伍德生，郭 晉，潘 莉，齊本權(quán)，肖 恒

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004)

膿毒性休克是臨床上死亡率極高的疾病之一，每年有數(shù)百萬人因此而喪命。其發(fā)病原因主要為感染，機(jī)體在細(xì)菌感染之后，身體的代償作用引發(fā)了感染性休克，所以膿毒性休克的本質(zhì)就是機(jī)體對感染性因素的反映[1]。嚴(yán)重腹腔感染和膿毒癥是引發(fā)膿毒性休克與多器官功能衰竭 (multiple systemic organ failure，MODF)的主要病因，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。老年人應(yīng)衰老全身器官老化，免疫力低下，所以老年人的死亡率與病重率相對年輕人要高[3,4]。經(jīng)實驗表明， LCR、NT-proBNP可以預(yù)測膿毒性休克患者的預(yù)后價值，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP)是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物，乳酸清除率(clearance of lactic acid，LCR)即初始動脈血乳酸濃度和觀察點動脈血乳酸濃度的差值與初始動脈血乳酸濃度的比值[6]。從目前的研究成果看，少有研究對膿毒癥休克的病因作分層分析，且樣本量較少，年齡對LCR和NT-proBNP對預(yù)測感染性休克病死率的價值以及截點仍需進(jìn)行更深入、更大樣本、多中心的研究[7]?；诖?，本實驗應(yīng)用回顧性實驗，選取2017-06～2020-06來我院就診的膿毒性休克患者共計82名，通過測量他們的LCR、NT-proBNP值判斷其對膿毒性休克患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

選取2020-06～2021-06月中本院收治的膿毒性休克病人82名作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2011年,美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)和美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為膿毒性休克患者[8]；②患者無其他并發(fā)癥；③臨床資料完整；④患者家屬同意患者參加此次研究，且均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病病，慢性腎炎或肝功能不全的患者；②生存期<3d；③合并其他惡性腫瘤。根據(jù)患者的年齡劃分為老年組與青年組，兩組患者的基礎(chǔ)資料(身高、體質(zhì)量、性別、住院時間)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后1、3、5d以電化學(xué)發(fā)光法檢測 NT-proBNP、LCR水平；LCR=(初始乳酸值-復(fù)查乳酸值)/初始乳酸值×100%。評估急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評分，APACHEⅡ評分是由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后分為3者之和。理論最高分71分，分值越高，病情越重。比較不同年齡組患者NT-proBNP、LCR水平及APACHEⅡ評分，選Pearson相關(guān)性分析年齡、NT-proBNP、LCR相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

①年齡，患者入院時記錄年齡及其他臨床資料，對不同年齡患者進(jìn)行分組；②NT-proBNP、LCR水平，記錄患入院后1、3、5d NT-proBNP、LCR水平；③APACHEⅡ評分，記錄患者術(shù)后1、3、5dAPACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點NT-proBNP、LCR、APACHEⅡ評分比較

重復(fù)測量方差結(jié)果表明，兩組患者治療后不同時點NT-proBNP以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后不同時點LCR以時間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后不同時點APACHEⅡ評分以時間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第1天、第3天、第5天，老年組NT-proBNP、LCR水平均低于青年組，APACHEⅡ評分高于青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點的各項指標(biāo)情況

2.2 年齡、NT-proBNP、LCR的相關(guān)性

由Pearson相關(guān)性結(jié)果表可知：年齡和LCR間有正向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表2 年齡、NT-proBNP、LCR的相關(guān)性

表3 青年組膿毒性休克患者的預(yù)后情況

表4 老年組膿毒性休克患者的預(yù)后情況

2.3 兩組預(yù)后關(guān)系分析

以患者入院28天內(nèi)死亡評估患者預(yù)后情況，死亡為預(yù)后不良，存活為預(yù)后良好，其中預(yù)后良好患者共36例，預(yù)后不良46例。其中，青年組預(yù)后不良者10例(33.33%)，老年組預(yù)后不良36例(69.23%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且青年組及老年組預(yù)后良好患者的LCR與NTproBNP水平明顯高于預(yù)后不良者，APACHEⅡ評分明顯低于預(yù)后不良者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～4。

2.4 青年組的ROC曲線分析結(jié)果

LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的診斷價值結(jié)果見表5。LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測預(yù)后的AUC依次為0.795、0.875、0.910；根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)LCR高于78.805μg/L時，其敏感度為70%，特異度為90%；當(dāng)NTproBNP高于225.49mg/L時，其敏感度為85%，特異度為90%；當(dāng)聯(lián)合高于15.315μg/L時，其敏感度為95%，特異度為90%。

