★ 黃守強 徐海燕 熊俊 項潔 華芳慧（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

小兒遺尿癥（nocturnal enuresis，NE）是指排除器質性疾病的條件下，≥5歲兒童每周有≥2次的夜間不自主排尿，持續(xù)時間超過3個月［1］。患兒通常有睡眠質量不佳、注意力不集中、情緒煩躁等現(xiàn)象，且該病具有病程較長，易反復發(fā)作的特點，若不及時給予治療，將嚴重影響患兒的學習和生活質量，甚至導致患兒性格內(nèi)向孤僻、自卑等心理疾患。據(jù)調(diào)查，學齡兒童遺尿的發(fā)生率仍較高，夜間遺尿現(xiàn)象在所有7歲兒童中約占10%，在所有 5 歲兒童中約占5%［2-3］。然而，我國NE臨床診治率較低，調(diào)研顯示僅有18.2%的家長會帶患兒求醫(yī)［4］。

雖然NE是臨床常見病，但其現(xiàn)代機理也尚不明確。目前學界認為其病因主要與以下4個方面有關：（1）大腦中樞發(fā)育遲緩；（2）膀胱容量及其功能異常；（3）抗利尿激素夜間分泌過少；（4）睡眠與覺醒障礙；目前對NE的治療包括行為治療、藥物治療、生物反饋療法和骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法等，其中以行為干預和藥物治療為主，但均有一定的局限性，如療效欠佳、副作用大且容易復發(fā)，另外患兒的依從性差，難以堅持。因此，尋求積極有效的早期臨床干預以提高NE的治愈率是臨床研究的重點。中醫(yī)灸法作為一種綠色療法，既能改善遺尿癥狀，同時又能改善患兒體質，具有簡便有效、經(jīng)濟、無不良反應、易于被患兒接受等優(yōu)點。相關機理研究認為，針灸治療遺尿癥的效果是通過對排尿初高級中樞的調(diào)節(jié)作用實現(xiàn)的［5-6］。針灸治療遺尿癥的臨床研究文獻數(shù)量雖然不斷增長，但缺少系統(tǒng)評價及Meta分析類文章，故本研究采用系統(tǒng)評價及Meta分析，評價灸法治療NE的隨機對照試驗，以期明確灸法治療遺尿癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算 機檢 索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WF、CBM和VIP數(shù)據(jù)庫。病癥名：中文檢索詞為“小兒遺尿”“小兒遺尿癥”“兒童夜間遺尿癥”“夜尿癥”“尿床”“遺溺”等；英文為“nocturnal enuresis”“infantile enuresis”“NE”等。干預措施：中文檢索詞為“灸”；英文為“Moxibustion”。檢索時間截至2019年11月30日。

1.2 納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：①有明確的診斷標準，如《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥（修訂）》《中醫(yī)兒科學》等［7-8］；②部分患兒可發(fā)現(xiàn)有隱性脊柱裂；③3歲≤患兒年齡≤16歲，性別、種族不限。（3）干預措施：試驗組單用灸法或灸法配合針刺、中藥、西藥等其它療法，具體操作手法方式、時間等不限；對照組采用西藥或灸法以外的其它中醫(yī)治療手段。（4）結局指標：主要指標包括總有效率、治愈率、復發(fā)率、遺尿次數(shù)；次要指標包括覺醒次數(shù)、尿量、注意力等中醫(yī)癥狀積分。治愈：患兒遺尿現(xiàn)象消失，或夜間能控制排尿，至少隨訪1個月，隨訪期間無復發(fā)；顯效：遺尿次數(shù)減少或消失，但隨訪偶有復發(fā)；無效：遺尿現(xiàn)象無改善，或改善不明顯?？傆行?治愈率+顯效（好轉、有效）率。

1.3 排除標準

（1）因泌尿系感染等局部異常刺激引起的遺尿，或泌尿系造影可見泌尿系畸形、尿路梗阻等器質性疾病患兒。（2）灸法作為輔助療法。（3）重復發(fā)表或重復檢出的文獻。（4）綜述、會議摘要、病例報告等。

1.4 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

用Note Express 3.2文獻管理器對初步納入的文獻進行批量管理，經(jīng)剔重后由2位評價員獨立進行文獻篩選并交叉核對，如意見不一致，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。

