武熒熒 欒曉嶸

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）作為持續(xù)進(jìn)展性疾病，對(duì)人類生命和健康造成極大威脅，并占用了大量衛(wèi)生資源，已成為全球關(guān)注的公共健康問題[1]。近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率不斷上升，世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為8%~16%[2]。張路霞等[3]于2012 年通過多階段分層抽樣法獲得中國成人樣本，發(fā)現(xiàn)我國成人CKD患病率為10.8%，約有1.2億成人CKD 患者，但其知曉率僅有12.5%。慢性腎臟病知曉率較低、發(fā)現(xiàn)晚，而且有并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，大部分患者初次就診時(shí)，腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，該病又被人們稱為“沉默的殺手”[4]。隨著疾病進(jìn)展，患者腎功能進(jìn)行性下降，可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂、皮膚瘙癢、水腫、心力衰竭等癥狀，治療和日常護(hù)理復(fù)雜，需要患者進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，定期復(fù)查，配合治療[5]。因此，慢性腎臟病患者疾病自我管理尤為重要。自我管理是指個(gè)體為適應(yīng)疾病癥狀、提升自身健康而采取的行為，包括對(duì)疾病癥狀、并發(fā)癥的管理，病情監(jiān)測，飲食控制等[6]。良好的自我管理行為可以改善患者的不適癥狀、延緩疾病進(jìn)展、減少醫(yī)療費(fèi)用等[7]。社會(huì)支持是指個(gè)體從社區(qū)、親戚朋友或社會(huì)網(wǎng)絡(luò)獲得的物質(zhì)或精神上的幫助[8]。社會(huì)支持在患者進(jìn)行疾病治療及康復(fù)的過程中，有助于促進(jìn)其身心健康，提高其疾病管理能力，從而改善患者的生活質(zhì)量[9]。健康素養(yǎng)是指個(gè)人獲取和理解基本的健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確的決策，以維護(hù)、增進(jìn)自身健康的能力[10]。健康素養(yǎng)水平較高的人群，具有較高的自我健康管理能力，可以采取正確的健康行為[11]。良好的社會(huì)支持，可以促進(jìn)患者的健康素養(yǎng)水平，患者飲食控制、病情監(jiān)測、疾病管理的能力也較好[12]?；诖?，本研究旨在分析慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)、自我管理之間的關(guān)系，并探討健康素養(yǎng)的中介作用，為醫(yī)務(wù)人員制定有效的干預(yù)措施、提高慢性腎臟病患者自我管理能力提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021 年4—12 月在山東省濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病患者進(jìn)行調(diào)查。納入條件：①年齡≥18 歲，符合美國K/DOQI 臨床指南[13]，診斷為1~5 期慢性腎臟病的患者；②無認(rèn)知功能障礙及語言溝通障礙者；③知情同意者，并簽署知情同意書；④未接受腎臟替代治療的患者。排除條件：①嚴(yán)重心肺功能不全的患者；②意識(shí)不清或存在認(rèn)知和行為能力障礙的患者；③數(shù)據(jù)缺失和不完整。

選取的282 例慢性腎臟病患者的年齡21~88 歲，平均52±14.85 歲；男191 例，女91 例；婚姻狀況：已婚246 例，未婚/離異/喪偶36 例；職業(yè)：農(nóng)民106 例，工人或干部71 例，個(gè)體18 例，離退休55 例，其他32 例；家庭月收入：≤3000 元73例，3001~6000 元139 例，＞6000 元70 例；文化程度：大專及以上63 例，高中或中專81 例，初中69例，小學(xué)及以下69 例；疾病分期：CKD 2 期20 例，CKD 3 期82 例，CKD 4 期61 例，CKD 5 期119 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、文化程度、疾病分期。

1.2.2 慢性腎臟病患者自我管理量表 采用于萍編制的慢性腎臟病患者自我管理量表[14]，量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.902，該量表共31 個(gè)條目，包含4 個(gè)維度：飲食管理（12 個(gè)條目）、治療管理（9 個(gè)條目）、軀體活動(dòng)管理（5 個(gè)條目）、社會(huì)心理管理（5 個(gè)條目），采用Likert 4 級(jí)計(jì)分方法，總分為124 分，得分越高，表示患者的自我管理行為越好。該量表將慢性腎臟病患者的自我管理水平分為3 個(gè)等級(jí)，即總得分≤74 分為自我管理能力差，總得分為75 ～99 分為自我管理能力中等，總得分≥100 分為自我管理能力良好。

