●張曉青

一、醫(yī)院人力資源管理的環(huán)境分析

就醫(yī)療系統(tǒng)而言，我們正處在這樣一個(gè)時(shí)代：患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿意程度絲毫沒(méi)有降低，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身工作環(huán)境和待遇的不滿意度卻與日俱增。從中國(guó)近10 年來(lái)的醫(yī)療改革路徑我們可以看出，無(wú)論是醫(yī)療改革的頂層設(shè)計(jì)者，還是醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者，都在竭盡全力地推出醫(yī)療改革的政策與制度，諸如分級(jí)診療、醫(yī)保付費(fèi)，但各種制度協(xié)同效應(yīng)的顯現(xiàn)仍然需要一定的時(shí)日。面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的局面，我們必須用一種全新的戰(zhàn)略性思維來(lái)思考醫(yī)院的未來(lái)走向[1]。

彼得·德魯克就曾在《個(gè)人的管理中一書(shū)中》寫道：“一個(gè)組織越是成為知識(shí)勞動(dòng)者的組織，其成員脫離該組織并參加其他組織就越是容易。”[2]如今已經(jīng)出現(xiàn)一些大醫(yī)院的醫(yī)生辭職加盟民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，很多原因是由于晉升速度太慢，希望有更好的發(fā)展空間；這種變化讓我們看到醫(yī)務(wù)人員職業(yè)價(jià)值觀念的逐漸改變。今天的醫(yī)務(wù)人員之所以不懈努力并樂(lè)意花很大的精力和費(fèi)用去提升自己的實(shí)力，很大程度上就是為了更好地提升自己的職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，一邊在激烈的人才競(jìng)爭(zhēng)中獲得“擇業(yè)”的主動(dòng)權(quán)。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院臨床科室的人才結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒金字塔的狀態(tài)，即高級(jí)職稱人員多于中級(jí)和初級(jí)職稱人員，在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的情況下，能夠讓各級(jí)醫(yī)師通過(guò)不斷提高診療水平在競(jìng)爭(zhēng)中獲得一席之地，主診醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中得以擁有更加充分的自主權(quán)和決定權(quán)，通過(guò)充分調(diào)動(dòng)員工積極性、創(chuàng)造性，形成良好的凝聚力、向心力[3]，將物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)組合使用，可以大大激發(fā)醫(yī)師的自然感、成就感、使得激勵(lì)達(dá)到事半功倍的效果[4]，促使醫(yī)師更好地適應(yīng)患者需求和醫(yī)療市場(chǎng)的基本規(guī)律。

二、醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的實(shí)施背景

（一）基本內(nèi)涵

醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制又稱主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，是由一名主診醫(yī)師帶領(lǐng)若干名主管醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師組成，醫(yī)療組全面負(fù)責(zé)并開(kāi)展患者醫(yī)療教學(xué)科研等工作的一種新型醫(yī)療管理模式[5]。醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本主診組的全面事務(wù);主管醫(yī)師是主診醫(yī)師的主要助手;經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察患者、匯報(bào)病情、書(shū)寫病歷等具體事宜。各主診組相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)院對(duì)各主診組進(jìn)行全成本核算，收益分配到各組，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由各主診組承擔(dān)。

（二）推行意義

一是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的需要。傳統(tǒng)科主任負(fù)責(zé)制——事務(wù)多，難于對(duì)每個(gè)患者負(fù)責(zé)；不強(qiáng)調(diào)分組，人人負(fù)責(zé)——誰(shuí)都不負(fù)責(zé)，誰(shuí)都負(fù)不了責(zé)；明確責(zé)任分工，提高責(zé)任心，調(diào)動(dòng)積極性。二是精細(xì)化管理的需要。人力資源合理調(diào)配——高、中、初級(jí)有效組合提高效率; 進(jìn)一步拓展院、科兩級(jí)管理——院、部、科、醫(yī)療組長(zhǎng)。三是學(xué)科評(píng)審評(píng)價(jià)的需要。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)——住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)中4.5.3 條明確規(guī)定由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷；同時(shí)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中也對(duì)醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制有明確要求。四是人才隊(duì)伍建設(shè)需要。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)有人力資源的積極性；提高醫(yī)院內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)力，更好地體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則；進(jìn)一步理順和明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。

