周琴，劉健，張先恒，陳曉露，丁香，孫艷秋

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthrits，RA）是一種慢性、全身性、致殘性的自身免疫疾病。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，全球發(fā)病率約為 1%[1-3]。血管生成在血管翳的形成和維持中起著關鍵作用，血管翳是RA 的主要病理特征，可侵蝕和破壞關節(jié)軟骨組織，最終導致關節(jié)形成不可逆轉的功能喪失[4]。VEGF 是已知最有效的血管生成因子，并且在RA 關節(jié)微環(huán)境中廣泛表達。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RA 患者常伴隨VEGF 異常。筆者通過調取整理安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)RA 合并VEGF 異常的患者比例達到20%。新風膠囊是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治療 RA 的特色制劑，長期應用于臨床，本研究采用有關數(shù)據(jù)處理方法對風濕病科 RA 住院患者的病歷資料進行數(shù)據(jù)挖掘分析，探討中藥及中成藥新風膠囊干預治療對RA 患者VEGF 及炎癥指標的影響。

資料與方法

1 一般資料

調取并整理2020年9月—2021年8月在安徽省中醫(yī)院風濕病科確診的1600 例類風濕關節(jié)炎，其中合并VEGF 異常的患者共計320 例，達20%，西醫(yī)診斷標準RA 參考按照 2009年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）共同提出的分類標準[5]。 中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行診斷。

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 納入符合中西醫(yī)診斷標準以及入出院實驗室數(shù)據(jù)完全者。

2.2 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重器質性疾病者；③合并其他風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等患者；④有關指標不完善者。

3 檢查指標

選取患者入院與出院檢查實驗室指標，包括：血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）；超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）、免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。本研究方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

4 方法

4.1 數(shù)據(jù)處理 應用SQL Sever 管理工具提取320例患者出入院指標及用藥信息，設定中藥使用為“T”或“1”，未使用為“F”或“0”；設出院后VEGF、LDLC、IgA、IgG、IgM、hs-CRP、ESR、Anti-CCP 指 標 值正常及上升為“F”或“0”，下降設為“T”或“1”；設HDL-C、指標值正常及下降為“F” 或“0”、下降為“T” 或“1”。制作“01 表”與“TF 表”。

4.2 統(tǒng)計處理 利用IBM SPSS Statistics 23 對320患者治療前后臨床指標的數(shù)據(jù)進行處理，一般資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義；并用系統(tǒng)聚類分析方法對用藥“01 表”進行分析。設定置信度為75%，支持度為20%，用IBM SPSS Modeler 14.1 軟件中的Aprior 模塊對“TF 表”進行關聯(lián)規(guī)則分析。運用中醫(yī)復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)（Liquorice 軟件）[6]進行核心處方復雜網(wǎng)絡圖觀察。

結果

1 2 組一般資料分析

320 例患者納入研究范圍，觀察組115 例（35.94%），觀 察 組205 例（64.06%）。其 中 對 照 組男50 例，女65 例，平 均年 齡（61.32±13.61）歲，平 均 治 療 天 數(shù)（18.37±9.61）d，平 均 住 院 次 數(shù)（2.32±1.39）次；觀察組男12 例，女47 例，平均年齡（*66.46±11.97）歲，平均治療天數(shù)（19.25±8.76）d，平均住院次數(shù)（1.67±1.03）次。兩組患者在性別與年齡方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在治療天數(shù)和住院次數(shù)方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者的一般情況（±s）

表1 2 組患者的一般情況（±s）

組別 頻次 男/女 平均年齡/年 平均治療天數(shù)/d 平均住院次數(shù)/次對照組115 50/65 61.32±13.61 18.37±9.61 2.32±1.39觀察組205 81/124 66.46±11.97 19.25±8.76 1.67±1.03

2 2 組患者治療前后指標值比較

對 照 組 中 VEGF、RF、ESR、hs-CRP、LDL-C、HDL-C、IgA、IgG、IgM 治療前后指標值改善（P＜0.05）；觀察組中VEGF、RF、ESR、hs-CRP、LDL-C、HDL-C、IgA、IgG 治療前后指標值改善（P＜0.05）；2 組治療前后差值比較中，觀察組VEGF、ESR、hs-CRP、IgA、IgG指標改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后指標水平比較

3 使用中藥頻率、性味歸經(jīng)分析

320 例患者所用處方涉及中藥443 味。所用中藥涉及寒、熱、溫、涼、平五性，主要集中于溫、寒、平三性；涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀七味，以甘、苦、辛出現(xiàn)頻率最高；涉及十二經(jīng)絡，以肝、肺、脾、胃、腎為主；處方中藥主要集中于健脾利濕藥、活血通絡藥、清熱解毒藥，其中以健脾化濕藥為主。見表3、4、5。

表3 使用中藥性味分析統(tǒng)計

4 內(nèi)服中藥使用頻率前20 的藥物聚類分析

為進一步研究藥物之間的常見配伍組合關系，從而更好地為臨床應用提供依據(jù)，將320 位患者中藥使用情況進行聚類分析，聚類結果顯示：使用頻率較高的前20 味藥可分為3 類，第一類為健脾利濕通絡藥：澤瀉、薏苡仁、姜半夏、茯苓、陳皮、丹參、厚樸、甘草、山藥、雞血藤、威靈仙、透骨草；第二類為清熱通絡藥：蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤、豨薟草；第三類歸為活血通絡藥：當歸、桃仁、川芎、紅花。見表6、圖1。

