陳瑾瑾，茹菲那·阿爾肯，吳思琳，孟殿懷,2，周蘊(yùn)弢

1.南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京市 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京市 210029

0 引言

《國(guó)際疾病分類》第11 次修訂版MD93 吞咽障礙定義為“可能由神經(jīng)肌肉障礙或機(jī)械性梗阻導(dǎo)致的吞咽困難。可被分為兩個(gè)不同的類別：咽部和上食管括約肌功能障礙引起的口咽吞咽困難和食道功能不全引起的食道吞咽困難”[1]。基于《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，有研究提出吞咽障礙的ICF 核心組合，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與，以及環(huán)境因素，為全面評(píng)估患者的整體功能狀態(tài)提供了框架[2-4]。臨床上診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)為視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，該方法也常用于判斷一項(xiàng)吞咽康復(fù)治療技術(shù)是否適用于患者[5]。為了預(yù)防吞咽障礙患者出現(xiàn)誤吸，臨床康復(fù)訓(xùn)練中常常會(huì)使用姿勢(shì)調(diào)整的策略。chindown(低頭)是常用的體位調(diào)整補(bǔ)償方法[6-8]，通過(guò)改變食團(tuán)路徑上的空間，從而減少或防止吞咽過(guò)程中誤吸的發(fā)生，降低吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等不良后果的發(fā)生率，亦可使患者及早進(jìn)行攝食訓(xùn)練，提高患者的生活質(zhì)量[6,9]。本研究旨在對(duì)chin-down 動(dòng)作的定義、作用機(jī)制以及臨床效益進(jìn)行綜述，為臨床干預(yù)提供參考。

1 定義

chin-down 的定義指下頜靠近頸部或下頜貼近胸部等多種相近的動(dòng)作描述。見(jiàn)表1。1993年Logemann等[7]將chin-down定義為將下頜擠到頸部。隨后的部分研究中，chin-down 一般指盡量將下頜靠近胸部的動(dòng)作[10-13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將chin-down定義為讓患者做屈頸同時(shí)后縮頭部的動(dòng)作，即通常所說(shuō)的擠出雙下巴的動(dòng)作[6]。目前，在吞咽障礙治療中，對(duì)于頭頸部位置的調(diào)整沒(méi)有統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致治療師存在理解偏差。例如常指示患者頭部向下移動(dòng)，使下巴觸碰到頸部或者胸部[7]。由于臨床指令的不同，一定程度上影響了臨床療效。

表1 中外文獻(xiàn)關(guān)于chin-down動(dòng)作的定義

Okada 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，23%的日本言語(yǔ)病理學(xué)家和58%的美國(guó)言語(yǔ)病理學(xué)家認(rèn)為chin-down(盡量將下巴靠到胸部)和chin-tuck(舒適的點(diǎn)頭動(dòng)作)兩者有區(qū)別。Leigh 等[15]指出，chin-down 動(dòng)作下，下頜到脊柱的距離比chin-tuck 短，兩者的頸部屈曲角度分別是(46.65±9.69)°和(43.27±12.20)°。Ayuse 等[16]和Balou等[17]研究發(fā)現(xiàn)，chin-down 和chin-tuck 會(huì)產(chǎn)生不同的解剖結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致不同的臨床效應(yīng)。chin-down動(dòng)作下舌骨水平偏移的最大距離更小，喉入口的前后徑更小，會(huì)厭根部到咽后壁的最小距離更窄，吞咽過(guò)程中會(huì)厭根部移動(dòng)速度更快[15]，有利于食團(tuán)安全地進(jìn)入食管。同時(shí)，chin-down 時(shí)，吞咽后食管上括約肌(Upper Esophageal Sphincter,UES)峰值壓力更低[18]，低吞咽壓力持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[19]，有利于食團(tuán)進(jìn)入食管。

2 作用機(jī)制

喉關(guān)閉包括喉上抬和聲帶關(guān)閉兩個(gè)基本運(yùn)動(dòng)。喉上抬是指喉部相對(duì)于舌根部向上和向前移動(dòng)，引起喉前庭關(guān)閉；聲帶關(guān)閉發(fā)生在吞咽過(guò)程中喉的下部[25]。

