沈立平，楊月華，潘林清，李寶霞，朱艷，龍馭云*，孫志明*

(1.江蘇省連云港市婦幼保健院計(jì)劃生育科，連云港 222000；2.江蘇省連云港市婦幼保健院科研處，連云港 222000；3.江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心 國(guó)家衛(wèi)生健康委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，南京 210036)

宮內(nèi)節(jié)育器(Intrauterine device，IUD)作為高效、長(zhǎng)效、可逆的避孕措施，在我國(guó)乃至全球廣泛應(yīng)用。隨著“全面二孩”“全面三孩”政策調(diào)整以后，很多使用IUD避孕的婦女有取器再生育的需求，但I(xiàn)UD可能引起子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜損傷，取器后再生育時(shí)可能存在胚胎停育、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、繼發(fā)性不孕、不良妊娠結(jié)局等潛在風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。由于子代的健康狀況越來(lái)越被重視，因此確認(rèn)IUD取器后再生育是否增加流產(chǎn)、出生缺陷、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠具有重要意義。本研究擬采用回顧性隊(duì)列研究探討IUD對(duì)育齡婦女妊娠結(jié)局的影響，以期為婦女取器后再生育提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院完成二孩生育者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)生育一孩后使用IUD 2個(gè)月以上者，或生育一孩后使用避孕套避孕者(從未使用過(guò)IUD)；(2)均最終完成二孩生育。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕產(chǎn)保健系統(tǒng)檔案上“活產(chǎn)次數(shù)”填寫(xiě)錯(cuò)誤者；(2)既往有不孕不育病史者；(3)曾行絕育術(shù)、使用過(guò)避孕藥(針)、皮下埋植劑3個(gè)月以上者；(4)搬離原居住地、生活環(huán)境改變或有有毒有害物質(zhì)接觸史者。根據(jù)避孕方式不同分為兩組：采用IUD避孕的為IUD組，采用避孕套避孕的為避孕套組。

本研究經(jīng)江蘇省連云港市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、研究方法

1.基本資料收集：收集納入對(duì)象的一般資料以及停用避孕措施后再次妊娠的結(jié)局指標(biāo)：足月正?；町a(chǎn)、自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)、發(fā)育異常引產(chǎn)、出生缺陷、死胎、第二胎分娩方式、二胎孕周、新生兒體重等。

2.質(zhì)量控制：由業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后查閱、摘錄相關(guān)信息，課題組專(zhuān)員注意核查各調(diào)查員收集的信息，對(duì)存在邏輯錯(cuò)誤、缺失等問(wèn)題及時(shí)質(zhì)詢、核實(shí)、校正后再次錄入。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)；采用非條件多因素Logistic回歸分析IUD對(duì)育齡婦女妊娠結(jié)局的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組研究對(duì)象的一般資料比較

兩組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分布、第一胎分娩方式(子宮下段剖宮產(chǎn)、陰道分娩)、第一胎異常分娩結(jié)局、未使用IUD和避孕套前流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，IUD組的妊娠期高血壓發(fā)生率顯著低于避孕套組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較[n(%)]

二、兩組研究對(duì)象的妊娠結(jié)局比較

停用避孕措施后，兩組間流產(chǎn)次數(shù)、第二胎分娩方式、自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、發(fā)育異常引產(chǎn)、出生缺陷、死胎發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；IUD組的第二胎分娩孕周<37周、第二胎出生體重<2 500 g發(fā)生率顯著高于避孕套組(P<0.05)，第二胎分娩孕周(37～41周和≥42周)發(fā)生率顯著低于避孕套組(P<0.05)(表2)。

表2 停用避孕措施后兩組對(duì)象的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

三、不同年齡段各IUD亞組間的妊娠結(jié)局比較

由于年齡和帶器時(shí)長(zhǎng)均可能是妊娠結(jié)局的影響因素，因此，將IUD組又根據(jù)年齡分為<35歲和≥35歲兩個(gè)年齡段；根據(jù)IUD帶器時(shí)長(zhǎng)分為3個(gè)亞組：<5年組、5～10年組和>10年組，分析各亞組取出IUD后再次妊娠時(shí)的妊娠結(jié)局情況。

在<35歲年齡段中，各IUD帶器時(shí)長(zhǎng)亞組間流產(chǎn)、出生缺陷、死胎、早產(chǎn)、足月低體重兒、巨大兒發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 <35歲各IUD帶器時(shí)長(zhǎng)亞組間妊娠結(jié)局比較[n(%)]