三、醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的具體做法

（一）參觀學(xué)習(xí)，組織培訓(xùn)

2018 年年底，院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)多次率領(lǐng)醫(yī)、護(hù)、技、人力資源、核算科、網(wǎng)絡(luò)中心等科室負(fù)責(zé)人前往華西醫(yī)院就主診組工作進(jìn)行實(shí)地考察學(xué)習(xí)，探索醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的管理模式；并且于2019 年4 月份邀請(qǐng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任李大江來(lái)我院做《醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制診療模式的探索與實(shí)踐》專題講座。

（二）會(huì)議部署，初具雛形

經(jīng)過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)屢次研究討論，初步形成了以圍繞1 個(gè)中心，4 個(gè)目標(biāo)，8 項(xiàng)具體工作的醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制工作思路。在“以患者為中心”的基礎(chǔ)上夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量、強(qiáng)化崗位職責(zé)、重視患者體驗(yàn)、發(fā)揮科室創(chuàng)造力，主要在完善組織結(jié)構(gòu)、做好規(guī)劃設(shè)計(jì)、修訂完善制度、完善評(píng)價(jià)體系、健全考核體系、加強(qiáng)政策引導(dǎo)、強(qiáng)化日常監(jiān)督、發(fā)揮管理效能上下功夫、見(jiàn)實(shí)效。

（三）完善機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

制定下發(fā)了《寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制工作實(shí)施方案（試行稿）》的通知文件，成立了由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)及各職能科室主任擔(dān)任委員的領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)設(shè)立醫(yī)療負(fù)責(zé)組，競(jìng)聘醫(yī)療組長(zhǎng)的相關(guān)事宜進(jìn)行決策、領(lǐng)導(dǎo)。由人力資源科牽頭，多科室聯(lián)合，協(xié)同開(kāi)展醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的具體工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。形成了分工明確、齊抓共管的工作局面。

（四）宣傳動(dòng)員，營(yíng)造氛圍

利用各層次會(huì)議、院長(zhǎng)辦公會(huì)、科主任例會(huì)、全院醫(yī)師大會(huì)等各種形式進(jìn)行層層動(dòng)員，借助行政查房、業(yè)務(wù)查房、學(xué)術(shù)委員會(huì)、科室巡查等各種途徑進(jìn)行廣泛宣傳。確保全院職工上下一心，工作持續(xù)推進(jìn)。

（五）健全制度，提供保障

深入科室，對(duì)全院40 個(gè)臨床科室、5 個(gè)醫(yī)技科室醫(yī)療負(fù)責(zé)組崗位設(shè)置進(jìn)行摸底、調(diào)研；形成了《寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)療（醫(yī)技）負(fù)責(zé)組工作實(shí)施方案》《關(guān)于組建醫(yī)療負(fù)責(zé)組及組長(zhǎng)競(jìng)聘工作實(shí)施方案》《醫(yī)療組長(zhǎng)崗位設(shè)置方案》《醫(yī)療負(fù)責(zé)組績(jī)效分配方案》《寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制管理辦法》等制度體系文件，并經(jīng)院四屆十八次全院職代會(huì)審議通過(guò)。

（六）分工明確，各司其職

形成了“院—部—科—醫(yī)療組”四級(jí)聯(lián)動(dòng)局面。從醫(yī)院層面建立組織架構(gòu)，在人員、設(shè)備、信息方面提供保障；在職能部門，進(jìn)行制度修訂、流程再造、人員培訓(xùn)等具體工作；在科室層面，在科主任的帶領(lǐng)下進(jìn)行指導(dǎo)實(shí)踐、資源調(diào)配，保障全科工作正常運(yùn)行；在各醫(yī)療組，具體完成制度的落實(shí)、規(guī)范執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)。

（七）競(jìng)聘環(huán)節(jié)