1.5 質量評價

采用Cochrane偏倚風險評估工具2.0（RoB 2.0）［9］對納入文獻進行質量評估，其內(nèi)容包括以下5個板塊：（1）隨機過程中產(chǎn)生的偏倚；（2）偏離既定干預的偏倚；（3）結局數(shù)據(jù)缺失的偏倚；（4）結局測量的偏倚；（5）結果選擇性報告的偏倚。每個模塊含有多個信號問題，并對每個信號問題作答提供參考細節(jié)，引導研究者作出評價。評價用語為“是”“可能是”“否”“可能否”“不可知”，如果信號問題需要根據(jù)前一個信號問題的提示作答，則評價增添“不適用”。以上步驟由2位研究者獨立完成并交叉核對，若產(chǎn)生分歧則通過討論解決或由第3位研究者判定。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Rev Man 5.3進行Meta分析。不同類型的數(shù)據(jù)采用不同的效應值。計數(shù)資料采用相對危險比（RR）作為療效統(tǒng)計量，計量資料采用標準均數(shù)差（SMD），各效應量均提供其95%CI。當P＜0.05，認為差異有統(tǒng)計學意義。納入研究結果的異質性采用I2進行定量分析。當試驗結果同質性較好時（P＞0.10，I2≤50%），則采用固定效應模型；反之用隨機效應模型，并找出異質性的來源，同時根據(jù)不同的治療措施進行亞組分析。必要時，采用敏感性分析檢驗結果的穩(wěn)定性。

2 結果

2.1 相關文獻數(shù)量

初步檢索出相關文獻640篇，其中知網(wǎng)156篇，萬方279篇，維普61篇，中國生物醫(yī)學138篇，Pubmed 6篇，Embase和Cochrane Libarary均未檢索出相關文獻。經(jīng)Note Express查重和閱讀題目、摘要、全文后，最終納入合格論文18篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻一般特征

納入文獻的一般特征，歸納提煉后見表1。

表1 灸法治療小兒遺尿癥RCT文獻一般特征

2.2.1 研究類型納入的18篇文獻均為RCT，設計模式均為同期平行對照研究。

2.2.2 研究對象文獻的病例均來源于醫(yī)院門診或住院部，有8篇文獻［12,14,15,19,24-27］有明確的診斷標準，其中有5篇［12,15,19,25,27］采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》，2篇［24-25］采用《實用兒科學》，2篇［19,26］采用《中醫(yī)兒科學》，其余還有《精神與行為障礙分類》等。

2.2.3 干預措施試驗組中，7篇文獻［10-16］采用單純灸法治療，5篇文獻［17-21］采用灸+常規(guī)針刺，4篇文獻［22-25］采用灸法+中藥，1篇文獻［26］采用灸法+西藥，1篇文獻［27］采用灸法+行為療法。對照組中，9篇文獻［13-21］采用針刺，6篇文獻［11-12,22-25］采用中藥，1篇文獻［26］采用西藥，1篇文獻［27］采用行為療法，另外1篇文獻［10］采用TDP照射。

2.2.4 結局指標所有文獻均采用治愈率、有效率，3篇文獻［17,25-26］記錄了復發(fā)率，另外還有1篇文獻［26］采用了覺醒次數(shù)、中醫(yī)癥狀總積分、中醫(yī)主要癥狀積分（如夜間遺尿次數(shù)、尿量、注意力等）、中醫(yī)次要癥狀積分（面色、飲食、神疲、懶言等）。

3 文獻質量評價

結果示：納入的文獻質量普遍不高，所有文獻均未提供分配隱藏方案；干預分配中18篇文獻對研究者和受試者也未采用盲法，并對評價干預效果的分析方法是否恰當也未描述；18篇文獻僅有1篇文獻結局數(shù)據(jù)缺失，且未采取ITT分析方法；18篇文獻中均未描述對結局測量者采用盲法，也未提及是否對結局產(chǎn)生影響；且均未發(fā)現(xiàn)選擇性報告。具體情況見表2、表3。

表2 Cochrane RoB 2.0偏倚風險評價表

表3 Cochrane RoB 2.0偏倚風險評價表

4 Meta分析結果

4.1 灸法和針刺

（1）治愈率：納入4項研究，見圖2。Meta分析 示：［RR=1.51，95%CI（1.16，1.97），Z=3.07，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：納入4項研究，見圖3。Meta分析示：［RR=1.18，95%CI（1.07，1.32），Z=3.18，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