在≥35歲年齡段中，各IUD帶器時(shí)長(zhǎng)亞組間流產(chǎn)、出生缺陷、死胎、早產(chǎn)、足月低體重兒、巨大兒發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 ≥35歲各IUD帶器時(shí)長(zhǎng)亞組間妊娠結(jié)局比較[n(%)]

四、妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

以妊娠結(jié)局為因變量，以年齡、流產(chǎn)次數(shù)、GDM、妊娠期高血壓、BMI、是否使用IUD為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡[OR=1.054，95%CI(1.038，1.069)，P=0.000]，流產(chǎn)1～2次[OR=1.591，95%CI(1.377，1.840)，P=0.000]、流產(chǎn)≥3次[OR=5.841，95%CI(4.914，6.944)，P=0.000]、妊娠期高血壓疾病[OR=1.521，95%CI(1.060，2.183)，P=0.041]和BMI≥24.0 kg/m2[OR=1.780，95%CI(1.376，2.301)，P=0.000]是妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，而是否使用IUD、GDM和BMI<18.5 kg/m2對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響(P>0.05)(表5)。

表5 妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

討 論

我國(guó)約有1.2億婦女使用IUD避孕，占世界使用人數(shù)的60%以上[3]。產(chǎn)后放置IUD是一種有效、安全且高效可逆的避孕方法[4]。在我國(guó)生育政策調(diào)整后，小部分育齡婦女因各種社會(huì)因素表示不愿意改變生育意愿[5]，但也有很多婦女有取出IUD再生育的意愿。IUD的生育安全性成為妊娠前咨詢的重要問(wèn)題之一，因此，本研究采用回顧性隊(duì)列研究探討育齡婦女取出IUD后再生育的妊娠結(jié)局情況，為婦女取器后再生育和合理使用IUD提供指導(dǎo)。

有研究表明，育齡婦女在放置IUD期間易有痛經(jīng)、子宮出血、感染、嵌頓、脫落、穿孔等不良反應(yīng)[6-7]，而機(jī)體的免疫功能與潛伏病毒的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[8]，放置IUD后可能增加病毒感染的幾率。有研究發(fā)現(xiàn)，放置IUD后子宮異常出血患者的HPV感染率是未放置IUD正常婦女的4.687倍[9]。放置IUD后子宮內(nèi)膜局部少許出血為人巨細(xì)胞病毒(HCMV)和單純皰疹病毒2(HSV-2)的激活提供了條件。鄭麗麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，放置IUD后，HCMV和HSV-2病毒的總感染率顯著升高(P<0.05)。潘穎等[11]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的病毒感染與胎兒致畸顯著相關(guān)(P<0.05)，可能影響子代健康。本研究結(jié)果顯示，IUD的使用對(duì)再生育時(shí)自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、發(fā)育異常引產(chǎn)、出生缺陷、死胎、第二胎分娩方式等妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響(P>0.05)，但對(duì)第二胎分娩孕周、二孩出生體重有顯著影響(P<0.05)，其中，IUD組的過(guò)期妊娠(≥42 周)發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，而早產(chǎn)(<37周)及第二胎出生體重<2 500 g患兒發(fā)生率均顯著增加(P<0.05)?？紤]其原因可能是由于銅離子及其腐蝕產(chǎn)物在宮腔內(nèi)釋放造成子宮內(nèi)膜損傷，影響局部細(xì)胞代謝功能，從而影響胎盤(pán)著床及功能，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)和低體重兒。以上結(jié)果提示，IUD的使用相對(duì)安全可靠，但要嚴(yán)格掌握臨床指征。有研究發(fā)現(xiàn)，IUD會(huì)增加子宮內(nèi)膜炎、細(xì)菌性陰道炎的發(fā)生率[12-13]，而細(xì)菌性陰道炎與未足月胎膜早破、早產(chǎn)及因早產(chǎn)或圍產(chǎn)期結(jié)局不良導(dǎo)致的新生兒后遺癥有關(guān)[14]。但也有研究結(jié)果顯示，IUD不增加細(xì)菌性陰道炎的發(fā)病率[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IUD帶器時(shí)長(zhǎng)對(duì)早產(chǎn)、巨大兒、死胎、出生缺陷、異常流產(chǎn)發(fā)生率無(wú)顯著影響(P>0.05)，提示IUD可安全使用。

