張偉，陳小邦，徐張彥，過家浩，周子文，許朝陽，李偉，李兵

安徽省蒙城縣中醫(yī)院 安徽蒙城 233500

肱骨近端骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，占全身骨折的5%[1]，由于骨折類型多樣，骨質(zhì)欠佳和局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大大增加了骨科醫(yī)生的治療難度。移位明顯的Neer 二、三部分骨折及年輕患者四部分骨折由于保守治療功能欠佳，目前多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2-4]。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中對于重要肌腱、血管、神經(jīng)的保護(hù)及骨折解剖復(fù)位要求較高，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位、手術(shù)入路及復(fù)位方法相當(dāng)重要。傳統(tǒng)的仰臥位經(jīng)三角肌胸大肌入路，由于手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多、應(yīng)激反應(yīng)大、骨折愈合延遲等缺點(diǎn)[5]，所以肩峰下聯(lián)合小切口的微創(chuàng)入路愈發(fā)應(yīng)用廣泛。術(shù)者通過改良體位及手術(shù)切口，取得一定臨床效果，本文將上述2 種入路進(jìn)行對比，旨在對其綜合療效進(jìn)行評價(jià)。

資料與方法

1 一般資料

選取我院骨科2019年1月—2020年12月因Neer 二、三部分肱骨近端骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的72 名患者，隨機(jī)分為兩組，對照組為經(jīng)胸大肌三角肌入路36 例；觀察組為肩峰下聯(lián)合小切口36 例。胸大肌三角肌入路組，男8 例，女28 例，年齡27~89歲，平均年齡（63.5±14.2）歲；Neer 分型：二部分骨折12 例，三部分24 例。肩峰下聯(lián)合小切口入路組，男8例，女28 例，年齡18~80 歲，平均年齡（61.3±14.4）歲；Neer 分型：二部分骨折14 例，三部分32 例。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)影像學(xué)確診為Neer 二、三部分肱骨近端骨折；新鮮性、閉合性骨折；骨折處無重要神經(jīng)、血管損傷；術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌者。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

病理性骨折；患肩既往有肩袖損傷或凍結(jié)肩病史；患肩既往有手術(shù)史；心肺功能較差不能耐受手術(shù)。

4 手術(shù)方法

4.1 對照組 采用胸大肌三角肌間隙入路。臂叢或全麻，仰臥手術(shù)體位。于三角肌內(nèi)測做一10cm 左右弧形切口，鈍性分離三角肌和胸大肌，沿其間隙進(jìn)入骨折處，根據(jù)骨折大小充分暴露骨折斷端。清理關(guān)節(jié)囊和骨碎片，牽引復(fù)位骨折端，使用克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位效果滿意后，鎖定鋼板沿骨膜下插到肱骨外側(cè)，再用鎖定螺釘將鋼板固定在肱骨上，屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展肩關(guān)節(jié)，見骨折端穩(wěn)定，肩峰無撞擊。最后常規(guī)縫合，放置負(fù)壓引流管。如合并肩袖損傷，則在術(shù)中對損傷的肌腱進(jìn)行縫合修復(fù)。

4.2 觀察組 采用肩峰下聯(lián)合小切口入路。臂叢或全麻，側(cè)臥手術(shù)體位。手術(shù)切口于肩峰下兩橫指橫行切開長約4cm，沿三角肌纖維方向（依據(jù)骨折類型選擇中、前或后束肌纖維為手術(shù)入路）縱向鈍性分離三角肌。顯露骨折斷端，根據(jù)骨折損傷機(jī)制，采用傳統(tǒng)正骨手法“欲合先離，離而復(fù)合”原則，進(jìn)行拔伸牽引（糾正短縮移位），端擠提按（糾正成角畸形），旋轉(zhuǎn)屈伸（糾正旋轉(zhuǎn)移位）等復(fù)位手法骨斷端，并使用克氏針臨時(shí)固定斷端，透視獲得滿意復(fù)位后，鎖定鋼板沿骨膜下插到肱骨外側(cè)，結(jié)節(jié)間溝后方0.5 ～1cm 左右為鎖定鋼板近端，使用克氏針臨時(shí)固定鎖定鋼板近端。用同型鋼板體外標(biāo)記遠(yuǎn)端鎖定孔，做長約3cm 縱行切口將軟組織分離，直到鋼板鎖定釘孔顯露，維持牽引下調(diào)整合適的鋼板位置，并克氏針臨時(shí)固定鋼板。再次C 臂透視見骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后。分別使用鎖定螺釘固定肱骨頭及骨折遠(yuǎn)端。屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展肩關(guān)節(jié)，見骨折端穩(wěn)定，肩峰無撞擊。如合并肩袖損傷，則在術(shù)中對損傷的肌腱進(jìn)行縫合修復(fù)。最后常規(guī)縫合，放置負(fù)壓引流管。

