可能會干擾實時超聲顯像，從而影響治療效果。因此，孕囊平均直徑≤3cm時選取HIFU治療更為合適。

一般情況下，CSP患者預(yù)處理后，何時清除病灶一直沒有一個統(tǒng)一的共識。對于UAE預(yù)處理的患者，時機顯然與栓塞材料的吸收與降解有一定關(guān)系。本研究UAE主要采用明膠海綿顆粒，完全降解約需14～90d，盆腔側(cè)枝血管循環(huán)和栓塞血管復(fù)通在術(shù)后48h逐漸建立。同時，UAE雖然栓塞了病灶的滋養(yǎng)血管，但因鄰近組織或器官的缺血壞死可導(dǎo)致栓塞綜合征(post-embolization syndrome，PES)?；颊咧饕憩F(xiàn)為全身或局部的疼痛、麻木、發(fā)熱等，其中疼痛一般于術(shù)后2h達到高峰，8h后才逐漸緩解[13]。本研究利用疼痛VAS評分量化性分析兩種治療方式下患者疼痛感的差異，結(jié)果顯示，術(shù)中及術(shù)后UAE預(yù)處理下患者疼痛明顯。綜合考慮下，本院一般在UAE預(yù)處理后6～24h行宮腔鏡下清宮術(shù)，患者的治療效果更佳，主觀感受也更舒適。相比之下，HIFU是利用超聲束將聲能轉(zhuǎn)化為熱能進行治療的方式，并發(fā)癥主要是皮膚燒灼感。本研究對比兩種預(yù)處理方式后得出,局部發(fā)熱感HIFU組的例數(shù)較UAE組要高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時認(rèn)為其可通過調(diào)整超聲能量及傳感器與皮膚的距離而規(guī)避甚至避免?？紤]到患者HIFU治療后熱量蓄積的后作用及妊娠物可否自行排出的可能性，HIFU預(yù)處理后的宮腔鏡清宮術(shù)一般安排在術(shù)后4h后進行，大大降低了患者的住院時長及經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究主要采取的是預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下宮腔鏡清宮術(shù)，為患者的安全達到了“內(nèi)”和“外”雙重保障。“內(nèi)”在于宮腔鏡本身可為術(shù)者提供一個直觀而清晰的視角，幫助術(shù)者確定孕囊植入的位置以及和周圍組織的關(guān)系，直視而安全地清除孕囊組織。若術(shù)中出現(xiàn)出血的情況，立即鏡下電凝止血，同時可避免子宮穿孔、殘留等風(fēng)險。然而，宮腔鏡術(shù)中的膨?qū)m壓力、膨?qū)m介質(zhì)、二氧化碳、麻醉等對手術(shù)的風(fēng)險需進一步評估。Manchanda等[14]研究指出,宮腔鏡中的膨?qū)m壓力超過患者的平均動脈壓時可能引起膨?qū)m介質(zhì)的過量吸收，進而引起過度水化綜合征，因此建議將術(shù)中膨?qū)m壓力控制在75～100mmHg左右?！巴狻痹谟谛g(shù)中實時超聲能充分展現(xiàn)孕囊、子宮下段、子宮肌層及其周圍組織的血供及位置關(guān)系，很好地定位組織結(jié)構(gòu)的大小及回聲變化，大大提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，行宮腔鏡清宮術(shù)之前給予HIFU和UAE預(yù)處理，對于CSP患者的治療都是安全的，但HIFU治療組的主觀感受明顯優(yōu)于UAE組。對于孕囊<3.0cm的患者，HIFU預(yù)處理后再行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡，術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時間也短。對于孕囊≥3.0cm的CSP患者，UAE預(yù)處理后再行宮腔鏡的效果更佳。HIFU組的住院時長明顯短于UAE組，大大降低了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，不失為一種安全、無創(chuàng)、有效、經(jīng)濟的治療手段。雖然CSP一直沒有一個統(tǒng)一的共識，但其治療原則一直都是以降低出血風(fēng)險和保護生育功能為主要準(zhǔn)則，UAE是以栓塞子宮動脈血管為治療基礎(chǔ)，是否栓塞卵巢血管進而影響卵巢功能一直是輔助生殖醫(yī)生討論的熱點。Wang等[15]通過比較HIFU治療前后患者的AMH水平、血HCG水平及月經(jīng)恢復(fù)時間得出HIFU治療對卵巢儲備無明顯影響。本研究在后續(xù)觀察中將進一步評估患者卵巢儲備功能、生育結(jié)局等，以明確其對生育的遠期影響。