本研究對(duì)妊娠結(jié)局行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，異常妊娠結(jié)局危險(xiǎn)性增加1.054倍。流產(chǎn)次數(shù)是妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，其中流產(chǎn)1～2次的人群異常妊娠結(jié)局危險(xiǎn)性是流產(chǎn)0次的1.591倍，流產(chǎn)≥3次人群妊娠結(jié)局危險(xiǎn)性是流產(chǎn)0次的5.841倍。妊娠期高血壓疾病是妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，患有妊娠期高血壓疾病人群異常妊娠結(jié)局危險(xiǎn)性是無(wú)妊娠期高血壓疾病人群的1.521倍。BMI≥24 kg/m2的人群發(fā)生異常妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)性是正常BMI人群的1.780倍。而GDM、BMI<18.5 kg/m2及是否使用IUD對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響(P>0.05)。王瑜等[16]研究發(fā)現(xiàn)，≥35歲婦女發(fā)生不孕和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高于<35歲婦女，本研究結(jié)果亦顯示隨著年齡的增加異常妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加；而多次流產(chǎn)勢(shì)必會(huì)造成子宮內(nèi)膜的損傷，發(fā)生繼發(fā)性不孕、自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等異常結(jié)局，所以，高效避孕減少人流次數(shù)十分重要。目前，已知妊娠期高血壓疾病除了可能增加患高血壓、心臟病、子癇、大出血、失血性休克等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，亦可能引發(fā)胎盤(pán)功能障礙，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生，因此，規(guī)范產(chǎn)檢預(yù)防和控制妊娠期高血壓疾病至關(guān)重要。GDM患者妊娠期血糖控制不良會(huì)使發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但本研究結(jié)果顯示，GDM不是妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，原因可能是近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的提高及產(chǎn)檢的規(guī)范性提高，GDM的預(yù)防、發(fā)生和控制均得到了規(guī)范的管理。肥胖可能導(dǎo)致多種疾病，其中肥胖型多囊卵巢綜合征可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕和不良妊娠結(jié)局；本研究結(jié)果顯示肥胖增加異常妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，因此孕前及孕期控制體重十分重要。而是否使用IUD亦不是影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，提示IUD可安全放心使用，造成異常妊娠結(jié)局的因素主要與產(chǎn)婦的年齡、流產(chǎn)次數(shù)及是否合并妊娠期高血壓疾病有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，IUD放置年限對(duì)再次妊娠的妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響[17]。但是，丁翠元等[18]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用IUD可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。本研究在排除年齡因素對(duì)妊娠結(jié)局影響的情況下，分別比較<35歲和≥35歲年齡段婦女不同帶器時(shí)長(zhǎng)的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，帶器時(shí)長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響(P>0.05)，再次驗(yàn)證IUD的使用安全性，提示使用IUD避孕值得推廣，但要注意定期復(fù)查、規(guī)范使用。Kim等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與正常婦女組相比，帶器妊娠組低體重兒的發(fā)生率顯著增加(P<0.05)，同時(shí)新生兒Apgar評(píng)分顯著降低(P<0.05)；因本研究缺少帶器妊娠至正常分娩的數(shù)據(jù)信息，有關(guān)帶器妊娠結(jié)局的研究有待進(jìn)一步探討。有研究發(fā)現(xiàn)，取器后婦女再次妊娠時(shí)早產(chǎn)率顯著增加(P<0.05)[20]；本文單因素分析結(jié)果與之一致。但本研究仍存在不足之處，如缺少放置IUD后是否增加子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管阻塞、宮腔粘連等方面的數(shù)據(jù)信息，以及女方是否存在排卵障礙、男方是否存在精子質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料。王玉楣等[21]認(rèn)為放置IUD后婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率顯著低于無(wú)IUD者(P<0.05)。盧秀霞等[22]研究發(fā)現(xiàn)，放置IUD者的子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率與未放置IUD者相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌均可能間接造成子宮內(nèi)膜損傷，最終導(dǎo)致異常妊娠結(jié)局的發(fā)生。但是，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，IUD對(duì)異常妊娠結(jié)局的發(fā)生無(wú)顯著影響(P>0.05)[23]。

綜上所述，育齡婦女停用IUD后的妊娠結(jié)局受到年齡、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病多種因素影響，但未發(fā)現(xiàn)IUD及帶器時(shí)長(zhǎng)影響妊娠結(jié)局，故IUD取出后可以放心生育。