包莉莉,吳小華,劉榮娜,王冬雪

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，石家莊 050000;2.石家莊市第四醫(yī)院 生殖中心，石家莊 050011)

近年來，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)的發(fā)病率隨著超聲分辨率的增加、實驗室檢測技術的完善以及現(xiàn)代飲食結構、生活方式等多方面因素的影響下呈現(xiàn)越來越高的趨勢[1]。PCOS疾病是影響女性代謝和內分泌系統(tǒng)的綜合性疾病，在IVF助孕過程中發(fā)現(xiàn)其部分患者存在獲卵率低或卵子成熟障礙等問題，進而影響其MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)量及最終的妊娠結局。研究發(fā)現(xiàn)[2]，進行長效長方案促排卵的PCOS患者，適當延長HCG暴露時間可明顯提高PCOS患者的獲卵數(shù)，并有改善胚胎質量及臨床妊娠結局的趨勢。2016年陳子江等[3]通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者應用拮抗劑方案促排卵之后再通過凍胚移植相比長方案促排直接進行鮮胚移植，其活產率有明顯改善且OHSS發(fā)生率明顯下降。本研究將兩種可改善PCOS患者IVF/ICSI妊娠結局的方式結合在一起，即對進行IVF/ICSI助孕的PCOS患者選擇拮抗劑方案促排的同時適當延長HCG暴露時間，觀察能否進一步達到改善PCOS患者助孕結局的目標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2019年1月～2020年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院和石家莊市第四醫(yī)院生殖中心采用拮抗劑促排卵方案的PCOS患者，共218個取卵周期，按HCG暴露時間分為對照組(35～36h)134例和實驗組(37～38h)84例。入選標準：(1)年齡20～37歲；(2)體質量指數(shù)(body mass index,BMI)：18～25kg/m2；(3)輸卵管因素、男方因素及不明原因不孕；(4)為首次IVF/ICSI治療周期。排除標準：(1)子宮肌腺癥和子宮內膜異位癥；(2)自身免疫系統(tǒng)疾病；(3)嚴重的原發(fā)疾病；(4)生殖器官發(fā)育畸形。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(審批文號：2022-KY-73)，患者簽署知情同意書。PCOS診斷標準[4]：月經稀發(fā)或不規(guī)則陰道出血是必須條件；另外需符合下列兩項中的一項：(1)高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥；(2)超聲卵巢多囊樣改變[B超檢查見一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10mL]。

1.2 拮抗劑促排卵方案 月經第2～4天，血清激素水平符合促排卵標準時(FSH<10mIU/mL、LH<10mIU/mL、E2<50pg/mL,子宮內膜厚度<5mm),給予Gn 75～225IU/d啟動促排卵，監(jiān)測卵泡直徑及血FSH、LH、E2、P變化并調整Gn用量，Gn 6d開始每天給予醋酸加尼瑞克(歐加利，0.25mg，美國默沙東)0.25mg至HCG日。當B超示≥18mm卵泡數(shù)/≥14mm卵泡數(shù)≥40%，≥14mm卵泡E2值為150～300pg/mL時，當晚皮下注射醋酸曲普瑞林(達必佳，0.1mg，德國輝凌)0.2mg聯(lián)合HCG 2000IU雙扳機。如扳機日E2水平≥5000pg/mL，則使用注射醋酸曲普瑞林(達必佳，0.1mg，德國輝凌)0.2mg扳機，35～36h后陰道超聲引導下穿刺取卵。取卵后3d，子宮內膜≥8mm，P<1.5ng/mL，且無卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)風險，則行鮮胚移植。從取卵日起，每日口服地屈孕酮(地屈孕酮片，10mg，美國雅培)20mg/d，2次/d。移植日起陰道給藥黃體酮軟膠囊(安琪坦，100mg，法國法杏)200mg，1次/d，移植后14d，檢測血清HCG水平確定是否生化妊娠。移植后4周超聲探及孕囊診斷為臨床妊娠。實驗組：除扳機用藥至取卵時間間隔從35～36h延長至37～38h外，Gn啟動劑量、拮抗劑添加時機、扳機標準及用藥等治療過程同對照組。

1.3 解凍移植方案 月經第2～4d超聲顯示雙側卵巢無囊腫，給予補佳樂2～4mg口服，2次/d。7d后超聲觀察內膜厚度在8mm以上者用藥不變，如內膜厚度<8mm者，適量增加補佳樂用量，用藥14d后測血清E2、P水平，內膜厚度在8mm以上，E2水平在200pg/mL以上，P<1.0ng/mL者，給予地屈孕酮20mg(口服，2次/d)+黃體酮針40mg(肌注，1次/d)進行內膜轉化。黃體轉化第3d移植卵裂期胚胎，第5d移植囊胚。移植后14d，檢測血清HCG水平確定是否生化妊娠。若為生化妊娠繼續(xù)黃體支持至移植后4周超聲探及孕囊診斷為臨床妊娠。

1.4 血清樣本收集 收集患者月經第2～3d、扳機日(HCG日)外周靜脈血，3000r/min離心10min，將血清置于1.5mL和5mL離心管，標記后-80℃冰箱保存。

