郭袁梅，劉小菲，韓美仙，沙喜，喜棣

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 201899

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，電子產(chǎn)品的長(zhǎng)期使用和飲食、起居方式的改變?cè)跒橛g青年帶來(lái)便捷的同時(shí)也引起了諸多問(wèn)題，男性不育癥就是其中之一。而引起男性不育癥的主要原因是少弱精癥，其發(fā)病率占男性不育癥的40%～50%，并且呈現(xiàn)年輕化、上升趨勢(shì)[1-2]。三胎政策的提出，更是使大齡生殖、優(yōu)生優(yōu)育等問(wèn)題受到了極大的重視。然而相對(duì)于生殖要求的提高，男性不育癥問(wèn)題卻日益凸顯，其主因少弱精癥便越來(lái)越受到重視[3-4]。目前，西醫(yī)對(duì)于有器質(zhì)性病變的患者，多針對(duì)病因治療，具有一定療效[5]；但對(duì)于無(wú)器質(zhì)性病變的患者，西醫(yī)主要采用經(jīng)驗(yàn)性治療和（或）人工授精[5-6]。中醫(yī)藥治療少弱精癥的歷史悠久，《證治準(zhǔn)繩·女科》中記載的“醫(yī)之上工，因人無(wú)子，語(yǔ)男則主于精，語(yǔ)女則主于血。著論立方，男以補(bǔ)腎為要，女以調(diào)經(jīng)為先，而又參之以補(bǔ)氣行氣之說(shuō)?！笔禽^早古代醫(yī)家對(duì)少弱精癥治療的記載。中醫(yī)藥治療少弱精癥療效顯著，傳承至今，百家爭(zhēng)鳴，各有所長(zhǎng)。其中，始于御醫(yī)，傳承逾三百年的喜氏中醫(yī)，尤擅男女科，在蘇北地區(qū)名聲顯赫。作為第七代傳人的喜棣先生自幼隨父（新中國(guó)成立后江蘇省首批名老中醫(yī)之一）臨診，承襲家學(xué)，行醫(yī)五十余載，衷中參西，在繼承和發(fā)揚(yáng)家傳經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)和豐富，提倡夫妻同治、重視情志、身心并調(diào)，并運(yùn)用喜氏強(qiáng)精湯幫助無(wú)數(shù)夫婦成功孕育后代，筆者跟診多年，在臨床治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)強(qiáng)精湯治療后精子質(zhì)量有所改善，對(duì)于男性不育的療效顯著。為進(jìn)一步研究其臨床療效，本研究收錄100 例脾腎兩虛型少弱精癥病例，進(jìn)行隨機(jī)分組，以強(qiáng)精湯作為治療組，以左卡尼汀作為對(duì)照組，以精液常規(guī)參數(shù)及配偶懷孕率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨在觀察喜氏強(qiáng)精湯對(duì)脾腎兩虛型少弱精癥的治療效果。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有正常性生活的育齡期夫妻，未采取避孕措施，排除女方不孕癥情況，由男方因素導(dǎo)致1年內(nèi)未能自然受孕者，即可診斷為男性不育癥。②少弱精癥[7]：少精癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：精子密度＜15×106/mL；弱精癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：精子活動(dòng)能力差甚至無(wú)活動(dòng)能力，精子總活動(dòng)力（前向運(yùn)動(dòng)+非前向運(yùn)動(dòng)）精子百分比＜40%，或前向運(yùn)動(dòng)（A 級(jí)+B 級(jí)）精子百分比＜32%。兩者在臨床多同時(shí)存在。

