●朱 倩 鄭英捷 張 晨

北京市醫(yī)療保障局于2022 年3 月4 日發(fā)布了《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于開展國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)問題的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），通知中要求全市66 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2022 年3 月15日開始啟動(dòng)CHS-DRG 實(shí)際付費(fèi)。CHS-DRG 付費(fèi)的實(shí)施對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理診療起到了重大促進(jìn)作用。CHS-DRG付費(fèi)政策的實(shí)施使醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算流程發(fā)生變化，由此對(duì)住院患者預(yù)交金管理提出了更高要求。

在此之前，《保障中小企業(yè)款項(xiàng)支付條例》（《中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令》（第728 號(hào)））于2020 年9 月1 日實(shí)行。明確指出“機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和大型企業(yè)不得要求中小企業(yè)接受不合理的付款期限、方式、條件和違約責(zé)任等交易條件，不得違約拖欠中小企業(yè)的貨物、工程、服務(wù)款項(xiàng)?！弊源耍t(yī)院拖欠藥品衛(wèi)生材料款的情況將逐漸改變，公立醫(yī)院將面臨一場(chǎng)資金籌劃大變局。如何使現(xiàn)金流量游刃有余，以充足的資金量為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供保障，顯得尤為重要。因此，我們需要立足于業(yè)務(wù)流程重新思考，捋順各個(gè)環(huán)節(jié)資金流量的上下游關(guān)系，尋找資金流入增長(zhǎng)點(diǎn)的突破口。

一、現(xiàn)階段外部環(huán)境對(duì)住院患者預(yù)交金管理的影響

（一）CHS- DRG 付費(fèi)對(duì)住院患者預(yù)交金管理的影響

1.患者結(jié)算流程改變加大住院預(yù)交金管理難度。CHS-DRG 付費(fèi)改革前，住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程為先將住院患者病案首頁(yè)上傳至醫(yī)保中心系統(tǒng)后，患者再辦理出院結(jié)算手續(xù)。CHS-DRG 付費(fèi)改革后，住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程改為“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》要求，在參保人員出院規(guī)定時(shí)限內(nèi)先與其按照項(xiàng)目結(jié)算個(gè)人支付部分，再按規(guī)定上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（或住院病案首頁(yè)）與醫(yī)保部門完成CHS-DRG結(jié)算?！奔椿颊邆€(gè)人出院結(jié)算時(shí)間不再受病案首頁(yè)是否上傳的限制，這將大大加快患者出院結(jié)算時(shí)間，住院患者欠費(fèi)償還周期縮短，要求住院患者盡可能在出院前繳納或續(xù)繳預(yù)交金，從而加大了住院患者預(yù)交金管理的難度。

2.CHS-DRG 付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)可作為單項(xiàng)病種繳納預(yù)交金額度的參考依據(jù)。在按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費(fèi)體系下針對(duì)給定的DRG 組中的每一位患者，醫(yī)保按與住院時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)的固定價(jià)格對(duì)醫(yī)院給予補(bǔ)償支付，即醫(yī)保對(duì)于每個(gè)分組規(guī)定確定的付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。通知中同時(shí)規(guī)定了北京CHS-DRG 分組方案（1.1 版）的支付標(biāo)準(zhǔn)，此定額標(biāo)準(zhǔn)可看做北京屬地管理的各類各級(jí)醫(yī)院提供此項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)平均花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，相對(duì)客觀。我們可以參考此定額標(biāo)準(zhǔn)、患者實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保實(shí)際支付比例（醫(yī)保患者接受醫(yī)保報(bào)銷的大數(shù)據(jù)獲得）相結(jié)合，綜合確定出每類病種的患者需要繳納的住院預(yù)交金參考額度。如：“FL19 經(jīng)皮心臟消融術(shù)伴房顫”定額費(fèi)用102544 元/例，按醫(yī)?；颊哚t(yī)保承擔(dān)比例80%計(jì)算，醫(yī)?；颊咦≡侯A(yù)交金額度為102544×（1-80%），約為20000 元，對(duì)于非醫(yī)?；颊甙?00000 元繳納預(yù)交金。

