杜春玲 許燕

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈硬化引起的心血管疾病，目前已經(jīng)成為威脅人類生命安全的“頭號(hào)殺手”[1]。冠心病患者由于病情長、病情反復(fù)、預(yù)后不理想，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)較重，患者容易出現(xiàn)心理疾病，其中抑郁癥是冠心病患者常見的合并癥[2]。冠心病抑郁癥患者表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)疾病預(yù)后缺乏信心，影響其治療配合度及積極性，不利于康復(fù)[3]。研究指出[4]，提高冠心病合并抑郁癥患者的健康管理行為，將有助于其更好地應(yīng)對(duì)疾病，減輕不良情緒。基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式屬于心血管疾病二級(jí)預(yù)防管理措施，該模式可對(duì)心血管疾病患者實(shí)施動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測及自我管理指導(dǎo)，幫助患者識(shí)別疾病管理過程中的危險(xiǎn)因素，提高患者自我管理能力，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病信心，消除患者不良情緒[5]。既往已有關(guān)于基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式可提高冠心病患者自我管理能力的相關(guān)報(bào)道[6]，但關(guān)于基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式在冠心病合并抑郁癥患者中的應(yīng)用效果則缺乏相關(guān)報(bào)告，因此本研究探討基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式在冠心病合并抑郁患者中的應(yīng)用，旨在為冠心病合并抑郁癥患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo) 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年6 月—2021 年6 月冠心病合并抑郁癥患者80 例為研究對(duì)象，納入條件：同時(shí)符合《冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]和美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第IV 版（DSM-5）[8]中對(duì)冠心病和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影明確病情；患者及其家屬對(duì)本次研究知情同意。排除條件：認(rèn)知水平低下、意識(shí)模糊；患有精神類疾?。缓喜⒚@啞癥、惡性腫瘤等疾??；肝、腎嚴(yán)重衰竭或伴有其他重大疾病的患者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡30~75 歲，平均45.82±3.78 歲；病程1~14 年，平均4.89±0.82 年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)21 例；抑郁程度：輕度30 例，中重度10 例；學(xué)歷：初中或以下16 例，高中/中專14例，大專或以上10例。對(duì)照組中男25例，女15例；年齡30~75 歲，平均45.98±3.87 歲；病程1~15 年，平均5.02±0.98 年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)22 例；抑郁程度：輕度28 例，中重度12 例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專14例，大專或以上8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上行常規(guī)心理干預(yù)，即由具備心理咨詢資格的護(hù)士對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。同時(shí)通過健康宣教對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者不良情緒。

1.2.2 觀察組 在抗抑郁藥物治療和常規(guī)心理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式，具體干預(yù)方法如下。

1.2.2 .1 建立“生命網(wǎng)檔案” 由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需求并給予指導(dǎo)，與責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士共同制訂冠心病合并抑郁癥患者的護(hù)理計(jì)劃，向患者發(fā)放“冠心病合并抑郁癥健康教育手冊(cè)”和“患者疾病日記”，向患者講解檔案填寫方法及注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士及時(shí)將患者干預(yù)情況、健康行為及參與生命網(wǎng)講座的情況記錄在“生命網(wǎng)檔案”中，確保患者信息得以延續(xù)，每4 周調(diào)整1 次干預(yù)內(nèi)容。

1.2.2 .2 干預(yù)方法 責(zé)任護(hù)士在患者住院期間以小組活動(dòng)的方式對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，患者出院后責(zé)任護(hù)士通過家庭隨訪及電話隨訪的形式對(duì)患者開展護(hù)理干預(yù)，出院后每周干預(yù)1 次，連續(xù)干預(yù)4 周，持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.2.2 .3 干預(yù)內(nèi)容 基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)方案內(nèi)容包括健康宣教、個(gè)體化健康指導(dǎo)、健康行為管理、持續(xù)監(jiān)督等4 方面。

（1）健康宣教：患者入組后向患者發(fā)放本科室自擬的“冠心病合并抑郁癥健康教育手冊(cè)”，手冊(cè)內(nèi)容包括冠心病合并抑郁癥發(fā)病機(jī)制、臨床診斷方法、臨床表現(xiàn)、二級(jí)預(yù)防內(nèi)容、建立健康行為的重要性及康復(fù)分期內(nèi)容。