1.2 中醫(yī)脾腎兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》脾腎兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：婚后不育，精液清冷；性欲淡漠，或陽(yáng)痿早泄；精子稀少，或非活動(dòng)精子過(guò)多；射精無(wú)力，神疲乏力。神萎靡，面色少華，畏寒喜溫，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿量多，舌淡體胖邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)弱[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合中醫(yī)脾腎兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡22 ～49 歲；④生殖器官發(fā)育正常，無(wú)生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①配偶患有不孕癥者或抗精子抗體陽(yáng)性；②患者近1 個(gè)月服用過(guò)生精類藥物；③存在先天性生殖器官畸形或伴有先天性發(fā)育不良；④合并泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、重度精索靜脈曲張、勃起功能障礙、逆行射精或不射精等；⑤患有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙、惡性腫瘤、自身免疫病等；⑥具有精神障礙、不知情或拒絕入組等；⑦過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏；⑧年齡＞49 歲者或年齡＜22 歲者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予以左卡尼汀口服液（商品名：東維力；生產(chǎn)單位：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990372；規(guī)格 10mL：1g），每次1支，2 次/d。

2.2 治療組 予以喜氏強(qiáng)精湯（黨參、黃芪、當(dāng)歸、菟絲子、熟地、覆盆子、枸杞子、北五味、仙靈脾、巴戟天、川斷、紫河車、陳皮）口服。由嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，采用煎藥機(jī)常規(guī)煎煮2 次，合并藥液至400mL，每次口服200mL，分早、晚2 次飯后1h 溫服。兩組療程均為3 個(gè)月（或至配偶受孕），并進(jìn)行3 個(gè)月隨訪。

3 觀察指標(biāo)

①配偶受孕情況，觀察6 個(gè)月內(nèi)（治療期+隨訪期）配偶是否成功受孕。②精液質(zhì)量改善情況：患者禁欲3 ～5d，以全自動(dòng)精液分析儀SQA-V（以色列）檢查，記錄精液量、精子活率、精子活力、精子密度、精子總數(shù)、正常精子形態(tài)、直線運(yùn)動(dòng)速度等參數(shù)。

4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]以及《人類精液及精液-子宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》[9]制定。治愈：配偶受孕。顯效：配偶雖未受孕，但患者精液指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：少精子癥患者精子密度提高＞30%；弱精子癥患者精子存活率提高＞30%，或快速直線前向運(yùn)動(dòng)（A 級(jí)）精子百分比或前向運(yùn)動(dòng)（A 級(jí)+B 級(jí)）精子百分比提高＞30%。無(wú)效：精子活力、精子密度無(wú)明顯改善。有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 觀察結(jié)果

治療組和對(duì)照組病例全部完成3 個(gè)月的治療和3個(gè)月的觀察，均無(wú)不良反應(yīng)。治療前后定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、男性生殖系統(tǒng)B 超、心電圖，均未見(jiàn)明顯異常。

兩組病例配偶受孕情況 在治療+ 隨訪的6 個(gè)月時(shí)間里，對(duì)照組有4 例病例的配偶懷孕，受孕率為8.31%（4/48）；治療組有8 例病例的配偶懷孕，受孕率為16.67%（8/48），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.857，P= 0.355＞0.05）。

2 2 組療效比較

治療組的總有效率為93.75%；對(duì)照組的總有效率為60.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=22.195，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組臨床療效比較

3 2 組用藥3 個(gè)月后精子參數(shù)比較

用藥3 個(gè)月后2 組患者的精子存活率、精子活力、精子密度、正常形態(tài)精子、直線運(yùn)動(dòng)速度均較治療前增加（P＜0.01），治療組差異更加顯著（P＜0.01）；并且治療組的精子存活率、精子活力、精液量、精子密度、正常形態(tài)精子、直線運(yùn)動(dòng)速度均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2 組用藥3 個(gè)月后精液參數(shù)比較（±s）