表5 青年組LCR、NT-proBNP預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后價值的AUC

2.5 老年組ROC曲線分析

LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的診斷價值結(jié)果見表6。LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測預(yù)后的AUC依次為0.663、0.656、0.720；根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)LCR高于47.81 μg/L時，其敏感度為93.8%，特異度為36.1%；當(dāng)NTproBNP高于87.295 mg/L時，其敏感度為50%，特異度為97.2%；當(dāng)聯(lián)合高于83.615 μg/L時，其敏感度為50%，特異度為100%。

表6 老年組LCR、NT-proBNP預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后價值的AUC

3 討論

傳統(tǒng)的APACHEⅡ評分系統(tǒng)廣泛用于評估危重患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后，但該方法涉及指標(biāo)多，計算復(fù)雜，因此尋找一種檢測簡便的生物標(biāo)記物評估膿毒性休克患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后已成為熱點。NT-proBNP是BNP前體(proBNP)進(jìn)一步分解形成的神經(jīng)激素，與BNP相比，其半衰期更長，穩(wěn)定性更好，血漿濃度更高，目前已廣泛用于對心不同可能導(dǎo)致結(jié)果的不一致[9]。本次實驗我們發(fā)現(xiàn)不同年齡階段的膿毒性休克患者的LCR、NT-proBNP、APACHEⅡ評分有較大的差異，對其進(jìn)行具體探究如下。

LCR(乳酸清除率)主要是初始動脈血乳酸濃度和觀察點動脈血乳酸濃度的差值與初始動脈血乳酸濃度的比值，膿毒癥休克患者在休克初期由于體內(nèi)組織缺氧而產(chǎn)生大量的乳酸，使患者并發(fā)高乳酸血癥。在休克恢復(fù)期時，患者的機(jī)體氧代謝逐漸趨于正常，所以患者體內(nèi)的乳酸就會緩慢分解、由于年齡的不同，患者機(jī)體細(xì)胞代謝率又會不同，年老的患者相對年輕的患者代謝慢，所以其機(jī)體乳酸清除率就會相對高。近年來研究者發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，可能與膿毒癥患者存在高動力循環(huán)，心房和心室的負(fù)荷增加，導(dǎo)致NT-proBNP濃度增加有關(guān)。此外，膿毒癥患者大量炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8 和TNF-α等的釋放，促使心室肌細(xì)胞分泌BNP。膿毒癥時線粒體功能障礙、氧自由基的破壞也可導(dǎo)致心肌損傷，從而使NT-proBNP水平升高，因此，本研究中老年組患者的休克后第1、3、5天的LCR與NTproBNP水平明顯低于青年組亦證實這一點。

本實驗通過比較不同年齡段的膿毒性休克LCR與NTproBNP水平來確定年齡對膿毒性休克預(yù)后價值，得出年齡越大，患者LCR水平越低。由上文可知LCR是預(yù)測膿毒性休克預(yù)后價值的主要指標(biāo)，所以實驗可知年齡會影響LCR預(yù)測膿毒血癥預(yù)后價值。由相關(guān)性分析可知，年齡和LCR相關(guān)系數(shù)在0.6到0.8之間，說明兩變量之間正向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。由上文可知LCR是預(yù)測膿毒性休克預(yù)后價值的主要指標(biāo)，所以實驗可知年齡會影響LCR預(yù)測膿毒血癥預(yù)后價值。另外，本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，LCR、NT-proBNP兩項聯(lián)合的AUC為0.72，高于各項指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測的0.663、0.656(P<0.05)；青年組ROC曲線顯示，LCR、NT-proBNP兩項聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克預(yù)后的AUC為0.910，高于各項單獨(dú)檢測的0.795、0.875(P<0.05)且老年組預(yù)測膿毒性休克預(yù)后價值的AUC低于青年組。由此可知老年組對膿毒性休克預(yù)后的預(yù)測價值小于青年組，提示能夠?qū)⒁陨现笜?biāo)應(yīng)用在不同年齡的膿毒性休克患者預(yù)后診斷中，對于其診治具有理想的預(yù)測價值。

綜上所述，不同年齡膿毒性休克患者LC、NT-proBNP水平存在差異，年齡可影響LC、NT-proBNP對膿毒性休克預(yù)后預(yù)測的敏感性及特異度。年齡小的患者LC、NT-proBNP預(yù)測預(yù)后不良更精準(zhǔn)。