1.嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療負(fù)責(zé)組長(zhǎng)除需具備醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、業(yè)務(wù)技術(shù)精、能熟練掌握本專科各種疾病的診療方法，具有副高級(jí)以上職稱的醫(yī)師或者高年資主治醫(yī)師等條件外呢，在開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目方面、科研論文方面、醫(yī)療安全方面等都做了具體的要求；基本條件和資格條件均滿足后可參加醫(yī)療負(fù)責(zé)組長(zhǎng)的競(jìng)聘。

2.實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)療負(fù)責(zé)組實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，三年一個(gè)聘期，期滿后重新競(jìng)聘。在聘期內(nèi)，主管職能部門和科室將對(duì)醫(yī)療負(fù)責(zé)組實(shí)施績(jī)效考核管理，存在違反法律法規(guī)或違反衛(wèi)生行業(yè)紀(jì)律者、不履行職責(zé)者、醫(yī)療工作出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或事故、醫(yī)療行為失當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛造成嚴(yán)重不良影響、院科兩級(jí)考核不合格的情況暫?；蚪K止組長(zhǎng)的醫(yī)療授權(quán)。暫?；蚪K止程序：由科室及主管職能部門視情況提出暫停意見(jiàn)，若情節(jié)嚴(yán)重須終止醫(yī)療組長(zhǎng)授權(quán)，需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論，院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究，院黨委會(huì)議審定后終止。

3.建立工作流程。滿足條件的副高及以上職稱或者高年資主治醫(yī)生均可進(jìn)行自愿報(bào)名；人力資源科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)技部、監(jiān)察室對(duì)申報(bào)人員進(jìn)行資格審查；對(duì)資格審查通過(guò)的人員，組織在本人所在科室工作人員、相關(guān)學(xué)術(shù)委員會(huì)成員、全院中層及護(hù)士長(zhǎng)，院領(lǐng)導(dǎo)成員四個(gè)層面進(jìn)行民主測(cè)評(píng)，每次參與測(cè)評(píng)人數(shù)需達(dá)到應(yīng)到人數(shù)2/3，權(quán)重分別為20%、30%、20%、30%；確定初步人選并公示：按照崗位職數(shù)，根據(jù)日常工作表現(xiàn)，參考民主測(cè)評(píng)情況綜合考慮確定初步人選并進(jìn)行公示；無(wú)異議后醫(yī)院制發(fā)聘用文件及聘書(shū)。

4.績(jī)效分配機(jī)制?？?jī)效考核是對(duì)照工作目標(biāo)或績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，采用科學(xué)的方法，評(píng)定員工的工作目標(biāo)完成情況、員工的工作職責(zé)履行程度和員工的發(fā)展情況等[6]。醫(yī)院以提高醫(yī)務(wù)人員待遇、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)為目的；結(jié)合我院具體情況，實(shí)行院、科、醫(yī)療負(fù)責(zé)組三級(jí)考核，醫(yī)護(hù)分開(kāi)，醫(yī)院核算到醫(yī)療負(fù)責(zé)組和護(hù)理組。護(hù)理組繼續(xù)執(zhí)行原有《科室二次分配指導(dǎo)意見(jiàn)》。醫(yī)療負(fù)責(zé)組預(yù)算基數(shù)=直接收入+間接收入- 可控成本- 風(fēng)險(xiǎn)基金；醫(yī)療負(fù)責(zé)組核算績(jī)效工資總額=科室預(yù)算基數(shù)×預(yù)算比例；醫(yī)院績(jī)效工資按兩個(gè)層次分配，即一次分配由醫(yī)院按照預(yù)算分配到各個(gè)醫(yī)療負(fù)責(zé)組和相應(yīng)的護(hù)理單元，不直接分配到個(gè)人。主診組績(jī)效工資體系核算分四類設(shè)計(jì)：臨床科室主任、副主任、醫(yī)療負(fù)責(zé)組組長(zhǎng)、醫(yī)生，按照比例進(jìn)行核算；對(duì)于掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)站臺(tái)費(fèi)、介入站臺(tái)費(fèi)等按照工作量單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