（二）醫(yī)院上下游資金流量對(duì)住院患者預(yù)交金管理的影響

醫(yī)院上下游資金流量的現(xiàn)狀決定了加強(qiáng)住院患者預(yù)交金精細(xì)化管控的必要性和緊迫性。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品和耗材加成取消，公立醫(yī)院補(bǔ)償逐步由醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。財(cái)政資金逐年吃緊，使得醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)成為公立醫(yī)院資金來(lái)源的主要渠道，即醫(yī)院資金流量的上游來(lái)源。

醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)壓力也逐年加大，一是日益增長(zhǎng)的人力成本支出；二是諸如衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、資產(chǎn)配置、維修保養(yǎng)等運(yùn)維支出增加；三是政策性環(huán)境變化，諸如醫(yī)?？傤~預(yù)付額度不足，養(yǎng)老金支付制度改革等等，已使得醫(yī)院的下游資金使用捉襟見肘。因此，只有盡可能地增加上游的資金流入，合理減少下游的資金流出，才能確保醫(yī)院有必要的運(yùn)營(yíng)資金支持。住院患者預(yù)交金的精細(xì)化管理就尤為重要，如果疏于管理，勢(shì)必降低醫(yī)院現(xiàn)金流動(dòng)的速度，減少現(xiàn)金的流入，同時(shí)加大醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、住院預(yù)交金與住院病人欠費(fèi)

（一）住院預(yù)交金與住院病人欠費(fèi)的關(guān)系

住院欠費(fèi)是醫(yī)院在向病人提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中所形成的應(yīng)收而未收的款項(xiàng)，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和應(yīng)收醫(yī)療款。其中應(yīng)收在院病人醫(yī)療款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向在院病人收取的醫(yī)療款；應(yīng)收醫(yī)療款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、門急診病人、出院病人等收取的醫(yī)療款。由于住院病人欠費(fèi)金額較醫(yī)保機(jī)構(gòu)回款風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，應(yīng)收住院病人（含在院和出院病人）的欠費(fèi)管理更為重要。

住院病人欠費(fèi)形成于住院病人繳納的醫(yī)療費(fèi)用小于在院期間實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下，住院病人辦理住院手續(xù)時(shí)，主管醫(yī)生根據(jù)病人病情初步判斷住院期間的花費(fèi)，據(jù)此要求患者繳納住院預(yù)交金，并在住院證上注明。住院期間，病人時(shí)時(shí)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，若實(shí)際費(fèi)用金額超過其之前繳納的預(yù)交金金額，即形成欠費(fèi)，病人需要補(bǔ)交醫(yī)療費(fèi)用。

（二）住院病人欠費(fèi)確認(rèn)時(shí)點(diǎn)

實(shí)際工作中，住院病人欠費(fèi)數(shù)據(jù)可以來(lái)自醫(yī)院his 信息系統(tǒng)，也可以由財(cái)務(wù)賬上的“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”和“應(yīng)收醫(yī)療款”借貸方金額分析得出。應(yīng)收款借方反映在院病人（或出院病人）在醫(yī)院接受治療發(fā)生的應(yīng)收取的醫(yī)療費(fèi)用，貸方反映在院病人（或出院病人）的實(shí)際結(jié)算金額，借貸方差額即應(yīng)收款余額反映醫(yī)院已向在院病人（或出院病人）提供醫(yī)療服務(wù)即已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用但病人尚未結(jié)算的金額，即住院病人欠費(fèi)。因此，住院欠費(fèi)的確認(rèn)時(shí)點(diǎn)為病人繳納的預(yù)交金金額小于其實(shí)際發(fā)生的在院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)。此數(shù)據(jù)時(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化，可通過his系統(tǒng)實(shí)時(shí)反映。

三、住院預(yù)交金管控難點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

住院預(yù)交金的管控難點(diǎn)在于一旦形成欠費(fèi)，收款困難。按照患者診療流程，區(qū)分以下三個(gè)環(huán)節(jié)分別闡述。

（一）患者入院前

1.住院患者信用危機(jī)，無(wú)人擔(dān)保。醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的產(chǎn)品，不像其他商品一樣用戶用了不滿意可以退換。由此決定了醫(yī)療服務(wù)接受方（患者）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）之間需要有必要的信任。另外，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性非常強(qiáng)，對(duì)于醫(yī)生做出的職業(yè)判斷，患者難以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出選擇接受或者不接受，特別是當(dāng)患者處于有生命危險(xiǎn)的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員需要盡快給予患者治療，患者為了保命更難以做出不接受的選擇。這些因素決定了醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)之前，向患者收取住院預(yù)交金的必要性。但如果患者未繳納預(yù)交金而接受了醫(yī)療救治，或因見義勇為或交通事故走綠色通道的患者，他們的信用無(wú)人擔(dān)保，醫(yī)院則需要承擔(dān)救治費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