（2）個(gè)體化健康指導(dǎo)：①情緒管理?？赏ㄟ^為患者開展音樂、繪畫、沙盤游戲、戲劇表演、舞蹈表演等多種形式的文娛活動(dòng)，讓患者通過參與活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮、抑郁情緒。②癥狀識(shí)別與管理。組織患者及其家屬觀看冠心病急救視頻，讓患者及其家屬學(xué)習(xí)簡單的急救知識(shí)，提高患者家屬對(duì)冠心病急性發(fā)作時(shí)的判斷及識(shí)別，使家屬能在患者急性發(fā)作時(shí)作出恰當(dāng)?shù)奶幚?。為患者制作急救卡片，并在卡片上?biāo)明患者個(gè)人信息、主要聯(lián)系人、聯(lián)系電話、急救藥物名稱、既往病史等，便于患者疾病急性發(fā)作時(shí)能向旁人尋求幫助。③自我護(hù)理技能操作。教會(huì)患者及其家屬學(xué)會(huì)使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估自身不良情緒，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果學(xué)會(huì)調(diào)整自身情緒。指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會(huì)使用血糖儀和血壓儀，并將每天血壓及血糖測定結(jié)果填寫在“疾病日記”中。④社區(qū)資源的利用。了解患者居家附近是否存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，評(píng)估患者病情惡化時(shí)能否及時(shí)就醫(yī)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制訂干預(yù)措施。

（3）健康行為管理：從飲食、運(yùn)動(dòng)、壓力管理及健康責(zé)任等方面評(píng)價(jià)。① 飲食管理。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣為患者制定每日三餐食譜，并將每日的食譜通過微信發(fā)送給患者，讓患者及其家屬根據(jù)食譜制備三餐飲食。②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。根據(jù)患者病情為患者設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，患者可根據(jù)自身情況選擇合適的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、步行、太極拳等，根據(jù)心率調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，心率應(yīng)＜130 次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)大于30 min，運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)為每周3~5 次。③壓力管理。幫助患者掌握管理及舒緩壓力的方法及技巧，幫助患者應(yīng)用放松技巧舒緩情緒，如讓患者仰臥床上，雙手自然平放身體兩側(cè)，吸氣時(shí)緊握拳頭5 s，呼氣時(shí)緩慢放松拳頭，讓患者感受緊張及放松的感覺，通過訓(xùn)練讓患者調(diào)整心情，達(dá)到身心放松的效果。④強(qiáng)化健康責(zé)任感。通過微信定期向患者推送冠心病合并抑郁癥疾病管理知識(shí)，強(qiáng)化患者健康意識(shí)，提高患者對(duì)自身健康的重視。定期邀請(qǐng)患者在微信群中分享居家康復(fù)期間健康管理情況及疾病管理心得體會(huì)。

（4）持續(xù)監(jiān)督：指導(dǎo)患者以記日記的方式記錄自身遵醫(yī)行為、執(zhí)行計(jì)劃與健康問題的自我反思、現(xiàn)行服藥情況、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的聯(lián)系方式。由責(zé)任護(hù)士督促患者每日記錄，每周檢查日記完成情況，與患者討論疾病管理過程中遇到的問題，并給予患者詳細(xì)解答。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 觀察指標(biāo)

（1）自我管理行為：采用冠心病自我管理行為量表（CSMS）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、一般生活質(zhì)量管理、治療依從性7 個(gè)方面，合計(jì)27個(gè)條目，每個(gè)條目采用1~5 級(jí)評(píng)分，總評(píng)分27~135分，分值越高說明患者自我管理能力水平越高。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.822~0.878，信度系數(shù)為0.832~0.896，提示量表信效度理想。

（2）不良情緒：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表[10]（HADS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括抑郁維度和焦慮維度，合計(jì)14 個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0~3 分，總評(píng)分0~42 分，評(píng)分越高說明患者抑郁焦慮情緒越明顯。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.817~0.882，信度系數(shù)為0.824~0.875，提示量表信效度理想。