1.5 觀察指標 記錄患者年齡、竇卵泡數(shù)(antral follicle counting,AFC)、不孕年限、BMI、抗繆勒氏管激素(Anti-Mullerian bormone，AMH)、基礎FSH、LH、E2和P水平的一般情況。IVF過程中Gn用量及天數(shù)、獲卵、胚胎情況、累計妊娠率、活產率、流產率、異位妊娠率及雙胎妊娠率情況等主要指標。MⅡ卵率(%)=MⅡ卵數(shù)/取卵總數(shù)×100%；2PN受精率(%)=2PN受精卵數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%；優(yōu)質胚胎率(%)=優(yōu)質胚胎數(shù)/2PN受精卵數(shù)×100%；可利用胚胎率(%)=可移植胚胎數(shù)/2PN受精卵數(shù)×100%；囊胚移植率(%)=囊胚移植數(shù)/胚胎移植數(shù)×100%；鮮胚妊娠率(%)=鮮胚妊娠周期數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%；鮮胚活產率(%)=鮮胚活產嬰兒的孕婦數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%；凍胚妊娠率(%)=凍胚妊娠周期數(shù)/凍胚移植周期數(shù)×100%；凍胚活產率(%)=凍胚活產嬰兒的孕婦數(shù)/凍胚移植周期數(shù)×100%；累計妊娠率(%)=妊娠周期數(shù)/啟動周期數(shù)×100%；累計活產率(%)=活產嬰兒的孕婦數(shù)/啟動周期數(shù)×100%；流產率(%)=流產周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率(%)=異位妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；雙胎妊娠率(%)=雙胎妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 患者基本情況 兩組患者的年齡、不孕年限、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、抗繆勒氏管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)、基礎激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 臨床相關數(shù)據(jù) 兩組患者的Gn天數(shù)、Gn量、扳機日E2、P水平及移植日內膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組的臨床相關指標比較

2.3 實驗室相關數(shù)據(jù)及周期結局 兩組的卵泡穿刺數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)及獲卵率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎率、優(yōu)質胚胎率、囊胚移植率、妊娠率、活產率、流產率及異位妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實驗室相關指標及臨床妊娠結局

3 討 論

目前PCOS是育齡婦女最常見的內分泌疾病之一，影響世界范圍內5%～10%的育齡期婦女[5]。PCOS患者血清中LH水平升高，細胞色素P450-17-A碳酸酶活性增強，其作為合成雄激素的關鍵酶，其活性的增強直接促使血中雄激素合成增多，從而最終影響卵母細胞的發(fā)育成熟[6]。PCOS涉及內分泌系統(tǒng),病理變化極為復雜和多樣，目前發(fā)病機制仍不明。在應用長效GnRH-a促排卵方案中，如果LH水平被抑制過低，部分PCOS患者會出現(xiàn)低獲卵或卵子成熟障礙，甚至出現(xiàn)空卵泡的情況[7]，最終影響患者的胚胎質量及妊娠結局。2015年喬杰等[8]指出，對于PCOS患者這類卵巢高反應人群，將拮抗劑促排卵方案作為超促排卵方案的首選，能有效降低OHSS的風險。對于PCOS患者，全胚冷凍后再進行凍胚移植有改善PCOS患者活產率的優(yōu)勢[3]。研究發(fā)現(xiàn)[2],PCOS患者在長方案中適當延長HCG暴露時間可有效提高獲卵率，改善胚胎質量，并有提高臨床妊娠率的趨勢。本實驗將這兩種能改善PCOS獲卵率的方法合二為一，在應用拮抗劑方案促排卵的PCOS，扳機日提前2h扳機，通過延長HCG暴露時間至37～38h，探索能否進一步改善PCOS不孕癥患者的最終妊娠結局。

研究表明[9]，LH峰是促使卵母細胞最終成熟的關鍵因素，不僅需要峰值達到一定的水平而且需維持峰值在14～27h閾值以上才能誘發(fā)最終的排卵及卵母細胞的最終成熟并獲得受精能力。Meniru等通過實驗證實[10],卵泡直徑達到18mm時注射HCG，12h后即取卵并未獲得成熟卵母細胞，進一步證明卵子的最終成熟是需要LH峰值維持一段作用時間來完成的。

研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，部分PCOS患者因存在LHCGR基因的缺陷導致LH受體敏感度降低LH受體缺乏，使促排卵過程中出現(xiàn)卵泡發(fā)育異常、成熟障礙、與HCG結合的受體敏感性下降、HCG作用時LH受體表達不足或延遲，導致附著于卵泡壁的卵母細胞復合物(OCCC)與卵泡壁部分分離或不分離，在取卵過程中會出現(xiàn)即使反復沖洗卵泡，獲卵率仍很低，甚至出現(xiàn)空卵泡的情況。有個案報道[13]，前一取卵周期出現(xiàn)空卵泡的患者，通過增加HCG劑量以及延長LH與受體的結合時間獲得了成熟卵子并成功妊娠。這表明PCOS患者在超促排卵過程中通過適當延長HCG作用時間，可有效提高獲卵數(shù)及卵子成熟度，并推測通過延長扳機時間所獲得的卵子在核質同步性方面更優(yōu)，能有效提高臨床妊娠率。

本研究結果顯示，實驗組的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)及獲卵率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與本課組前期研究結論一致，而在胚胎移植的鮮胚移植率、凍胚移植率、累計妊娠率及活產率方面，研究組和對照組相比有升高的趨勢，考慮在拮抗劑方案中沒有發(fā)生LH的過度抑制以及延長HCG暴露時間均使得PCOS患者的卵子在核質發(fā)育同步性方面更加一致，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能是因樣本量較?。谎芯拷M的優(yōu)質胚胎數(shù)明顯高于對照組，患者移植胚胎的機會增多，這也是累計妊娠率升高的原因之一。

綜上所述，在拮抗劑促排卵過程中，對于PCOS患者，適當增加HCG作用時間，HCG可更充分和LH受體結合并激發(fā)卵子的最終成熟，促使卵母細胞復合物從卵泡壁徹底分離后漂浮于卵泡液中，增加獲卵率的同時，也提高了卵子成熟度，從而進一步改善卵子利用率及胚胎質量，達到改善妊娠結局的最終目標。