四、醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制模式在人力資源管理中的效果評(píng)價(jià)

（一）科室人力資源組織架構(gòu)完善

對(duì)科主任和主診組長(zhǎng)、組員之間的職責(zé)、權(quán)利等方面進(jìn)行明確劃分，形成矩陣式管理模式。科主任具體履行科室的總體謀劃和管理職責(zé)，發(fā)揮帶頭領(lǐng)導(dǎo)作用。各主診組長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé),督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作常規(guī)，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故并積極正確處理醫(yī)療糾紛；主診醫(yī)師及主診組職責(zé)是全面負(fù)責(zé)患者的接診、住院、診療、出院隨訪等工作。醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制建立起了有競(jìng)爭(zhēng)、有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有活力的運(yùn)行機(jī)制，體現(xiàn)了一切“以病人為中心”的服務(wù)理念。

（二）科內(nèi)質(zhì)量安全管理提高

各科室以品管圈為抓手，科室為基礎(chǔ)，醫(yī)療組為單元，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行質(zhì)控管理。各醫(yī)療組設(shè)有質(zhì)控小組，在醫(yī)療負(fù)責(zé)組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，建立規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作流程、診療指南等；對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行質(zhì)量安全教育培訓(xùn)；并定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、自查評(píng)估、分析反饋等，持續(xù)改進(jìn)組內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（三）全院學(xué)科建設(shè)及亞?？扑饺嫣嵘?/h3>

醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制施行后，我院?jiǎn)?dòng)亞專業(yè)建設(shè)工程，將各科室高年資醫(yī)師細(xì)分亞專業(yè)，成立了各具特色的醫(yī)療組，各科室亞專業(yè)數(shù)量顯著增長(zhǎng)。2019 年外科性質(zhì)科室中骨科專業(yè)分為創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)、骨傷、脊柱等5 個(gè)亞專業(yè)；急診科分為急診內(nèi)科和急診外科2 個(gè)亞專業(yè)；血液科分為風(fēng)濕免疫和血液病2個(gè)亞專業(yè)等。2021 年，成功獲評(píng)1 個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科，5 個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專科，16 個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心。

（四）打破“大鍋飯”實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)利統(tǒng)一

收益分配上，實(shí)行全成本核算，細(xì)化到各主診組，使得主診醫(yī)師、主管醫(yī)師及住院醫(yī)師責(zé)、權(quán)、利更加統(tǒng)一。以前是為科里收治病人，而現(xiàn)在則是為自己收治病人。過(guò)去同一病區(qū)內(nèi)的醫(yī)生，不管技術(shù)水平、職稱高低，干多干少都是一個(gè)樣，而醫(yī)院績(jī)效核算只核算到科室。這樣的“大鍋飯”，顯然無(wú)法充分調(diào)動(dòng)科室每位成員的工作積極性。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施把競(jìng)爭(zhēng)直接引入了科室內(nèi)部，核算單元由整個(gè)科室細(xì)化到了主診組甚至組里的每名醫(yī)師，實(shí)際完成的工作數(shù)量和質(zhì)量成為有效考核指標(biāo)。多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配杠桿將發(fā)揮有效作用。

（五）科學(xué)化績(jī)效考核工作扎實(shí)推進(jìn)

建立以服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、行為規(guī)范、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)為重點(diǎn)的內(nèi)部績(jī)效考核體系。采取分類預(yù)算管理辦法，實(shí)行院、科、組三級(jí)分配模式，同步實(shí)行醫(yī)護(hù)分開(kāi)，醫(yī)院核算到醫(yī)療負(fù)責(zé)組和護(hù)理組。為業(yè)務(wù)骨干和高層次人才提供施展才華的平臺(tái)，為亞?？瓢l(fā)展提供了組織保障，2020 年先行試點(diǎn)的骨科運(yùn)行良好，收住患者同比增長(zhǎng)46.7%，手術(shù)例數(shù)同比增長(zhǎng)137.5%，三四級(jí)手術(shù)同比增長(zhǎng)85.7%，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，職工士氣高漲。