沈婷婷 蘇玲燕

冠心病又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心臟缺血，近年來(lái)發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害了患者身體健康，加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前，冠心病以手術(shù)治療為主，常見(jiàn)的有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等，手術(shù)能夠有效疏通狹窄、閉塞的管腔，改善心肌血流灌注，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。但由于患者心臟功能受損，全身血供發(fā)生變化，術(shù)后易發(fā)生冠脈急性閉塞，支架內(nèi)血栓等多種并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，治療期間需重視護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高其日常生活能力[3-4]。但常規(guī)護(hù)理屬于被動(dòng)式護(hù)理，存在護(hù)理理念落后、護(hù)理針對(duì)性缺乏等問(wèn)題，并不能滿足冠心病手術(shù)患者的護(hù)理需求。格林模式是美國(guó)健康教育學(xué)家Lawrence W.Green 主創(chuàng)，以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)是通過(guò)找出患者的健康問(wèn)題和影響因素，并進(jìn)行健康教育、開展信念、行為干預(yù)的措施[5]。本研究探討以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月—2021 年6 月在我院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的120 例冠心病患者為研究對(duì)象，納入條件：患者符合《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》[6]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI 等檢查確診；意識(shí)清楚，具有正常溝通能力；符合冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)指征，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈植入術(shù)患者；首次手術(shù)治療；本研究患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除條件：存在手術(shù)禁忌證；存在精神疾病者；合并嚴(yán)重腎功能不全、全身性感染性疾病、凝血功能障礙者；合并糖尿病且冠狀動(dòng)脈多支嚴(yán)重彌漫性血管病變者；合并其他心血管疾病者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不全且中途退出者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組中男34 例，女26 例；年齡48~75 歲，平均61.53±6.82 歲；病程5~10 年，平均7.42±2.61 年；置入支架數(shù)1~3 個(gè)，平均1.85±0.44 個(gè)；文化程度：小學(xué)10例，初中15例，高中20例，大專及以上15例。觀察組中男35 例，女25 例；年齡46~73 歲，平均60.11±6.24 歲；病程4~11 年，平均7.39±2.55 年；置入支架數(shù)1~4 個(gè)，平均2.06±0.38 個(gè)；文化程度：小學(xué)8 例，初中12 例，高中25 例，大專及以上15 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體如下：①病情監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、脈搏、體溫、心率、血氧飽和度等生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即對(duì)癥處理。②健康宣教。護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解冠心病治療方法、護(hù)理措施、并發(fā)癥預(yù)防、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，或發(fā)放健康手冊(cè)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。③心理護(hù)理。護(hù)理人員積極與患者溝通，了解其基本情況，同時(shí)評(píng)估其心理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者的不良情緒，使其保持良好的身心狀態(tài)。④胸痛處理?；颊咝慕g痛發(fā)作時(shí)，立即指導(dǎo)其靜坐休息，同時(shí)準(zhǔn)備好急救藥物、器械等，若患者心率過(guò)快、血壓升高、胸痛劇烈，則需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。⑤并發(fā)癥處理。術(shù)后需注意觀察患者穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血、血腫等情況，觀察穿刺點(diǎn)肢體溫度、顏色，防止產(chǎn)生微血栓。⑥飲食及用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)患者藥物用量、用法，同時(shí)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況指導(dǎo)其飲食，以清淡為主，少量多餐，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以格林模式指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）組建格林護(hù)理小組：組員包括科室護(hù)士3名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、主管護(hù)師1 名、主治醫(yī)生1 名。由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)格林護(hù)理方案的制訂和執(zhí)行；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患者相關(guān)治療；主管護(hù)師負(fù)責(zé)健康教育培訓(xùn)；科室護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理。對(duì)小組成員進(jìn)行格林模式指導(dǎo)的護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，采用講座、現(xiàn)場(chǎng)示范、案例討論等方式，培訓(xùn)內(nèi)容包括格林護(hù)理理論、冠心病治療及預(yù)防、床旁宣教方法、護(hù)理操作等，提高組員的知識(shí)掌握程度和綜合能力。研究期間定期培訓(xùn)，1 個(gè)月1 次，每次60 min。培訓(xùn)結(jié)束后需進(jìn)行理論知識(shí)考試和技能考核，考核方式為情景模擬、案例分析等，若成績(jī)不合格，則需再次培訓(xùn)，成績(jī)合格，方可上崗。