5 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均采用肩肘帶屈肘90°懸吊患肢4周；預(yù)防使用抗生素應(yīng)用24h，引流管24h 后拔除。術(shù)后第二天開始主動(dòng)手、腕、肘關(guān)節(jié)伸屈上肢肌肉力量鍛煉。術(shù)后一周開始指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，包括鐘擺和劃圈等。術(shù)后3 周加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，包括前屈、外展、后伸、外旋等，術(shù)后4 周復(fù)查肩關(guān)節(jié)X 線片，根據(jù)患者骨折愈合及康復(fù)情況，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，直至恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能。術(shù)后10~12 周再次復(fù)查肩關(guān)節(jié)X 線片，根據(jù)骨折愈合情況，逐步參加社會(huì)勞動(dòng)。同時(shí)口服院內(nèi)制劑三七接骨膠囊【皖藥制字 Z20140006】（三七0.6g，紅花0.6 g，丹參1.0 g，醋乳香0.9 g，醋沒藥0.9 g，川芎1.0 g，蘇木0.6 g，當(dāng)歸1.2 g，蒲黃0.6 g，大黃0.6 g，續(xù)斷1.0 g，研磨入膠囊），5粒，每日3 次。

6 觀察指標(biāo)

收集術(shù)前和術(shù)后1 周、3月、6月的患肩ASEs、Constant-Murley 評分、活動(dòng)范圍和骨折愈合情況以評估患肩功能；對比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血常規(guī)（HGB 變化）及術(shù)后并發(fā)癥的情況對兩種手術(shù)入路進(jìn)行綜合性評價(jià)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 軟件包來開展數(shù)據(jù)的處理工作，在計(jì)量資料表示中，采用（±s）的方式，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；在技術(shù)資料中采用（%）方式，組間借助卡方檢驗(yàn)，衡量統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

結(jié)果

1 肩關(guān)節(jié)相關(guān)功能評價(jià)

兩組入路患者術(shù)后1 周、3月和6月的ASES 和Constant-Murley 評分較術(shù)前均有顯著性提高（ASES評 分：F 值：2834.87，P＜0.0001；Constant-Murley 評分：F 值：1306.73，P＜0.0001），見圖1；相比于傳統(tǒng)的經(jīng)胸大肌三角肌入路，肩峰下聯(lián)合小切口入路術(shù)后1周和術(shù)后3月的Constant-Murley 評分有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

圖1 肩峰下聯(lián)合小切口切開復(fù)位鎖定鋼板固定手術(shù)前后X 片（女，63 歲，Neer 三部分骨折）

表1 2 組患者隨訪時(shí)間點(diǎn)功能評分比較

圖1 兩組患者術(shù)前術(shù)后功能評分變化趨勢

2 圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

相較于胸大肌三角肌入路，肩峰下聯(lián)合小切口入路的手術(shù)出血，住院時(shí)間均有顯著性降低（P＜0.001）；術(shù)后血紅蛋白的丟失量較對照組也有顯著性差異（P＜0.001），見表2。

表2 2 組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 術(shù)后并發(fā)癥

2 組患者中，均未出現(xiàn)感染、骨折不愈合、腋神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良事件。

