林幼云，劉蕓，毛麗華

(福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福州 350025)

宮腔操作是婦產(chǎn)科一項(xiàng)常見(jiàn)的侵入性操作，運(yùn)用于檢查、診斷及治療中，包括清宮術(shù)、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)、手術(shù)人工流產(chǎn)、診斷性刮宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)等[1]。手術(shù)人工流產(chǎn)等宮腔操作可能導(dǎo)致輸卵管及盆腔炎癥性疾病，從而增加患者不孕癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)既往有宮腔操作史的不孕癥患者助孕成功率較低。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的關(guān)鍵因素，宮腔侵入性操作可能影響子宮內(nèi)膜容受性從而影響助孕成功率。不同宮腔操作對(duì)IVF-ET臨床結(jié)局影響的詳細(xì)數(shù)據(jù)較少，因此，本研究以接受胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)的患者為研究對(duì)象，在移植整倍體胚胎(盡量排除胚胎因素干擾)的基礎(chǔ)上，分析宮腔操作史是否影響子宮內(nèi)膜容受性繼而影響IVF-ET的臨床結(jié)局，以期更好地指導(dǎo)臨床工作及診療咨詢(xún)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2013年8月至2020年8月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院(原福州總醫(yī)院)生殖醫(yī)學(xué)中心首次行PGT助孕治療的不孕癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行PGT助孕；(2)行凍融囊胚移植，解凍移植轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度≥8 mm；(3)已行胚胎移植并有妊娠結(jié)局的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)(均指本移植周期不存在下述情況；既往存在下述情況，經(jīng)宮腔操作治療后在移植周期治愈或沒(méi)有復(fù)發(fā)者視為納入研究)：(1)先天性子宮異常(縱膈、鞍形、單角、殘角子宮等)；(2)子宮腺肌癥與子宮內(nèi)膜結(jié)核；(3)輸卵管積液；(4)B超提示子宮內(nèi)膜息肉；(5)存在宮腔積液、宮腔粘連等。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入580例研究對(duì)象，按照有無(wú)宮腔操作史將研究對(duì)象分為：宮腔操作史組380例，曾接受過(guò)人工流產(chǎn)手術(shù)、清宮術(shù)、診刮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器等手術(shù)操作；無(wú)宮腔操作組200例。又根據(jù)不同宮腔操作方式將宮腔操作史組分為兩個(gè)亞組：刮宮組114例，曾接受過(guò)人工流產(chǎn)手術(shù)、清宮術(shù)或診刮術(shù)；宮腔鏡組161例，只接受過(guò)宮腔鏡手術(shù)。宮腔操作史組中剩余105例為接受過(guò)多種類(lèi)型宮腔操作的患者，因其影響因素復(fù)雜，無(wú)法單獨(dú)比較，故未納入亞組比較。

二、研究方法

1.促排卵方案：控制性促排卵(COH)方案選用拮抗劑方案、短效長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)方案、微刺激方案等。研究對(duì)象在進(jìn)入COH周期前經(jīng)健康體檢排除重要臟器疾病、傳染病等妊娠禁忌證。

根據(jù)卵巢反應(yīng)性選擇COH方案，促性腺激素(Gn)使用注射用重組人促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，意大利)，用量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及內(nèi)分泌激素水平進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)至少有2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm且60%卵泡直徑大于14 mm時(shí)注射絨毛膜促性腺激素(HCG，安徽豐原；艾澤，默克雪蘭諾，意大利)進(jìn)行扳機(jī)。

2.IVF、胚胎培養(yǎng)及檢測(cè)：HCG扳機(jī)后36～38 h，在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹隆穿刺取卵，行常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)，置于G1培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)微滴中培養(yǎng)。16～18 h后觀察受精情況，除多原核胚胎外，其余胚胎繼續(xù)培養(yǎng)至D3，觀察卵裂情況，將卵裂胚轉(zhuǎn)入含有G2培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)的微滴進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。至D5/D6/D7，對(duì)擴(kuò)張囊胚滋養(yǎng)層及內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評(píng)分均高于C級(jí)的囊胚進(jìn)行活檢，獲取5～8個(gè)囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞，行染色體整倍性或致病基因檢測(cè)，活檢后的囊胚行玻璃化冷凍保存。

3.凍融胚胎移植(FET)：患者通過(guò)自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度>8 mm行FET，于移植日選擇1枚形態(tài)學(xué)評(píng)分最高的優(yōu)質(zhì)整倍體囊胚進(jìn)行解凍移植(將受精正常、第3日細(xì)胞數(shù)7～9個(gè)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎及第5/6日4BC或4CB以上者評(píng)為優(yōu)質(zhì)胚胎)。移植后14 d檢測(cè)血β-HCG，若結(jié)果為β-HCG>25 U/L，診斷為HCG陽(yáng)性。移植后28 d行陰道超聲檢查，見(jiàn)妊娠囊者診斷為臨床妊娠；如果妊娠囊位于宮腔內(nèi)，診斷為宮內(nèi)妊娠。妊娠28周前的妊娠丟失診斷為流產(chǎn)。