表2 2 組用藥3 個(gè)月后精液參數(shù)比較（±s）

注：與治療后對(duì)照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01；與本組治療前比較：#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 精液量/mL精子密度/×106mL-1 精子存活率/% 快速直線前向運(yùn)動(dòng)（A級(jí)）精子百分比/%前向運(yùn)動(dòng)（A 級(jí)+B級(jí)）精子百分比/%正常形態(tài)精子/%直線運(yùn)動(dòng)速度/μm·s-1治療組 48 0 個(gè)月 2.73±0.55 14.92±2.13 39.39±5.17 13.57±2.83 35.42±5.76 3.90±0.34 17.81±0.95 3 個(gè)月 3.41±0.58##** 21.02±2.97##** 53.71±4.73##** 20.24±4.12##** 49.09±6.17##** 7.10±1.73##** 27.75±1.66##**對(duì)照組 48 0 個(gè)月 2.62±0.62 14.30±1.45 39.05±3.25 13.84±1.80 36.49±3.78 3.78±0.26 17.81±0.95 3 個(gè)月 2.90±0.55## 16.58±2.68## 50.20±4.81## 18.28±2.59## 47.68±4.90## 5.02±1.36## 21.85±2.95##

4 2 組停藥3 個(gè)月后精液參數(shù)比較

停藥 3 個(gè)月后兩組病例的精子存活率、精子活力、精子密度、正常形態(tài)精子、直線運(yùn)動(dòng)速度均較治療前增加（P＜0.05），治療組差異更加顯著（P＜0.01）；停藥3 個(gè)月后，治療組的精子存活率、精子活力、精液量、精子密度、正常形態(tài)精子、直線運(yùn)動(dòng)速度均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2 組停藥3 個(gè)月后精液參數(shù)比較（±s）

表3 2 組停藥3 個(gè)月后精液參數(shù)比較（±s）

注：與治療后對(duì)照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01；與本組治療前比較：#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間精液量/mL精子密度/×106mL-1 精子存活率/%快速直線前向運(yùn)動(dòng)（A級(jí)）精子百分比/%前向運(yùn)動(dòng)（A 級(jí)+B級(jí)）精子百分比/%正常形態(tài)精子/%直線運(yùn)動(dòng)速度/μm·s-1治療組 48 0 個(gè)月 2.73±0.55 14.92±2.13 39.39±5.17 13.57±2.83 35.42±5.76 3.90±0.34 17.81±0.95 6 個(gè)月3.54±0.60##** 23.26±4.0##** 55.17±4.18##** 21.45±3.75##** 51.08±6.46##** 7.10±1.66##** 27.92±1.43##**對(duì)照組 48 0 個(gè)月 2.62±0.62 14.30±1.45 39.05±3.25 13.84±1.80 36.49±3.78 3.78±0.26 17.81±0.95 6 個(gè)月 2.76±0.51# 16.93±3.15## 49.67±4.92## 17.57±3.02## 46.59±5.19## 4.97±1.35## 21.58±2.99##

討論

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“少弱精癥”之病名，后人根據(jù)少弱精癥患者的癥狀將其歸屬于“精少”“精弱”“精薄”“精冷”等病的范疇?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》記載的“男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷”是較早對(duì)少弱精癥的記載。目前中醫(yī)藥治療少弱精癥主要傾向于從氣、血、腎、脾、肝等論治[10-17]。