1.2.3 慢性病患者健康素養(yǎng)量表 采用孫浩林[15]漢化修訂的慢性病患者健康素養(yǎng)量表，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.894，該量表共有24 個(gè)條目，包含4 個(gè)維度：信息獲取能力（9 個(gè)條目）、交流互動(dòng)能力（9 個(gè)條目）、改善健康意愿（4 個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)支持意愿（2 個(gè)條目）。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分方法，總分為24~120 分，分?jǐn)?shù)越高，患者健康素養(yǎng)水平越高。得分在96 分以上為健康素養(yǎng)良好，96 分以下為健康素養(yǎng)缺乏。

1.2.4社會(huì)支持量表 采用肖水源[16]研制的社會(huì)支持評(píng)定量表，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.896，量表計(jì)分方法：第1~4、8~10條為單項(xiàng)選擇，A、B、C、D 4 個(gè)選項(xiàng)分別記為1，2，3，4 分；第5 條按照5個(gè)子條目分別計(jì)分，A、B、C、D分別對(duì)應(yīng)l，2，3，4 分，最后把5 個(gè)子條目加起來計(jì)總分；第6、7 條中，“無任何來源”計(jì)0 分，有來源者，則有幾個(gè)來源就記幾分。社會(huì)支持總分為10 個(gè)條目計(jì)分之和，得分越高，社會(huì)支持度越高?？偡帧?2 分為低水平，23~44 分為中等水平，45~66 分為高水平。

1.3 調(diào)查方法

研究者得到調(diào)查對(duì)象的同意后填寫知情同意書，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收，研究者在旁指導(dǎo)其完成問卷，確認(rèn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性及完整性，若有缺失、漏項(xiàng)，向患者進(jìn)行解釋，請(qǐng)患者完善，再次核對(duì)無誤后收回。本研究共發(fā)放問卷300 份，最終282 份問卷納入研究，有效回收率為94.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)、自我管理的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；路徑分析采用AMOS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 282 例慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)及自我管理得分情況

慢性腎臟病患者社會(huì)支持得分為41.11±7.40分，健康素養(yǎng)得分為107.31±14.13 分，自我管理得分為85.94±11.53 分，見表1。

表1 282 例慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)及自我管理得分情況（分）

2.2 慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)與自我管理的相關(guān)性分析

社會(huì)支持與自我管理呈正相關(guān)（r=0.306，P＜0.01），社會(huì)支持與健康素養(yǎng)呈正相關(guān)（r=0.254，P＜0.01），健康素養(yǎng)與自我管理呈正相關(guān)（r=0.435，P＜0.01），見表2。

表2 慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)與自我管理的關(guān)系（r）

2.3 健康素養(yǎng)在慢性腎臟病患者社會(huì)支持與自我管理間的中介效應(yīng)分析

2.3.1 中介結(jié)構(gòu)方程模型 本研究根據(jù)文獻(xiàn)及上述分析結(jié)果構(gòu)建三者關(guān)系模型，形成以社會(huì)支持為自變量、健康素養(yǎng)為中介變量，共同作用于自我管理的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1，使用方差極大似然法對(duì)模型的參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，顯示假設(shè)模型擬合較好：2/df=2.267，RMSEA=0.067，AGFI=0.908，IFI=0.961，GFI=0.946，NFI=0.932，CFI=0.960。

圖1 健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間的中介作用擬合模型

2.3.2 中介效應(yīng)結(jié)果分析 采用Bootstrap 分析方法，置信區(qū)間設(shè)定為95%，健康素養(yǎng)在社會(huì)支持對(duì)自我管理的影響中發(fā)揮著間接的預(yù)測作用，其中介效應(yīng)值為0.278×0.439=0.122，間接效應(yīng)在總效應(yīng)所占的比例為27.17%，即社會(huì)支持作用于自我管理的效應(yīng)有27.17%是通過健康素養(yǎng)起作用的，見表3、表4。

表3 中介效應(yīng)模型路徑系數(shù)

表4 中介效應(yīng)模型路徑系數(shù)