圖2 灸法和針刺治愈率Meta分析

圖3 灸法和針刺總有效率Meta分析

4.2 灸法+針刺和針刺

（1）治愈率：納入5項研究，見圖4。Meta分析示：［RR=1.46，95%CI（1.20，1.78），Z=3.80，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：納入5項研究，見圖5。Meta分析示：［RR=1.24，95%CI（1.13，1.37），Z=4.43，P<0.000 1］，有統(tǒng)計學意義。（3）復發(fā)率：納 入1項 研 究，［RR=1.09，95%CI（0.98，1.20），Z=1.54，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。（4）遺尿消失治療次數(shù)：納入1項研究，［SMD=-1.09，95%CI（-1.59，-0.59），Z=4.27，P<0.000 1］，有統(tǒng)計學意義。（5）遺尿次數(shù)：納入1項研究，第一療程（治療10 d）：［SMD=-0.43，95%CI（-0.91，-0.04），Z=1.79，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。第二療程（治療20 d）：［SMD=-0.69，95%CI（-1.17，-0.20），Z=2.78，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。隨 訪1個 月：［SMD=-0.51，95%CI（-0.99，-0.03），Z=2.10，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。

圖4 灸法+針刺和針刺治愈率Meta分析

圖5 灸法+針刺和針刺總有效率Meta分析

4.3 灸法和中藥

（1）治愈率：納入2項研究，見圖6。Meta分析示：［RR=1.96，95%CI（1.37，2.82），Z=3.66，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：納入2項研究，見圖7。Meta分析示：［RR=1.13，95%CI（0.67，1.92），Z=0.47，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。

圖6 灸法和中藥治愈率Meta分析

圖7 灸法和中藥總有效率Meta分析

4.4 灸法+中藥和中藥

（1）治愈率：納入4項研究，見圖8。Meta分析示：［RR=1.58，95%CI（1.27，1.97），Z=4.04，P<0.000 1］，有統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：納入4項研究，見圖9。Meta分 析 示：［RR=1.08，95%CI（0.97，1.19），Z=1.45，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。（3）復發(fā)率：納入1項研究，［RR=1.39，95%CI（1.02，1.88），Z=2.11，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。

圖8 灸法+中藥和中藥治愈率Meta分析

圖9 灸法+中藥和中藥有效率Meta分析

4.5 灸法和TDP照射

（1）治愈率：納入1項研究，［RR=1.61，95%CI（0.79，3.29），Z=1.31，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：［RR=1.30，95%CI（0.97，1.75），Z=1.77，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。（3）治愈者治療次數(shù)：［SMD=-0.87，95%CI（-1.35，-0.39），Z=3.56，P<0.05］，有 統(tǒng)計學意義。

4.6 灸法+西藥vs西藥

（1）治愈率：納入1項研究，［RR=1.85，95%CI（0.97，3.51），Z=1.88，P>0.05，無統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：［RR=1.56，95%CI（1.14，2.13），Z=2.80，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。（3）復發(fā)率：［RR=1.59，95%CI（1.25，2.01），Z=3.80，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。（4）覺醒次數(shù)：［SMD=0.49，95%CI（0.12，0.85），Z=2.61，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。（5）中醫(yī)癥狀總積分：［SMD=-2.50，95%CI（-2.99，-2.02），Z=10.15，P<0.000 01］，有 統(tǒng) 計 學 意 義。（6）夜 間 遺 尿 次數(shù)：［SMD=-3.10，95%CI（-3.64，-2.56），Z=11.29，P<0.000 01］，有統(tǒng)計學意義。（7）尿量：［SMD=-1.99，95%CI（-2.43，-1.55），Z=8.83，P<0.000 01］，有統(tǒng)計學意義。（8）神疲、懶言：［SMD=-4.44，95%CI（-5.12，-3.76），Z=12.86，P<0.000 01］，有統(tǒng)計學意義。（9）注意力：［SMD=-2.01，95%CI（-2.46，-1.57），Z=8.90，P<0.000 01］，有統(tǒng)計學意義。

4.7 灸法+行為療法和行為療法

（1）治愈率：納入1項研究，［RR=1.84，95%CI（1.03，3.30），Z=2.04，P<0.05］，有統(tǒng)計學意義。（2）總有效率：納入1項研究，［RR=1.28，95%CI（0.99，1.64），Z=1.91，P>0.05］，無統(tǒng)計學意義。