討論

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折類型之一，目前鎖定鋼板加患肢懸吊已經(jīng)是常規(guī)的、有效的治療手段；并且，早期的外側(cè)固定能有效恢復(fù)患肢的生物力學(xué)，避免骨折處內(nèi)翻塌陷的發(fā)生[6]。術(shù)后良好的功能恢復(fù)離不開骨折解剖復(fù)位、骨塊良好愈合和骨折處重要軟組織、血管及神經(jīng)的修復(fù)。由于肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型多樣，毗鄰重要的血管神經(jīng)，因此，選擇合適的暴露方式尤為重要。經(jīng)胸大肌三角肌入路可以充分暴露骨折斷端，便于骨塊清理和骨折復(fù)位，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，以及腋神經(jīng)損傷率大等因素[7]，已逐漸式微。與之相比，本文所采用的肩峰下聯(lián)合小切口入路有如此幾點(diǎn)優(yōu)勢。第一，切口短，一般不超過5cm，疤痕小，切口美觀；第二，根據(jù)骨折位置選擇合適的切口和三角肌縱向分離部位，術(shù)中無需分離腋神經(jīng)，降低腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低骨折周圍血供的破壞，特別是旋肱前血管的損傷，利于骨折的愈合；第三，暴露過程中無需離斷關(guān)節(jié)周圍的重要肌腱，有利于術(shù)后早期的功能康復(fù)和鍛煉；最后，我科采取側(cè)臥位手術(shù)體位，相較于傳統(tǒng)仰臥位，側(cè)臥位可以全方位多角度的進(jìn)行術(shù)中透視，從而降低了因術(shù)中透視角度問題造成的角度偏移[8]。且術(shù)中間接復(fù)位時(shí)，可以前屈、后伸、外展上肢，仰臥位時(shí)只能前屈、外展?fàn)恳龔?fù)位，改變手術(shù)體位增加了后伸復(fù)位手段，更有利于提高骨折間接復(fù)位質(zhì)量。

由于肱骨近端骨折血供豐富，骨折不愈合少見，但是想要達(dá)到骨折的良好愈合和功能恢復(fù)，臨床工作中仍有幾點(diǎn)值得關(guān)注。首先就是鋼板的固定牢靠程度，因?yàn)殡殴墙斯钦酆冒l(fā)于老年人，往往并發(fā)骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)胸三角肌入路，需直接顯露復(fù)位，剝離范圍廣，軟組織及骨折端血供破壞多[9]，且容易導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，內(nèi)側(cè)缺損嚴(yán)重時(shí)需行植骨。改良手術(shù)入路，采用間接復(fù)位方法，不需要暴露內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，可有效避免骨質(zhì)流失，不需要植骨，能減少植骨帶來的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)大大降低醫(yī)療費(fèi)用，合并肩袖損傷患者，一期可行肩袖肌腱修復(fù)。術(shù)后對于骨質(zhì)疏松的患者，可加用抗骨質(zhì)疏松治療，提升骨密度，增加鋼板及螺釘把持力，使用鎖定鋼板可有效降低內(nèi)固定失效率。其次，肱骨近端打入螺釘時(shí)，深度和方向值得注意，一定得避免進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。最后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的預(yù)防也至關(guān)重要，術(shù)中盡可能修復(fù)損傷的肩袖組織，鋼板的置入位置不可過高，避免肩峰撞擊，以及術(shù)后早期的功能鍛煉均有利于患肩活動(dòng)度的恢復(fù)。

圖2 肩峰下聯(lián)合小切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

結(jié)合口服我院制劑：三七接骨膠囊，功用：活血化瘀，行氣止痛，續(xù)筋接骨，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。從而提高骨折臨床愈合率。方中三七活血化瘀止痛為君藥。丹參活血化瘀；醋乳香、醋沒藥活血止痛，消腫生肌；川芎活血行氣止痛；紅花活血祛瘀止痛；蘇木活血療傷、消腫止痛共為臣藥。當(dāng)歸活血補(bǔ)血；蒲黃化瘀止血；大黃活血祛瘀；續(xù)斷強(qiáng)筋骨，療傷續(xù)折共為佐使。全方由11 味中藥加工而成，通過對該藥進(jìn)行生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究，結(jié)果表明該膠囊是安全、穩(wěn)定、有效、質(zhì)量可控的純中藥復(fù)方制劑，在我院廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，相較于經(jīng)胸大肌三角肌入路，側(cè)臥位肩峰下聯(lián)合小切口治療Neer 二、三部分肱骨近端骨折綜合療效更好，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，術(shù)后應(yīng)用院內(nèi)制劑三七接骨膠囊能夠促進(jìn)骨折愈合，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定確?；贾缙诠δ芸祻?fù)。