3 討論

3.1 慢性腎臟病患者自我管理、社會(huì)支持及健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

本研究中，慢性腎臟病患者自我管理得分為85.94±11.53 分，處于中等偏下水平，與于萍[14]、孫靜等[17]的研究結(jié)果一致，說明慢性腎臟病非透析患者的自我管理水平需要進(jìn)一步提高。分析原因可能為：一方面，人們普遍缺乏自我保健意識(shí)，缺少疾病自我管理的認(rèn)知和技能[14]。另一方面，目前我國的社區(qū)護(hù)理還不夠完善，缺乏慢性腎臟病健康知識(shí)的普及力度，導(dǎo)致患者獲得健康知識(shí)的途徑有限，不能進(jìn)行疾病的自我管理[18]。本研究中，慢性腎臟病患者社會(huì)支持得分為41.11±7.40 分，處于中等水平，與馬登艷等[19]的研究結(jié)果相似。其中，患者的客觀支持得分最低，說明患者得到的物質(zhì)上的、實(shí)質(zhì)性的幫助較少。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，提高家庭支持，給予物質(zhì)及精神方面的幫助，鼓勵(lì)患者進(jìn)行疾病自我管理，針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的家庭，社區(qū)應(yīng)給予一定的醫(yī)療照顧或優(yōu)惠政策。本研究中，慢性腎臟病患者健康素養(yǎng)得分為107.31±14.13 分，比國內(nèi)張陽等[20]的研究結(jié)果要高，考慮與患者疾病分期、醫(yī)療水平不斷進(jìn)步以及網(wǎng)絡(luò)信息普及化有關(guān)。健康素養(yǎng)4個(gè)維度中得分最高的為改善健康意愿，最低的為經(jīng)濟(jì)支持意愿。說明慢性腎臟病患者有較強(qiáng)的意愿來采取健康行為，而沒有足夠的能力及途徑來獲取、應(yīng)用健康知識(shí)，患者從家庭、病友、醫(yī)務(wù)人員等獲取健康知識(shí)的能力有待進(jìn)一步提高。

3.2 慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)與自我管理的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)、自我管理之間呈兩兩正相關(guān)，說明患者的社會(huì)支持度越高，獲取健康信息的能力越好，疾病自我管理的能力越強(qiáng)，與司樹玲[21]的研究結(jié)果一致。首先，患者的社會(huì)支持充足，可以得到足夠的物質(zhì)及精神支持，能夠降低自身的壓力和不良情緒，疾病自我管理的積極性較高[22]。其次，健康素養(yǎng)水平高的患者具有豐富的健康知識(shí)，更容易理解和接受疾病的臨床特征、治療方案、護(hù)理措施等相關(guān)知識(shí)，遵醫(yī)行為較好，而且可以根據(jù)疾病情況做出正確的健康決策，疾病的自我管理能力較好[23]。再次，社會(huì)支持較好的患者，能夠得到家庭、朋友、同事的支持，獲得疾病健康知識(shí)的途徑較多，可以獲取更多的疾病健康知識(shí)，提高了健康素養(yǎng)水平[24]。

3.3 健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我管理間的中介作用

本研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)在慢性腎臟病患者社會(huì)支持對(duì)自我管理的影響中起部分中介作用，其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的27.17%，說明社會(huì)支持不僅直接作用于自我管理，也可以通過健康素養(yǎng)間接作用于自我管理。相關(guān)報(bào)道指出，家庭關(guān)系及社會(huì)支持較好的患者，有更充足的資源和途徑，可以獲得、應(yīng)用更全面的健康信息，知道如何對(duì)疾病進(jìn)行自我管理[25]。而健康素養(yǎng)高的患者可以更好地利用家庭和社會(huì)支持，獲取、理解健康知識(shí)的能力較強(qiáng)，能夠充分認(rèn)識(shí)自身的健康問題，從而更有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源來實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理[26]。鄭春霞等[27]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用移動(dòng)APP 及微信平臺(tái)為患者提供醫(yī)療支持，向患者推送疾病健康知識(shí)，明顯提升了患者的自我管理能力。因此，醫(yī)務(wù)人員還可以利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，向患者及家屬提供健康信息，對(duì)患者進(jìn)行綜合性干預(yù)，同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病管理知識(shí)。社區(qū)作為社會(huì)支持的重要組成部分，應(yīng)加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣傳力度，為患者及家屬提供交流的平臺(tái)，開展健康知識(shí)講座，提供健康信息獲取的渠道，提高其健康素養(yǎng)水平，從而實(shí)現(xiàn)慢性腎臟病的自我管理。

4 小結(jié)

本研究對(duì)慢性腎臟病患者社會(huì)支持、健康素養(yǎng)及自我管理三者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持、健康素養(yǎng)與自我管理呈兩兩正相關(guān)；社會(huì)支持及健康素養(yǎng)對(duì)自我管理有直接預(yù)測作用，社會(huì)支持也可以通過健康素養(yǎng)對(duì)自我管理起間接預(yù)測作用。因此，醫(yī)務(wù)人員在制定自我管理干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)了解患者家庭、社會(huì)支持情況及獲取健康信息的能力，重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)支持水平低的患者，為其尋求有效的社會(huì)支持和幫助。同時(shí)，還應(yīng)注意交流互動(dòng)方式，采取多種形式加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳力度，提高患者的健康素養(yǎng)，從而提高其疾病自我管理能力。