4.觀察指標(biāo)：一般指標(biāo)：年齡、BMI，基礎(chǔ)孕酮(bP)、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)水平，F(xiàn)ET內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度。結(jié)局指標(biāo)：臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植總周期數(shù))、著床率(著床胚胎數(shù)/移植總胚胎數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植總周期數(shù))。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、各組患者的一般資料比較

宮腔操作史組、無(wú)宮腔操作組及宮腔操作史組中刮宮組、宮腔鏡組的BMI及基礎(chǔ)性激素水平均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；宮腔操作史組及宮腔鏡組的年齡顯著高于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，宮腔操作史組及刮宮組的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度顯著薄于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，刮宮組的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度顯著薄于宮腔鏡組(P<0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料比較(-±s)

二、宮腔操作史對(duì)各組患者PGT助孕結(jié)局的影響

宮腔操作史組及宮腔鏡組的著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著低于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，流產(chǎn)率顯著高于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)。刮宮組的流產(chǎn)率顯著高于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，而著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均與無(wú)宮腔操作組無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者首次PGT助孕結(jié)局比較(%)

三、年齡矯正分析

考慮到無(wú)宮腔操作組患者年齡顯著小于宮腔操作史組及宮腔鏡組(P<0.05)，為了矯正年齡對(duì)患者PGT助孕結(jié)局的影響，將年齡、有無(wú)宮腔操作史及子宮內(nèi)膜厚度納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡和子宮內(nèi)膜厚度與本研究患者PGT助孕妊娠結(jié)局(著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率)無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，有無(wú)宮腔操作史則是影響PGT助孕結(jié)局的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(表3、4、5)。

表3 多因素Logistic回歸分析影響活產(chǎn)率的因素

表4 多因素Logistic回歸分析影響流產(chǎn)率的因素

表5 多因素Logistic回歸分析影響著床率和臨床妊娠率的因素a

討 論

隨著社會(huì)發(fā)展和生活模式改變，不孕不育癥的發(fā)生率逐漸升高。有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)育齡期女性不孕癥的發(fā)生率約為15.5%[4]，輔助生殖技術(shù)(ART)是不孕不育癥的有效治療手段。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響ART妊娠結(jié)局的兩個(gè)關(guān)鍵因素。近年來(lái)，PGT的出現(xiàn)和發(fā)展為ART提供了新的技術(shù)支撐，PGT可以篩選出整倍體胚胎，保證移植優(yōu)質(zhì)的整倍體胚胎，而子宮內(nèi)膜容受性的影響仍是生殖醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、穿透、植入使得胚胎著床的能力[5]，受到性激素水平、COH方案、子宮動(dòng)脈血流、免疫狀態(tài)等多種因素的干擾，影響胚胎移植的妊娠結(jié)局。在臨床診療中，發(fā)現(xiàn)有宮腔操作史的患者行ART助孕時(shí)成功率較低，提示既往宮腔操作史可能影響子宮內(nèi)膜容受性，繼而影響妊娠結(jié)局。本研究以接受PGT檢測(cè)的患者為研究對(duì)象，在移植整倍體胚胎的基礎(chǔ)上，努力排除胚胎因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響，更有利于分析宮腔操作史是否對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響，從而影響IVF-ET臨床結(jié)局。

在本研究一般資料的比較中，宮腔操作史組與無(wú)宮腔操作組在年齡上有顯著性差異(P<0.05)，亞組分析的結(jié)果顯示，宮腔鏡組的年齡顯著大于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析矯正年齡因素后提示，年齡與妊娠結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。這可能因?yàn)殡S著年齡增加及不孕年限延長(zhǎng)，患者的病情復(fù)雜性增加，接受宮腔操作的概率較大。有研究表明年齡較大的育齡期女性發(fā)生宮腔異常如子宮內(nèi)膜息肉的可能性增大，從而增加了宮腔鏡手術(shù)的概率[6-7]。因胚胎質(zhì)量是影響不同年齡妊娠結(jié)局的主要因素[8-9]，為盡量控制胚胎質(zhì)量對(duì)本研究結(jié)果的影響，我們選擇PGT人群為研究對(duì)象，移植胚胎均為經(jīng)檢測(cè)合格的優(yōu)質(zhì)整倍體胚胎。

本研究結(jié)果顯示，宮腔操作史組與無(wú)宮腔操作組的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度存在顯著性差異(P<0.05)，這一差異主要體現(xiàn)在刮宮組患者的內(nèi)膜顯著薄于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)。這與Azumaguchi等[10]研究認(rèn)為刮宮與子宮內(nèi)膜變薄顯著相關(guān)(P<0.05)的結(jié)論相似。本研究中，所有納入患者行FET前內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)，均會(huì)予以各種有利于內(nèi)膜生長(zhǎng)的方法使內(nèi)膜達(dá)到較佳狀態(tài)時(shí)再進(jìn)入FET周期，但刮宮組患者轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度仍顯著低于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，提示刮宮術(shù)可能對(duì)內(nèi)膜造成永久性損傷。