表6 前20 味中藥聚類結果

圖1 使用頻率前20 藥物譜系圖

5 指標與中藥聯(lián)合中成藥的關聯(lián)規(guī)則分析

設定前項為中成藥和中藥，后項為VEGF 及其他免疫炎癥指標，置信度為50%，支持度為20%，經(jīng)過Aprior 模塊關聯(lián)規(guī)則分析顯示：VEGF 的降低與新風膠囊+ 薏苡仁、新風膠囊+丹參+陳皮、新風膠囊+甘草、新風膠囊+陳皮+茯苓、新風膠囊+陳皮、新風膠囊+茯苓、新風膠囊+蒲公英關聯(lián)度較高；ESR 的降低與新風膠囊+薏苡仁+茯苓、新風膠囊+丹參+茯苓、新風膠囊+紅花、新風膠囊+桃仁+紅花、新風膠囊+甘草、新風膠囊+丹參+陳皮、新風膠囊+桃仁關聯(lián)度較高；RF 的降低與新風膠囊+桃仁+紅花、新風膠囊+桃仁、新風膠囊+紅花、新風膠囊+丹參、新風膠囊+丹參+陳皮、新風膠囊+蒲公英關聯(lián)度較高。以上關聯(lián)結果提升度均＞1，見表7。

表4 使用中藥歸經(jīng)分析統(tǒng)計

表5 使用頻率最高的前20 味中藥

表7 ALB、ESR、RF 指標與中藥和中成藥的關聯(lián)規(guī)則分析

6 核心處方復雜網(wǎng)絡圖

經(jīng)過中醫(yī)復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)分析，丹參、豨薟草、山藥、當歸、陳皮、蒲公英、雞血藤、薏苡仁、澤瀉、紅花、桃仁、威靈仙、姜半夏、白花蛇舌草、茯苓、甘草、忍冬藤使用頻率高且在節(jié)點度上關聯(lián)性較強，常成對出現(xiàn)，為核心處方。見圖2。

圖2 中藥復雜網(wǎng)絡處方圖

討論

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)滑膜炎和血管炎是RA 的基本病理因素。新生血管被認為是RA 血管翳形成和維持的主要因素之一，有研究表明VEGF 可以提高血管的通透性，在RA 的滑膜炎血管翳的形成、發(fā)展過程中發(fā)揮了十分關鍵的作用[7-8]。 并且在促進炎癥的形成和發(fā)展，尤其對慢性炎癥的形成等方面具有重要意義。臨床上通過降低異常升高的VEGF 水平，可以一定程度抑制滑膜血管增生及滑膜炎的發(fā)展。另外，它可能與其他生物因子共同促進炎癥的發(fā)展，可作為研究RA 血管病理增生的關鍵因素之一[9-10]。

目前，臨床上西醫(yī)治療RA 的常用藥一方面可以減輕炎癥和疼痛，另一方面也不可避免得伴隨不同程度的胃腸道異常、肝臟損傷或骨髓毒性等副作用[11]。RA 屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，阮文憲[12]等通過總結檢索口服中藥治療類風濕關節(jié)炎的中英文數(shù)據(jù)庫文獻，中藥對緩解 RA 病情具有顯著療效。為了降低藥物不良反應的發(fā)生，旨在為RA 患者提供更有效、更安全的治療方案，中醫(yī)藥得到更加廣泛的關注[13]。

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院劉健教授從事中醫(yī)藥防治風濕病研究工作，鉆研新安醫(yī)學，結合臨床實踐，劉健教授認為痹證發(fā)生、發(fā)展的關鍵在于脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，由此了提出“從脾治痹”的觀點。通過對320 位RA 患者中藥使用情況的分析，我們發(fā)現(xiàn)所用處方涉及中藥443 味，其中所用中藥涉及寒、熱、溫、涼、平五性，主要集中于溫、寒、平三性；涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀七味，以甘、苦、辛使用頻率最高。接著對使用頻率最高的前20 味中藥進行聚類分析，結果分為三類，第一類為健脾利濕通絡藥治其本：以澤瀉、薏苡仁、姜半夏、茯苓、陳皮、丹參、厚樸、甘草、山藥、雞血藤、威靈仙、透骨草為代表；第二類和第三類為清熱通絡藥、活血通絡藥治其標：分別以蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤、豨薟草；和當歸、桃仁、川芎、紅花為代表，改善患者臨床表現(xiàn)、VEGF 及相關炎癥指標。中藥核心處方圖也進一步表明治療辨治RA 的用藥規(guī)律。此外，我們發(fā)現(xiàn)在同時使用中藥治療的情況下，中成藥干預的觀察組VEGF、ESR、hs-CRP、IgA、IgG 指標改善優(yōu)于對照組。通過關聯(lián)規(guī)則分析，設置中成藥新風膠囊和中藥為前項，VEGF 及免疫炎癥指標為后項，發(fā)現(xiàn)VEGF、ESR 及RF 的改善與新風膠囊和中藥有一定關聯(lián)。

文建庭[14-16]等發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合新風膠囊治療類風濕關節(jié)炎對臨床免疫炎癥指標的改善存在關聯(lián)?？赏ㄟ^改善炎癥、促進凋亡，從而緩解RA 癥狀[17-18]。萬磊[19]等研究發(fā)現(xiàn)，新風膠囊可能通過調控細胞因子，抑制FAK/CAPN/PI3K 通路異常激活，改善關節(jié)。郭錦晨等發(fā)現(xiàn)新風膠囊有一定的抗氧化應激的功效，下調致炎因子水平[20]。此外還具抗凝，改善心功能等功效[21]。

RA 作為一種慢性自身免疫性疾病，存在VEGF的異常改變，且兩者之間的關系日益引起人們的重視，中藥及中成藥新風膠囊對RA 患者的VEGF 及炎癥指標的作用機制還需進一步研究。