張長征，苗秀英，劉振昌

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院 安徽太和 236609

癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征（Cancer anorexia cachexia syndrome，CACS）是晚期癌癥患者出現(xiàn)食欲下降、骨骼肌消耗、極度消瘦、全身代謝異常等表現(xiàn)的綜合征。約有50%～85%的癌癥患者在病程中可能出現(xiàn)惡液質(zhì)癥狀，22%的患者可直接因惡液質(zhì)而死亡[1]。CACS患者營養(yǎng)狀況嚴(yán)重下降，機(jī)體免疫功能差，感染發(fā)生率高，放、化療耐受性差，手術(shù)愈合延遲，腫瘤細(xì)胞增殖加速，從而形成惡性循環(huán)。糾正惡病質(zhì)、恢復(fù)癌癥患者體質(zhì)，提高病人生命質(zhì)量延長生存期，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為腫瘤細(xì)胞再分化創(chuàng)造條件，是癌癥綜合治療的重要組成部分[2]。然而，CACS 的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，是多種機(jī)制、多個通路共同作用的結(jié)果，以單一靶點(diǎn)干預(yù)的治療手段往往難以取得滿意效果，至今尚無另人滿意的治療方法，亟需理論創(chuàng)新及新的治療手段出現(xiàn)[3]。我們學(xué)習(xí)董建華教授“通降乃治胃之大法”的學(xué)術(shù)思想，采用香蘇健胃湯治療晚期癌癥惡病質(zhì)綜合征取得了初步療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①近3 個月漸進(jìn)性消瘦，體重較診斷時下降≥7.5%，或IBM 指標(biāo)＜80%；②伴食欲不振（食欲差，食量比健康時減少1/3）、乏力；③生化檢查：總蛋白＜55g/L；白蛋白＜35g/L；前白蛋白＜250mg/L。符合①、②項(xiàng)，及③項(xiàng)中任意2 項(xiàng)，可診斷為厭食惡病質(zhì)綜合征[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理確診為惡性腫瘤；②符合CACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③預(yù)計(jì)生存時間＞2 個月；④無明顯進(jìn)食障礙；⑤拒絕或不能耐受針對性治療（手術(shù)、放療、化療、生物治療等）；⑥2 周內(nèi)未接受孕激素、皮質(zhì)激素治療；⑦簽署知情同意書，志愿受試，能堅(jiān)持口服中藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合CACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有嚴(yán)重心血管病變、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重的未控制的感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、活動性播散性血管內(nèi)凝血、明顯出血傾向；③不能口服藥物；④對研究所用藥物過敏；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥入組前2 周內(nèi)口服或靜脈使用過糖皮質(zhì)激素、甲地孕酮、氨基酸、脂肪乳、或本研究藥物；⑦精神病患者不能合作。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①誤納入者；②不能按要求服藥并配合隨訪觀察者；③對本研究相關(guān)藥物過敏或有重大不良反應(yīng)者；④治療過程中死亡者。

2 一般資料

所有病例均來自2014年3月—2019年3月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、肝病科住院的CACS 患者，共120 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2 組，分別為治療組、對照組各60 例，治療組脫落6 例、對照組脫落5 例，脫落原因均為無法堅(jiān)持接受治療，因此最終納入的患者供109 例，其中治療組54 例、對照組55 例。治療組男26 例，女29 例，平均年齡（64.22±12.65）歲；對照組男22 例，女32 例，平均年齡（60.66±10.96）歲。對照組中共有肺癌14例，肝癌9 例，乳腺癌8 例，宮頸癌7 例，卵巢癌6 例，食管癌3 例，腸癌4 例，其他部位癌4 例；治療組中共有肺癌15 例，肝癌8 例，乳腺癌8 例，宮頸癌6 例，卵巢癌5 例，食管癌3 例，腸癌7 例，其他部位癌2 例。2 組患者的性別、年齡、癌癥種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 患者給予醋酸甲地孕酮分散片（青島國海生物制藥有限公司，規(guī)格：0.16gx10 片，批號：H20010074），160mg 口服，1 次/d。