本研究中宮腔操作史組的著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著低于無(wú)宮腔操作組，流產(chǎn)率顯著高于無(wú)宮腔操作組(P均<0.05)；具體分析刮宮組和宮腔鏡組發(fā)現(xiàn)，刮宮組與無(wú)宮腔操作組比較，著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P均>0.05)，流產(chǎn)率顯著高于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)。Wang等[11]的研究結(jié)果表明有手術(shù)流產(chǎn)史的患者行ART助孕治療后，與無(wú)流產(chǎn)組相比流產(chǎn)率顯著增加(P<0.05)，而兩組的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；將有流產(chǎn)史組分為手術(shù)流產(chǎn)亞組及藥物流產(chǎn)亞組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)流產(chǎn)組的流產(chǎn)率顯著高于藥物流產(chǎn)組，活產(chǎn)率顯著低于藥物流產(chǎn)組(P均<0.05)，著床率和臨床妊娠率則無(wú)顯著性差異(P>0.05)。Meng等[12]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)流產(chǎn)組的子宮內(nèi)膜厚度顯著小于無(wú)手術(shù)流產(chǎn)組[(9.0±1.6) mm vs.(9.4±1.9) mm，P=0.01]，而兩組的著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。Tam等[13]的研究結(jié)果也表明非不孕癥人群手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)后的遠(yuǎn)期妊娠率和妊娠結(jié)局并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究中刮宮組與無(wú)宮腔操作組比較，著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異，與前述文獻(xiàn)[11-13]結(jié)果較一致，分析其可能原因有：首先，雖然刮宮組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度顯著薄于無(wú)宮腔操作組，但仍>8 mm；有研究表明子宮內(nèi)膜厚度大于8 mm時(shí)妊娠結(jié)局沒(méi)有顯著變化[14]。其次，有研究認(rèn)為刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜的輕微損傷能誘導(dǎo)增殖期子宮內(nèi)膜蛻膜化，改變子宮內(nèi)膜細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等的分泌，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性，更有利于胚胎著床[15-16]。因此，宮腔操作史組與無(wú)宮腔操作組間妊娠結(jié)局的差異可能是由宮腔鏡組的差異引起的。

之前的兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，有宮腔鏡手術(shù)組與無(wú)宮腔鏡手術(shù)組相比，活產(chǎn)率的并無(wú)顯著性差異(P>0.05)[17-18]。但Kilic等[19]的研究有不同結(jié)論，認(rèn)為宮腔鏡檢查可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生積極的影響。而本研究中宮腔鏡組的著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率都顯著低于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)，流產(chǎn)率顯著高于無(wú)宮腔操作組(P<0.05)。分析其原因可能為：一方面可能是宮腔鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)膜造成損傷，降低了子宮內(nèi)膜容受性，從而影響了妊娠結(jié)局；另一方面可能是研究人群不同，本研究中行宮腔鏡手術(shù)的患者多為陰道超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮腔異常，如懷疑子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、內(nèi)膜欠均勻或內(nèi)膜厚度太薄等因素，而Kilic等[19]的研究及前述兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17-18]的研究人群均為陰道超聲評(píng)估宮腔正常者，基礎(chǔ)情況不同等可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。以往的研究結(jié)論認(rèn)為，上述宮腔異常因素會(huì)對(duì)內(nèi)膜造成機(jī)械性或炎癥性損傷，干擾內(nèi)分泌功能的正常模式，降低子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)妊娠結(jié)局造成不利影響[20-21]。

本研究的不足之處在于：不同的促排卵方案可能影響妊娠結(jié)局，本文因樣本量有限未分層分析各不同促排卵方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響；結(jié)果數(shù)據(jù)中有些數(shù)據(jù)未覆蓋；作為回顧性研究，研究結(jié)論可能存在一定偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，既往宮腔操作會(huì)使子宮內(nèi)膜厚度變薄，對(duì)妊娠結(jié)局造成不利影響，降低著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，增加流產(chǎn)率。刮宮可能通過(guò)對(duì)內(nèi)膜的機(jī)械性破壞，使子宮內(nèi)膜變薄，且改變炎癥因子的分泌，干擾胚胎植入，導(dǎo)致高流產(chǎn)率；宮腔鏡手術(shù)史對(duì)臨床妊娠率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率的影響更明顯可能與宮腔鏡手術(shù)前本身的宮腔異常以及宮腔鏡手術(shù)操作對(duì)內(nèi)膜的損傷有關(guān)。因此，在臨床診療中應(yīng)避免不必要的宮腔操作；進(jìn)行生育咨詢(xún)時(shí)也應(yīng)考慮到這類(lèi)既往史對(duì)妊娠結(jié)局的影響，助孕過(guò)程中應(yīng)給予關(guān)注并適當(dāng)處理。