本研究療效結(jié)果表明，喜氏強(qiáng)精湯與 左卡尼汀口服液均能提高脾腎兩虛型少弱精癥患者配偶的受孕率，增加精子數(shù)量，提高精子活力，改善男性的生殖功能。停藥3 個(gè)月后，服用喜氏強(qiáng)精湯的患者精子密度與精子存活率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，服用左卡尼汀的患者精子密度略有上升趨勢(shì)，其余指標(biāo)略有下降，而服用左卡尼汀的患者除精子密度外，均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，可見(jiàn)喜氏強(qiáng)精湯治療脾腎兩虛型少弱精癥療效更優(yōu)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。從中醫(yī)角度考慮，此結(jié)果與中醫(yī)的整體辨證論治密不可分，即通過(guò)改善全身狀態(tài)來(lái)提高精子質(zhì)量。喜老臨證時(shí)常根據(jù)患者整體情況，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診采集信息，通過(guò)八綱、臟腑、氣血等辨證方法，再結(jié)合家學(xué)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)得出喜氏強(qiáng)精湯這一復(fù)方，方中各藥物的配伍顧及氣血、臟腑、陰陽(yáng)等各方面。用藥不僅使用強(qiáng)精生精的藥物，亦注重脾腎與整體的調(diào)理，使得全身得以改善，促進(jìn)生殖系統(tǒng)的自循環(huán)，有利于其恢復(fù)得更好。方中黨參補(bǔ)脾益氣，生津養(yǎng)血，黃芪健脾補(bǔ)中，補(bǔ)氣行滯，當(dāng)歸、熟地滋補(bǔ)肝血，補(bǔ)氣活血，四藥相配，既可氣血雙補(bǔ)，使得生殖之精得以充養(yǎng)，又能調(diào)和氣血，維持生殖之精的輸布和排泄；菟絲子既能補(bǔ)腎陽(yáng)，又可益陰精，平補(bǔ)陰陽(yáng)，枸杞子亦能補(bǔ)腎益精，兩者配伍，補(bǔ)腎益精、平補(bǔ)陰陽(yáng)；覆盆子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿，北五味強(qiáng)陰澀精，兩藥相配，符合了“腎精宜藏不宜瀉”的特點(diǎn)，使得生殖之精充盈；仙靈脾、巴戟天補(bǔ)腎益精、壯元陽(yáng)；川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)續(xù)血脈；紫河車補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血益氣；車前子強(qiáng)陰益精，以瀉助補(bǔ)；酌加陳皮理氣，防諸藥滋膩礙胃；全方共奏益氣養(yǎng)血、健運(yùn)脾胃、補(bǔ)腎強(qiáng)精之功效。

喜老治療時(shí)，不僅使用中藥治療，而且還要求患者改變作息、健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)暢情志。喜老認(rèn)為，情志調(diào)暢，夫妻雙方可相互理解、增進(jìn)感情，建立信心，一起面對(duì)困難，減輕患者的心理壓力，從而達(dá)到更佳的治療效果。喜老亦非常重視起居調(diào)攝，主張“求子必先養(yǎng)”，常常用“喜氏五養(yǎng)”規(guī)勸少弱精癥患者調(diào)攝起居，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到提高精液質(zhì)量、優(yōu)生優(yōu)育的目的。在本研究進(jìn)行過(guò)程中，服用西藥的對(duì)照組，喜老也予以生活指導(dǎo)及情志調(diào)暢，以確保治療組和對(duì)照組沒(méi)有差異。

本研究中左卡尼汀組患者精子質(zhì)量的改善及有效率高于其它研究，此結(jié)果可能與喜氏中醫(yī)強(qiáng)調(diào)生活方式的指導(dǎo)及情志的調(diào)暢有密切的關(guān)系，亦可能與患者的配合度有關(guān)。筆者在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者性欲、同房時(shí)間、腰酸乏力等均有明顯改善，治療組較對(duì)照組改善更為明顯，且全身癥狀輕的患者懷孕機(jī)率更高，此現(xiàn)象有待進(jìn)一步深入研究?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，正常量的活性物質(zhì)是維持精子生理功能的必須物質(zhì)，其產(chǎn)生過(guò)多引發(fā)氧化應(yīng)激，造成精子損傷，從而導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，而口服抗氧化劑能夠改善精子數(shù)量、精子活力等精液參數(shù)，并且能改善精子DNA 完整性損傷[18]。在提高精子質(zhì)量的中藥研究中可知枸杞子、菟絲子等有抗氧化作用[19]，筆者猜想喜氏強(qiáng)精湯可能對(duì)精液氧化應(yīng)激具有干預(yù)作用，可能對(duì)氧化應(yīng)激造成的精子損傷具有保護(hù)作用。從研究結(jié)果可知強(qiáng)精湯的藥效比較持久，筆者觀察發(fā)現(xiàn)有一些患者雖然已出組，在保持原生活習(xí)慣，未服用相關(guān)藥物的情況下，其精液指標(biāo)仍在持續(xù)改善，此現(xiàn)象有待進(jìn)一步研究。未來(lái)，我們還想探討喜氏強(qiáng)精湯的作用機(jī)制，以得出更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論，從而弘揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)藥。