（2）以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理措施：格林護(hù)理小組成員在了解冠心病相關(guān)指南、國(guó)家政策基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，掌握其文化程度、社會(huì)地位、疾病知識(shí)掌握度、治療態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)等情況，找出影響冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)恢復(fù)的因素，并將其歸納為傾向因素、促進(jìn)因素、強(qiáng)化因素。根據(jù)分析結(jié)果對(duì)可干預(yù)的因素制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。①傾向因素?；颊邔?duì)疾病、手術(shù)治療缺乏科學(xué)認(rèn)知，緊張焦慮，希望水平較低，是影響冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的主要傾向因素。格林護(hù)理小組以集中授課方式統(tǒng)一培訓(xùn)，時(shí)間為每周一、三、五，每次60 min，培訓(xùn)1 周。第1 次授課：采用PPT 形式培訓(xùn)疾病相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)方法、用藥原則、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等；播放成功案例，開展案例分析；鼓勵(lì)患者、家屬現(xiàn)場(chǎng)交流，分析治療經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)面對(duì)面解答患者及家屬的疑問(wèn)。第2次授課：以動(dòng)畫形式播放患者用藥依從性與預(yù)后效果的相關(guān)視頻，提高患者術(shù)后藥物治療的重視度和配合度；為患者及家屬講解遵醫(yī)用藥的重要性，指導(dǎo)其用藥方法、劑量、副作用、儲(chǔ)藏方法等，并提醒家屬協(xié)助監(jiān)督患者按時(shí)按量用藥；通過(guò)視頻方式列舉治療成功案例，并詳細(xì)說(shuō)明希望水平對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)調(diào)整心態(tài)積極面對(duì)治療，緩解其不良心理。第3 次授課：總結(jié)教育，總結(jié)前2 次課的內(nèi)容，并加強(qiáng)健康教育，內(nèi)容包括術(shù)后注意事項(xiàng)、情緒調(diào)節(jié)、定期復(fù)查等重要性。最后建立聯(lián)系群，指導(dǎo)患者及家屬加入，以方便交流。在患者出院前一對(duì)一床旁宣教，根據(jù)患者文化程度及理解程度進(jìn)行針對(duì)性訪談。②促成因素。了解到護(hù)理人員對(duì)健康教育的重視度不高、患者缺乏利用社會(huì)資源途徑是冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)預(yù)后的主要促發(fā)因素。針對(duì)這些因素開展的措施如下：定期派遣優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)修，返院后在小組內(nèi)做匯報(bào)交流，提高組員對(duì)健康教育的重視；建立考核體系，明確責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)，小組組建線上交流群，及時(shí)溝通；科室宣傳欄增設(shè)冠心病手術(shù)專欄，以圖文結(jié)合形式，提高患者及家屬的閱讀興趣，定期由護(hù)士更新專欄的知識(shí)，同時(shí)在科室休息大廳循環(huán)播放冠心病相關(guān)知識(shí)；每天收集患者的問(wèn)題，小組周會(huì)時(shí)整理分析收集到的問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題共同討論解決方法；在醫(yī)院微信公眾號(hào)中增設(shè)冠心病欄目，定期推送冠心病文章，以供患者及家屬閱讀；每月定期組織病友交流會(huì)，鼓勵(lì)患者分享治療心得，以提高其希望水平。③強(qiáng)化因素。缺乏監(jiān)督反饋機(jī)制、缺乏社會(huì)支持是影響冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療效果的主要強(qiáng)化因素。針對(duì)這些因素開展的措施如下：建立患者管理檔案，定期電話詢問(wèn)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，根據(jù)患者落實(shí)情況給予鼓勵(lì)，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；組建醫(yī)護(hù)患溝通群，定期推送相關(guān)文章或科普視頻，并提醒患者及家屬閱讀、觀看，及時(shí)解答患者及家屬的問(wèn)題，給予專業(yè)的指導(dǎo)；邀請(qǐng)預(yù)后良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，患者回院復(fù)查時(shí)再次個(gè)體化指導(dǎo)。兩組均進(jìn)行為期1 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，并進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥：記錄兩組患者在干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括冠狀動(dòng)脈穿孔、造影劑外滲、冠脈急性閉塞、支架內(nèi)血栓、支架脫落等。