（3）生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛問卷[11]（SAQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定程度、軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)知程度、治療滿意度5 個(gè)維度，采用標(biāo)準(zhǔn)積分法，每個(gè)維度總評(píng)分0~100 分，評(píng)分越高說明患者生存質(zhì)量水平越高。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.805~0.878，信度系數(shù)為0.841~0.932，提示量表信效度理想。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 責(zé)任護(hù)士在患者入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天以郵件形式向患者發(fā)出相關(guān)問卷及量表，并通過面對(duì)面的方式向患者講解相關(guān)問卷及量表的填寫方法及注意事項(xiàng)，患者收到郵件后要求其3d 內(nèi)填寫完畢并返回，對(duì)于未能如期返回的患者，則電話通知其及時(shí)填好并返回。本次共發(fā)出問卷80份，有效回收問卷80 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由雙人核查數(shù)據(jù)后采用Epidata 3.1 軟件錄入，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差” 表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組自我管理能力評(píng)分比較

干預(yù)前兩組自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組自我管理能力評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組不良情緒評(píng)分比較

干預(yù)前兩組HADS 總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組HADS 總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組不良情緒評(píng)分比較(分)

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式可提高冠心病合并抑郁癥患者自我管理能力

患者疾病自我管理能力是指患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及維持自身健康的技能[12]。冠心病患者受年齡、學(xué)歷、認(rèn)知等因素影響，導(dǎo)致其對(duì)疾病認(rèn)知水平存在較大的個(gè)體化差異，加之患者出院后缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)，從而影響患者疾病自我管理能力[13]。基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式屬于慢性疾病二級(jí)預(yù)防體系，有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者建立健康的行為及生活方式，從而提高患者對(duì)疾病的自我管理能力[14]。本研究對(duì)冠心病合并抑郁癥患者實(shí)施基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組 ，說明基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式能提高冠心病合并抑郁癥患者的自我管理能力。分析可能由于基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式提高了患者對(duì)冠心病合并抑郁癥的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了患者對(duì)疾病的重視程度，同時(shí)還向患者強(qiáng)調(diào)自我管理的益處，提高患者自我管理信心，使其對(duì)自身行為產(chǎn)生積極態(tài)度，強(qiáng)化了患者行為改變的意愿，從而提高了患者自我管理能力[15]。

3.2 基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式可減輕冠心病合并抑郁癥患者不良情緒

抑郁癥是冠心病患者常見并發(fā)癥，冠心病由于具有病情長、預(yù)后差、病情反復(fù)等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者心理壓力較大，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[16]。有研究指出[17]，壓力管理有助于患者更好地認(rèn)識(shí)疾病，減輕患者心理壓力，更好地釋放內(nèi)心焦慮、抑郁情緒。本研究通過基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)患者進(jìn)行壓力管理，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，說明基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式可減輕冠心病合并抑郁癥患者不良情緒。這是因?yàn)榛凇吧W(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)患者實(shí)施壓力管理，通過壓力管理能密切留意患者存在的壓力問題，疏導(dǎo)不良情緒，指導(dǎo)患者應(yīng)用放松技術(shù)調(diào)節(jié)情緒，使患者能保持良好的心理狀態(tài)，從而減輕患者焦慮、抑郁情緒[18]。

3.3 基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式可提高冠心病合并抑郁癥患者生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是衡量慢性疾病患者預(yù)后的重要指標(biāo)，提高冠心病患者生活質(zhì)量是目前治療冠心病的最終目標(biāo)[19]。研究指出[20]，社會(huì)支持可通過社會(huì)互動(dòng)關(guān)系獲得的能緩解及減輕患者個(gè)體心理反應(yīng)，提高患者社會(huì)適應(yīng)能力，改善患者生活質(zhì)量。本研究對(duì)冠心病合并抑郁癥患者實(shí)施的基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式注重社會(huì)支持對(duì)患者身心健康的影響，因此在干預(yù)過程中對(duì)患者加強(qiáng)社會(huì)支持，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組 ，說明基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式能有效提高冠心病合并抑郁癥患者生活質(zhì)量。分析可能由于基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式從護(hù)患關(guān)系、家庭、個(gè)人等多維度對(duì)患者人際關(guān)系進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)患者溝通，給予患者社會(huì)支持，因此可提高患者健康意識(shí)，強(qiáng)化患者對(duì)健康的重視[21]。

4 小結(jié)

基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式能有效提高冠心病合并抑郁癥患者自我管理能力，減輕患者不良情緒，改善患者生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且所有病例均源于本院，缺乏大樣本隨機(jī)取樣，加之受時(shí)間、人力資源的影響，本研究對(duì)患者隨訪時(shí)間較短，關(guān)于基于“生命網(wǎng)”的護(hù)理干預(yù)模式可提高冠心病合并抑郁癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，還需要進(jìn)一步探討。