chin-down 通過(guò)改變咽部結(jié)構(gòu)的位置和壓力引導(dǎo)食團(tuán)流向咽和食管。①chin-down 使喉的前部結(jié)構(gòu)后移，縮小氣管入口，一定程度降低了食團(tuán)進(jìn)入氣管的風(fēng)險(xiǎn)[26]。②該技術(shù)擴(kuò)大了會(huì)厭谷的空間[7]，減小因食物過(guò)早溢出而引起聲門下誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。③chin-down動(dòng)作會(huì)增加食管內(nèi)負(fù)壓，有助于食團(tuán)從咽部進(jìn)入食管[23,27]。④對(duì)于因聲帶閉合或喉抬高不全而誤吸的患者，chin-down 通過(guò)降低舌根，促進(jìn)食團(tuán)流向食管，以保護(hù)氣道防止誤吸[7]。對(duì)于口腔后部保留食團(tuán)能力弱的患者，這項(xiàng)技術(shù)可以防止食團(tuán)過(guò)早進(jìn)入咽部[28]。

因此，chin-down 動(dòng)作對(duì)于喉抬高不足、咽反射延遲、會(huì)厭缺損、杓狀軟骨缺損、聲門閉合缺損等造成吞咽障礙的患者有一定的臨床應(yīng)用意義。

3 療效

13 項(xiàng)研究累計(jì)報(bào)告553 例患者，涉及腦卒中、腦外傷、帕金森病、食管癌、多發(fā)性硬化等疾病導(dǎo)致的吞咽障礙患者。見(jiàn)表2。

表2 chin-down的臨床療效

續(xù)表

Terré 等[29]利用VFSS 觀察發(fā)現(xiàn)，使用chin-down時(shí)，55%的患者避免了誤吸。Kumai 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，聲帶麻痹的患者采用chin-down 后，滲透誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)評(píng)分和梨狀竇內(nèi)食團(tuán)殘留量顯著降低。Matsubara等[30]發(fā)現(xiàn)，相較于中立位，chin-down 干預(yù)后患者UES 低壓持續(xù)時(shí)間增加、鼻孔到下咽和UES之間距離減少、腭咽處的最大吞咽壓降低，有利于食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)，改善患者的吞咽表現(xiàn)。

Ko等[8]研究顯示，chin-down改善誤吸有效組PAS評(píng)分下降，會(huì)厭谷和梨狀隱窩的殘留量減少。Miya‐moto 等[31]發(fā)現(xiàn)，與頭頸部中立位相比，chin-down 后，氣道誤吸嚴(yán)重程度、咽收縮、舌骨前移、喉抬高、UES 開(kāi)放、吞咽啟動(dòng)、咽部清除程度改善。Forbes等[32]的研究表明，相較于中立位，chin-down時(shí)，一例患者食團(tuán)過(guò)早進(jìn)入咽部，食團(tuán)過(guò)早溢出的持續(xù)時(shí)間增加，PAS 評(píng)分、喉前庭閉合持續(xù)時(shí)間、咽期轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等并沒(méi)有顯著性差異。Bülow 等[33]的研究表明，chindown 動(dòng)作并不能改變咽下縮肌水平的食團(tuán)內(nèi)峰值壓力、食團(tuán)內(nèi)壓力(峰值幅度和持續(xù)時(shí)間)，提示chindown 動(dòng)作可能并不適用于咽縮肌力量弱的吞咽障礙患者。

4 小結(jié)

盡管目前沒(méi)有專門針對(duì)chin-down 動(dòng)作解剖學(xué)層面定義的研究，但學(xué)者們普遍認(rèn)為chin-down 動(dòng)作是指屈曲頸部，盡量將下巴靠近胸部的動(dòng)作。chin-down動(dòng)作主要改變吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的空間位置、壓力等，引導(dǎo)食團(tuán)安全地進(jìn)入咽部和食管，對(duì)減少或預(yù)防誤吸有一定的臨床意義，但應(yīng)結(jié)合臨床相關(guān)檢查和評(píng)估使用。

雖然有關(guān)chin-down 在吞咽障礙患者康復(fù)中的研究較多，但由于頭頸部位置的調(diào)整不一致，結(jié)論不完全一致，對(duì)chin-down 預(yù)防誤吸的效果也存在一定爭(zhēng)議。部分研究存在方法學(xué)上的局限性，如樣本量較小，病因差異較大，主要通過(guò)主觀評(píng)估評(píng)價(jià)健康影響等。大部分研究未跟蹤隨訪長(zhǎng)期效應(yīng)。未來(lái)應(yīng)在符合安全和醫(yī)學(xué)倫理要求的前提下，進(jìn)一步研究chindown 的相關(guān)機(jī)制，積極探索chin-down 的適用范圍以及預(yù)防吞咽障礙患者誤吸的有效性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。