（2）希望水平：兩組患者分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后采用Herth 希望量表評(píng)估，該量表于1991 年由美國(guó)Herth[7]編制而成，共包括3 個(gè)維度12個(gè)條目，即對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（積極態(tài)度）、采取積極行動(dòng)（行動(dòng)態(tài)度）、與他人保持親密關(guān)系（親密關(guān)系），每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總分12~48 分，分值越高表示希望水平越高。

（3）用藥依從性：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后采用科室自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者服藥依從性，內(nèi)容包括用藥次數(shù)疏忽、遺忘漏服藥物、自行停用藥物、藥物保存不當(dāng)，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分法，總分1~16 分，分值越高表明用藥依從性越好。經(jīng)驗(yàn)證，該問(wèn)卷信度為0.89，Cronbach’sα為0.82，其結(jié)構(gòu)效度為0.88，表明該問(wèn)卷有較高的可信度。

（4）健康生活方式：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用王維婷等[8]翻譯并研制的中文版健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）評(píng)估兩組患者術(shù)后健康生活方式，該量表共6 個(gè)維度，52 個(gè)條目，即人際關(guān)系（9 個(gè)條目）、營(yíng)養(yǎng)（9 個(gè)條目）、健康責(zé)任（9 個(gè)條目）、體育運(yùn)動(dòng)（9 個(gè)條目）、壓力管理（8 個(gè)條目）、精神成長(zhǎng)（8 個(gè)條目），每個(gè)條目設(shè)“從不”“有時(shí)”“通常”“總是”4 個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)Likert 4 點(diǎn)計(jì)分法依次賦值1~4 分，量表總分52~208 分，52~104 分為低水平、105~156 分為中等水平、157~208 分為高水平，得分越高表示生活方式越健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者Herth 希望評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者積極態(tài)度、親密關(guān)系、行動(dòng)態(tài)度評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組積極態(tài)度、親密關(guān)系、行動(dòng)態(tài)度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者的Herth 希望評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者用藥依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者用藥依從性評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者用藥依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者用藥依從性評(píng)分比較（分）

2.4 干預(yù)前后兩組患者健康生活方式評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理、精神成長(zhǎng)評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理、精神成長(zhǎng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者健康生活方式評(píng)分比較（分）