2.受患者病情影響住院預(yù)交金額度不足。住院患者預(yù)交金額度往往根據(jù)主診醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷確定，雖然在患者門診就診時(shí)經(jīng)初步查看患者情況可以大致估計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，但治療過程中難免會(huì)出現(xiàn)額外增加支出的情況，如心臟搭橋手術(shù)中根據(jù)患者病情需要增加心臟支架的個(gè)數(shù)，由此導(dǎo)致患者繳納的預(yù)交金不足。其次，也存在因醫(yī)院自身醫(yī)療診治特點(diǎn)，提高住院預(yù)交金額度標(biāo)準(zhǔn)有患者會(huì)選擇其他醫(yī)院救治的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)住院預(yù)交金額度范圍的科學(xué)合理確定尤為重要。

（二）患者住院期間

1.住院患者因經(jīng)濟(jì)能力有限無(wú)法承受或不能及時(shí)續(xù)繳預(yù)交金?；颊呷朐呵袄U納一定數(shù)額的預(yù)交金，但由于入院后花銷費(fèi)用較大，患者經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法承受，不能或不愿再繼續(xù)繳納住院費(fèi)用。

2.醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故引起患者不滿拒絕續(xù)繳住院費(fèi)用?；颊呒覍賹?duì)醫(yī)療救治結(jié)果期望過高，或者醫(yī)護(hù)人員在向患者及家屬介紹病情時(shí)不盡詳細(xì)，再者手術(shù)過程中處理不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故，導(dǎo)致患者不滿從而拒絕續(xù)繳住院費(fèi)用。

3.醫(yī)護(hù)人員本位主義嚴(yán)重?；颊咦≡浩陂g欠費(fèi)管控疏于管理，病區(qū)主診醫(yī)護(hù)人員僅負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行治療，而對(duì)患者費(fèi)用是否能夠及時(shí)繳納不予關(guān)注或關(guān)注較少，認(rèn)為收繳欠費(fèi)是財(cái)務(wù)部門或其他部門的事情，“事不關(guān)己，高高掛起”，或者為了留住患者，壓低預(yù)交金繳納額度。

（三）患者出院結(jié)算后

1.患者出院后的應(yīng)收款追繳難上加難。患者一旦出院，特別是外地患者，已經(jīng)離京返鄉(xiāng)，應(yīng)收款追繳難度更大。不但要耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間成本，而且效果欠佳。

2.“三無(wú)”等特殊人群應(yīng)收款難以回到醫(yī)院。公立醫(yī)院的公益性決定了其社會(huì)擔(dān)當(dāng)，當(dāng)遇到無(wú)身份證明（姓名和居住地）、無(wú)責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)（或人員）、無(wú)搶救治療經(jīng)費(fèi)“三無(wú)”患者和無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者，或是因見義勇為或交通事故走綠色通道的患者，醫(yī)院本著“救死扶傷”的原則，在患者沒有繳納預(yù)交金的情況下，醫(yī)院仍然會(huì)盡最大能力予以救治。國(guó)家雖有一定的救治渠道給予醫(yī)院這方面的補(bǔ)償，但補(bǔ)償流程繁雜、審批周期過長(zhǎng)、補(bǔ)償申請(qǐng)條件比較苛刻，使得補(bǔ)償款很難實(shí)際獲得。

四、住院患者預(yù)交金管控的應(yīng)對(duì)措施

怎樣在患者出院結(jié)算前完全收回欠款，是預(yù)交金管控的關(guān)鍵所在。從住院患者應(yīng)收款的形成過程可以看出，應(yīng)收款的最小管理顆粒度應(yīng)聚焦在每位患者身上，即按照患者為最小核算單元進(jìn)行精細(xì)化管理。主要從以下幾方面著手。