3.2 治療組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用香蘇健胃湯口服。香蘇健胃湯組成：香附15g，紫蘇梗15g，旋復(fù)花12g，枳殼15g，大腹皮12g，陳皮12g，佛手9g，雞內(nèi)金15g，炒麥芽15g，炒神曲15g，炙甘草9g，1 劑/d，常規(guī)水煎，早晚各服一次。2 組患者均持續(xù)進(jìn)行時間為1 個月的治療。

4 觀察指標(biāo)

4.1 體力狀況 觀察患者治療前后卡氏評分變化，顯效：治療后評分較治療前評分增加≥10 分；穩(wěn)定：治療后評分較治療前評分增加或減少＜ 10 分；無效：治療后評分較治療前評分減少≥10 分。

4.2 臨床癥狀積分 參照原衛(wèi)生部《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》2002 版[5]，將食欲、腹脹、疲乏、失眠、心悸5 個癥狀，根據(jù)輕重分為無、輕、中、重三級，分別記0、1、2、3 分，將各個癥狀分值相加即為癥狀總積分。治療后癥狀積分值比治療前積分值下降≥70%為顯效，積分值下降≥30%為穩(wěn)定，積分值下降＜30%甚至上升者為無效。

4.3 進(jìn)食量 顯效：治療后進(jìn)食量較治療前進(jìn)食量增加≥1/3kg；穩(wěn)定：治療后進(jìn)食量較治療前進(jìn)食量增加或減少＜1/3kg；無效：治療后進(jìn)食量較治療前食量減少≥1 /3kg。

4.4 體重 顯效：治療后體重較治療前體重增加≥1 kg；穩(wěn)定：治療后體重較治療前體重增加或減少＜1 kg；無效：治療后體重較治療前體重減少≥1 kg。以上4 項(xiàng)，有效率= （顯效例數(shù)+ 穩(wěn)定例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

4.5 血清白蛋白、前白蛋白水平 分別于治療前及治療后采集患者清晨空腹血液3mL，3500rpm 離心5min，在雅培2000 全自動化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行檢測，試劑為美國雅培公司生產(chǎn)的配套檢測試劑盒。

4.6 不良事件發(fā)生情況 觀察并記錄2 組患者治療過程中的不良事件，主要包括惡心嘔吐、便秘、腹瀉、痞滿、嘔血、皮疹。不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.7 2組患者1年生存率 治療結(jié)束后，對2 組患者進(jìn)行為期1年的電話隨訪，記錄死亡患者例數(shù)并分別計(jì)算2 組患者的1年生存率?？傮w生存率=（總例數(shù)—死亡患者例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)所獲得的數(shù)據(jù)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，組間差異的比較采用t 檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05 計(jì)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2 組患者臨床療效比較

經(jīng)治療1 個月后，治療組在提高卡氏評分、降低中醫(yī)癥狀總積分方面的有效率均高于對照組（P＜0.05），在對進(jìn)食量、體重的提高方面2 組比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較

2 2 組患者中醫(yī)癥狀積分變化的比較

經(jīng)治療1 個月后，對照組及治療組患者的厭食、疲乏、腹脹、失眠、心悸癥狀較治療前均有所改善，其中厭食、腹脹癥狀積分治療前后的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者中醫(yī)癥狀積分治療前后差值比較

3 2 組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

經(jīng)治療1 個月后，2 組治療方案均能有效提高患者血清白蛋白、前白蛋白水平（P＜0.05），其中治療組提高血清白蛋白、前白蛋白水平更為顯著，與常規(guī)治療組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白水平變化

4 不良事件

治療組患者的不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，尤其是惡心嘔吐、痞滿的發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者主要不良事件比較

5 一年生存率比較

治療結(jié)束后，對2 組患者進(jìn)行為期1年的電話隨訪。結(jié)果顯示治療組患者54 例，共死亡34 例，1年生存率33.33%；對照組患者55 例，死亡39 例，1年生存率25.45%，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