3 討論

冠心病屬于臨床常見(jiàn)的多發(fā)疾病，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸短促等癥狀，臨床上以手術(shù)治療為主，雖然手術(shù)能夠有效疏通血管，促進(jìn)血液流動(dòng)，改善心肌功能，但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加上冠心病患者心臟功能受損、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，患者的遵醫(yī)用藥及希望水平對(duì)手術(shù)效果具有較大影響。因此，在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后開展科學(xué)有效的護(hù)理顯得尤為重要[9]。常規(guī)護(hù)理在冠心病術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)高低評(píng)估及預(yù)防方面缺乏全面性和科學(xué)性，護(hù)理方法缺乏針對(duì)性，效果欠佳，傳統(tǒng)被動(dòng)護(hù)理模式已無(wú)法滿足患者的護(hù)理需求。隨著護(hù)理理論和實(shí)踐的發(fā)展，逐漸從單一生理方面的護(hù)理轉(zhuǎn)向生理、心理全面護(hù)理，尤其重視健康教育和心理干預(yù)[10]。張惠[11]研究證實(shí)，以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能有效改善冠心病介入治療患者的健康行為，形成健康意識(shí)，降低不良心臟事件發(fā)生率，從而改善預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥不利于患者恢復(fù)，因此，術(shù)后需預(yù)防、控制并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)可有效降低冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高治療效果。究其原因，本研究組建了格林護(hù)理小組，并定期對(duì)組員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員的知識(shí)水平和操作技能，從而有效評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取干預(yù)措施。張燕[12]研究證實(shí)，格林模式干預(yù)中分析每個(gè)患者術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素，并從生理、社會(huì)、心理等方面找出可控制的因素，制訂有效的干預(yù)措施，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。 結(jié)果還顯示，觀察組患者的希望水平高于對(duì)照組，說(shuō)明以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)重視對(duì)患者心理及精神的干預(yù)，有效提高了患者的希望水平。究其原因，以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)中針對(duì)患者缺乏疾病認(rèn)知、心理負(fù)擔(dān)等因素，格林護(hù)理小組進(jìn)行多次授課教育，術(shù)前以PPT 形式宣教，使患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，再列舉成功案例，提高患者的認(rèn)知和治療信心，術(shù)后以動(dòng)畫形式宣教，提高患者術(shù)后對(duì)護(hù)理的重視度和配合度。趙靜等[13]在老年慢性心力衰竭患者的研究中證實(shí)，基于格林模式的健康管理能夠有效改善患者心功能，提高希望水平和自我管理能力，降低外源性血脂水平，與本研究結(jié)果具有相似性。

由于冠心病患者多為中老年群體，合并基礎(chǔ)疾病多，用藥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，用藥劑量、時(shí)間都有嚴(yán)格的要求，但由于患者對(duì)遵醫(yī)用藥的重視度不足，用藥依從性相對(duì)較差。本研究結(jié)果顯示，觀察組的用藥依從性高于對(duì)照組，說(shuō)明以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能夠提高冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的用藥依從性。有研究證實(shí)[14]，健康素養(yǎng)水平可直接影響患者藥物治療的依從性。常規(guī)護(hù)理的健康教育通常是口頭教育、書面教育為主，但患者并不具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，接受能力不高，導(dǎo)致常規(guī)健康教育效果不理想。本研究以格林模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)中，比常規(guī)干預(yù)更加重視對(duì)患者的健康教育，不僅定期派遣優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)修，返院后在小組內(nèi)做匯報(bào)交流，提高了護(hù)理人員的重視，還在科室宣傳欄增設(shè)冠心病手術(shù)專欄、在科室休息大廳循環(huán)播放冠心病相關(guān)知識(shí)、在微信公眾號(hào)定期推送相關(guān)科普文章、定期組織病友交流會(huì)等，加強(qiáng)了對(duì)患者的健康教育。本研究采用HPLP-Ⅱ?qū)山M患者干預(yù)6 個(gè)月后的健康生活方式予以評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理、精神成長(zhǎng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，說(shuō)明以格林模式指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的健康責(zé)任感、運(yùn)動(dòng)鍛煉積極性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和人際關(guān)系，有利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)。究其原因，本研究以格林模式指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)中，建立了患者管理檔案，并進(jìn)行定期電話隨訪，監(jiān)督指導(dǎo)患者日常生活，同時(shí)建立醫(yī)護(hù)患交流群，定期推送相關(guān)文章或科普視頻，邀請(qǐng)預(yù)后良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，提高了患者主觀能動(dòng)性，從而促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成。俞燕等[15]研究證實(shí)，格林模式健康教育可提高上尿路結(jié)石患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，有利于促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成，從而減少?gòu)?fù)發(fā)率。

綜上所述，以格林模式指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能夠有效提高冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的希望水平和用藥依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)健康生活方式養(yǎng)成，有利于改善預(yù)后。