5 討論

NE是指多數(shù)≥5歲的兒童經(jīng)常夜間睡中小便自遺，醒后方覺的一種病癥。中醫(yī)學對NE有著豐富的認識，認為小兒遺尿不僅與腎氣不足、膀胱虛冷有關，同時與脾肺氣虛緊密相連?！鹅`樞·九針論》曰：“膀胱不約為遺溺?！闭J為遺尿基本病機為膀胱失約?！毒霸廊珪返溃骸半m然腎主水，但腎與肺相連?！币虼酥文I的同時必須治肺，上下同調(diào)，津液才能輸布正常。納入文獻選穴常取膀胱經(jīng)和任督脈或足太陰脾經(jīng)穴，如腎俞、膀胱俞、百會、氣海、關元及三陰交、足三里等。單純施以不同灸法或聯(lián)合其他手段治療，具有補腎固本、溫陽散寒縮尿的功效。

本文納入的18個RCTs Meta分析結果示：灸法不僅能改善小兒遺尿癥狀，而且能有效改善小兒體質降低復發(fā)率。灸法相對針刺有療效優(yōu)勢，且小兒易于接受；灸法結合針刺對比單純針刺有增強療效的作用；灸法結合西藥總有效率優(yōu)于單純使用西藥，且復發(fā)率、不良反應、睡眠、尿量、精神狀態(tài)和注意力等方面的改善明顯優(yōu)于單純應用西藥；灸法與中藥或灸法結合中藥與中藥比較，在總有效率方面尚未體現(xiàn)出優(yōu)勢，但在治愈率和復發(fā)率上優(yōu)勢明顯；灸法相對TDP照射無療效優(yōu)勢；灸法結合行為療法相對單純行為療法暫無療效優(yōu)勢。

本文分析顯示，灸對NE具有較好的治療作用，但其作用機制研究甚少。筆者認為可能與如下幾個方面有關：（1）支配膀胱的交感神經(jīng)起自胸腰段（T11-L2），到達膀胱，其主要功能為興奮尿道括約肌,抑制逼尿肌,完成貯尿功能。研究發(fā)現(xiàn)，約有1/3患兒夜間逼尿肌過度活動［28-29］，灸腎俞、三焦俞、氣海、關元、中極等穴可以很好地調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)同作用，使膀胱逼尿肌松弛，括約肌收縮，從而減少排尿次數(shù)。（2）頭部頂葉和額葉的穴位，是控制排尿功能的高級中樞所在區(qū)域，灸百會、四神聰、通天等穴可興奮大腦排尿高級中樞，增強排尿中樞對膀胱功能的調(diào)節(jié)作用。同時，有研究發(fā)現(xiàn)睡眠覺醒障礙是遺尿的一個重要致病因素［30］，艾灸百會、四神聰可以安神定志，亦可改善患兒睡眠覺醒障礙，有助于改善排尿功能。此外筆者推測，灸脾俞、足三里等穴健脾益胃，以助氣血生化之源，亦能改善體液調(diào)節(jié)，有助于抗利尿激素晝夜的正常分泌，從而改善遺尿癥狀，此機制尚待今后進一步深入研究證實。

納入文獻的Meta分析表明，灸法相對常規(guī)治療具有一定的優(yōu)勢，但還應充分認識到Meta分析并不是真正意義上的療效試驗性研究，尚且本文所納入分析的臨床研究存在著以下一些不足：（1）隨機方法不當，分配隱藏方案未描述，且所有研究均未采用盲法。（2）納入的文獻數(shù)量及單個樣本量偏少，語言單一，且缺乏安全性方面的評估及陰性結果的報道。（3）治療周期和結局指標無統(tǒng)一標準，穴位選取具有差異，療效評定標準不盡相同，操作實施者也未進行一致性的規(guī)定，其發(fā)生各種偏移的風險未知。（4）大部分研究在患者治療后未定期進行跟蹤隨訪，或隨訪時間較短，因此無法判斷灸法治療NE的遠期療效和持續(xù)效應。

這些不足提示，灸法治療NE的隨機對照試驗今后還可以從如下方面加以改進：（1）嚴格遵循相應的報告規(guī)范，詳述試驗所采取的隨機分組方法及分配隱藏方案，盡可能對試驗參與者設盲。（2）開展大樣本、多中心的臨床對照研究，并真實地報道試驗結果。（3）實施者應統(tǒng)一規(guī)范操作，確保選穴、手法的一致性；盡可能探索和采用最能體現(xiàn)治療小兒遺尿癥療效的金指標。（4）加強隨訪觀察，注重患者的遠期療效，充分挖掘其潛在價值?？傊?，在今后的研究中，期望能夠有更多的高質量文獻及大樣本多中心臨床試驗提供分析，以明確地檢驗灸法治療NE的臨床效果及相對其他治療方法的優(yōu)勢與劣勢，以期能夠為今后的研究提供更加科學的臨床與科研價值。