（一）區(qū)分欠費(fèi)的成因并按不同渠道有針對(duì)性地尋找解決辦法

1.急診綠色通道或交通事故接入的患者欠費(fèi)應(yīng)對(duì)措施。由急診綠色通道或交通事故接入的患者，時(shí)間緊迫，本著救死扶傷的原則，即使患者尚未繳納足額的住院預(yù)交金，醫(yī)護(hù)人員也要進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治。由此形成的欠費(fèi)，一方面積極尋求患者、患者家屬及患者單位解決，另一方面實(shí)在無(wú)法解決的情況下，保存好相應(yīng)票據(jù)和記錄，通過政府定期或不定期的“應(yīng)急救助”程序上報(bào)予以補(bǔ)償。

2.醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的住院患者欠費(fèi)應(yīng)對(duì)措施。由于醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的住院患者欠費(fèi)，欠費(fèi)原因是患者及患者家屬對(duì)醫(yī)院的救治過程或救治行為不滿，并不是由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因不能繳納，一方面通過商業(yè)保險(xiǎn)諸如手術(shù)險(xiǎn)或其他醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)予以賠償，另一方面院方與患者及家屬積極妥善溝通解決。

（二）事前預(yù)防為主，結(jié)合事中過程管控和事后查漏補(bǔ)缺

建立“入院—在院—出院”三階段的全方位、全鏈條、全過程“三位一體”的住院患者預(yù)交金管理模式，按照費(fèi)用形成時(shí)點(diǎn)，分別在入院前、在院中和出院后三個(gè)階段管控。入院前適當(dāng)提高患者住院預(yù)交金額度；住院期間采用多種方式提醒患者及時(shí)足額繳納住院預(yù)交金，包括但不限于信息系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)人員提醒等；出院時(shí)利用醫(yī)保預(yù)結(jié)算功能，將醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保分解入賬，盡最大可能縮小患者實(shí)際花費(fèi)和系統(tǒng)顯示金額的差異，保證患者住院期間費(fèi)用信息能得到及時(shí)反饋，另外及時(shí)聯(lián)系患者及家屬補(bǔ)交住院應(yīng)收款。三個(gè)階段相輔相成，共為一體，如果前兩個(gè)階段欠費(fèi)管控不嚴(yán)格，必將使在院患者欠費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲈夯颊咔焚M(fèi)，加大管控難度。

（三）充分利用信息化手段全流程管控

患者的信息量巨大，必須充分利用信息化手段對(duì)住院患者預(yù)交金予以全流程管理。在條件成熟的情況下，積極開展床旁結(jié)算、診間繳費(fèi)系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用。一是通過信息系統(tǒng)的功能設(shè)置，患者在病區(qū)或通過掌上APP 等微信公眾平臺(tái)即可實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用查詢和繳納，可實(shí)時(shí)清楚了解費(fèi)用欠繳情況；二是當(dāng)患者住院預(yù)交金即將不足時(shí)，信息系統(tǒng)自動(dòng)給出提示，提醒患者及時(shí)足額繳納；三是床旁或診間繳費(fèi)也有利于病區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者住院預(yù)交金欠繳情況，便于催繳患者欠費(fèi)。一方面病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為住院患者的主治醫(yī)生，從某種程度上更易于與患者溝通，使患者從心理上更傾向于及時(shí)繳納預(yù)交金，另一方面將欠費(fèi)催繳的責(zé)任落實(shí)到人，由病區(qū)醫(yī)護(hù)工作者擔(dān)負(fù)起催繳任務(wù)，追溯到欠費(fèi)產(chǎn)生的源頭，更有利于提高住院患者預(yù)交金管理效率和提升工作效果。

五、結(jié)語(yǔ)

住院患者預(yù)交金管理的全程化、及時(shí)性和預(yù)警性，能有效降低住院患者欠費(fèi)額度，充實(shí)醫(yī)院資金流量，為醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展提供資金支撐。同時(shí)隨著一系列醫(yī)改政策的落地實(shí)施，預(yù)交金管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容，其工作思路和方法也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，以滿足CHS-DRG 付費(fèi)后“患者便捷高效、資金信息安全”為管理目標(biāo)，確保醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益共同提升。