中醫(yī)學(xué)中雖然沒有惡液質(zhì)的病名，但是中醫(yī)藥治療晚期癌癥的歷史卻非常悠久，以整體觀、辨證論治、君臣佐使配伍規(guī)律為指導(dǎo)的中藥復(fù)方具有多成分、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)特點(diǎn)，對于難治性疾病的治療具有顯著的優(yōu)勢[6]。近年來，不斷有中醫(yī)藥有效治療CACS的臨床及實(shí)驗(yàn)研究見諸報(bào)道[7-11]?，F(xiàn)有研究表明，中醫(yī)藥治療CACS 靶點(diǎn)較多，治療方法靈活多樣，對厭食、疲乏等癥狀的改善作用較好，短期效果可靠，而且不良反應(yīng)較少[12-13]。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CACS 屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”的范疇。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，五臟氣血陰陽的虧損是虛勞的基本病機(jī)，補(bǔ)益是虛勞的基本治療原則。先賢論治虛勞，尤其重視補(bǔ)益脾腎。如《醫(yī)宗必讀·虛勞》“夫人身之虛，不屬于氣、即屬于血，五藏六府莫能外焉。而獨(dú)主脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生。”《醫(yī)門法律·虛勞論》“治法當(dāng)以脾腎二藏為要”。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾腎虧虛是CACS 的主要病機(jī)特點(diǎn)，健脾益腎是CACS 的主要治法[14-15]。然而，虛勞的主要病機(jī)是臟腑虧損、氣血陰陽不足，以精氣虧虛的癥狀為為最基本、最突出的表現(xiàn)。而CACS 患者雖然有諸多虛損表現(xiàn)，但是往往同時兼有癌毒熾盛的內(nèi)在因素。因此，患者在臨床上常常伴有腫瘤增長迅速、胃脘脹滿、惡聞食臭、舌苔厚膩等表現(xiàn)。此時徒施補(bǔ)益，往往胃氣壅滯進(jìn)一步加重，胃氣更傷，非但不能增進(jìn)患者的食欲，反而會降低生存時間[16-17]。

我們認(rèn)為，胃氣衰敗為CACS 的核心病機(jī)，顧護(hù)胃氣是CACS 的治療關(guān)鍵?！恫痪蛹ぞ硎分赋觯骸疤搫谌站?，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也。”《靈樞·五味》：“五臟六腑皆稟氣于胃”，“有胃氣即生，無胃氣即死”。麻仲學(xué)[18]認(rèn)為，胃氣體現(xiàn)為患者的胃口、食欲、消化力，如能有效改善患者的胃氣，將為進(jìn)一步的治療贏得時間和機(jī)會。他治療CACS 先以“董氏蘇梗理氣湯”治療十天，患者食欲改善后再施以補(bǔ)益、消積散結(jié)等治療方法，收效甚好。崔藝馨等[19]采用隨機(jī)對照研究方法發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)宗金鑒》開胃進(jìn)食湯治療CACS，在改善患者食欲、提高KPS 評分方面效果優(yōu)于甲地孕酮，在提高體重方面的效果與甲地孕酮相當(dāng)。

香蘇健胃湯由宋代和劑局方“香蘇散”加味而成，其中香附入肝，配佛手、旋復(fù)花可解郁理氣，疏通氣機(jī)；紫蘇梗入胃，配枳殼、大腹皮可行氣寬中，止嘔和胃，化痰消積；陳皮理氣和胃化濕，配炒神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金，灸甘草可健胃消食，健脾助運(yùn)。共湊理氣導(dǎo)滯、和胃通降、醒脾助運(yùn)之功，體現(xiàn)了著名中醫(yī)學(xué)家董建華教授“通降乃治胃之大法”的學(xué)術(shù)思想[20]。觀察結(jié)果表明，香蘇健胃湯聯(lián)合甲地孕酮口服治療CACS，在提高生活質(zhì)量、增進(jìn)食欲、緩解消化道癥狀、改善全身營養(yǎng)狀況方面明顯優(yōu)于甲地孕酮單藥，并且未增加不良反應(yīng)。2 組患者1年生存率無明顯差別，這可能與治療方案的療程較短有關(guān)。

綜上所述，香蘇健胃湯治療CACS 患者具有良好的療效及安全性，可明顯提高甲地孕酮的療效，值得進(jìn)一步研究。