陳霞霞 梁漢英 林碧娟

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders，PSSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達21%～77%[1]，主要表現(xiàn)有早醒、入睡困難、過度睡眠、發(fā)作性睡病、睡眠呼吸障礙、夜間入睡后常伴有精神癥狀等。隨著社會老齡化和城市化進程，目前我國腦卒中患者已達2800 萬，其嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。相關(guān)研究[2]認為，睡眠障礙可減緩機體功能恢復(fù)速度，降低康復(fù)治療效果，對腦卒中患者的預(yù)后造成不利影響?？诜幬镏委熆稍谝欢ǔ潭壬细纳芇SSD 患者的睡眠，但存在副作用較多的局限性，同時我們注意到，心理社會因素是導(dǎo)致PSSD 的主要原因之一[3]，及時對PSSD患者進行心理干預(yù)具有重要意義。本研究探討整合式心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊對PSSD 患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年3 月—2020 年6 月福建省立醫(yī)院康復(fù)科收治的92 例腦卒中后睡眠障礙患者為研究對象。納入條件：①符合中國腦血管疾病分類2015診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI 或頭顱CT 確診為腦卒中[4]；②參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查確診睡眠障礙；③簽署知情同意書。排除條件：①目前存在精神障礙，或既往精神疾病病史；②病情危重或存在意識障礙，無法配合相關(guān)評估； ③合并嚴重臟器功能疾病、未控制的免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤；④此次發(fā)病前已明確診斷的睡眠障礙或認知功能損害；⑤因其他因素?zé)o法配合或拒絕參加研究者。按照組間基線數(shù)據(jù)具有可比性的原則分成對照組45 例和觀察組 47例。對照組中男29 例，女16 例；年齡47~81 歲，平均64.5±6.7 歲；平均受教育年限7.87±2.8 年；平均病程3.76±1.92 個月。觀察組中男28 例，女19 例；年齡41~82 歲，平均63.6±6.5 歲；平均受教育年限7.23±3.26 年；平均病程3.91±1.99 個月。以上資料在兩組間進行比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) 。本研究方案已通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)護理，包括：①密切關(guān)注患者病情變化，實施相應(yīng)的護理措施，遵醫(yī)囑給予藥物治療。②擺放良肢位、步態(tài)訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床上翻身訓(xùn)練、氣動手套輔助手指關(guān)節(jié)活動等。③創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，督促患者規(guī)律作息。④耐心傾聽患者的訴求，解答疑慮，注重保護患者的隱私及自尊心。⑤對于缺乏鍛煉積極性的患者予以及時協(xié)助干預(yù)，循序漸進，由易到難，提高鍛煉積極性；合理安排進食時間、次數(shù)、量及食物種類，保證熱卡、維生素、微量元素及蛋白質(zhì)等的補充。⑥給予人文關(guān)懷。與家屬溝通，了解需求及存在的困難，給予社會支持，改善患者焦慮情況，激發(fā)康復(fù)治療的積極性和主動性。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進行整合式心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊療法。

（1）整合式心理干預(yù)：由科室心理?？菩〗M實施，具體方法如下。①放松訓(xùn)練。每周3 次，每次30 min，在訓(xùn)練室播放輕音樂，與患者進行有效溝通后進行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、精油手法按摩等方法，幫助患者放松。②信息支持。發(fā)放腦卒中后康復(fù)治療相關(guān)圖解手冊，積極主動地向患者介紹疾病的基本常識，幫助識別不合理的信念，讓患者了解康復(fù)治療的意義和作用，明確正確的康復(fù)目標(biāo)和計劃。③評估支持。每周1 次，通過填寫問卷的形式，收集患者真實想法和需求，知曉患者當(dāng)下的情緒和感受，知曉不良情緒來源，予以相關(guān)解答，與家屬一起協(xié)作，引導(dǎo)患者進行不良情緒的發(fā)泄；對于患者填寫的合理需求，在能力范圍內(nèi)，盡可能地予以滿足。④心理支持。在治療師介入康復(fù)治療前，組織觀看既往康復(fù)成功案例的視頻，讓患者看到積極治療后的可能性，消除患者的不安和憂慮，增強患者的預(yù)后信心。⑤環(huán)境支持。暗化環(huán)境光線，降低噪聲，為患者制訂并督促執(zhí)行合理的作息時間，保證充足的精神和體力。

（2）中藥香囊療法：由科室中醫(yī)康復(fù)團隊調(diào)配，按照一定比例對辛夷、白豆蔻、石菖蒲、吳茱萸、白芷、遠志等進行混合，使用專用中藥材粉碎機碾碎， 采用棉花紙對每份（30 g）進行包裹，外用純棉布料，手工縫合成香囊備用。使用前了解患者藥物過敏史，將應(yīng)用中藥香囊的必要性和注意事項向患者解釋清楚；每晚睡前將中藥香囊放置在患者枕邊，次日清晨取走香囊，并放置于密封袋中保存。香囊每周更換1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抑郁情緒：采用抑郁自評量表（SDS）評定患者抑郁情緒，此表共計20 個反映抑郁主觀感受的正向評分項目及反向評分項目，采用4 級評分。SDS 分數(shù)越高，說明患者抑郁負面情緒越嚴重，根據(jù)得分可確認患者的抑郁程度，53~62 分為輕度，63~72 分為中度，≥72 分為重度[5]。

（2）焦慮情緒：采用焦慮自評量表(SAS) 對患者進行焦慮狀態(tài)的評估，此量表由20 個項目組成，每個項目1~4 分，患者根據(jù)自己的實際感受選擇其中1 個相對應(yīng)的答案，將20 個項目的得分相加，總分為粗分，粗分乘以1.25 后選取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分（index s-core,Y），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分可確認患者的焦慮程度，50~59 分為輕度焦慮，60~69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮[6]。

（3）睡眠狀況：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對患者進行睡眠狀況的評定，該量表對患者的以下7 項內(nèi)容進行評定，包括：入睡時間，睡眠的時長、質(zhì)量、效率，睡眠障礙及日間功能障礙、催眠藥物使用，分值范圍0~21 分，以7 分作為判斷有無睡眠障礙的截止點， 得分越高表明睡眠質(zhì)量越差[6]。

（4）日常生活能力：采用康復(fù)護理日常生活活動評定量表(RNADL)對患者進行日常生活能力評定，本量表含5 個維度，共有25 個條目，每個條目評分范圍0~4 分， 總分100 分。0~25 分為極嚴重功能缺陷，26~50 分為嚴重功能缺陷，51~75 分為中度功能缺陷，76~95 分為基本自理，96~100 分為完全自理[7]。

（5）生活質(zhì)量評價：采用健康調(diào)查簡表（ SF-36）對患者進行生活質(zhì)量評定，該量表共8 個維度，分別是軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、心理健康、情感角色功能、活力和總體健康，每個維度由2~10 個條目組成，生活質(zhì)量越好則得分越高，生活質(zhì)量越差則得分越低[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS 和SAS 評分比較

干預(yù)前，兩組SDS 和SAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SDS 和SAS 評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS 和SAS 評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后PSQI 評分比較

干預(yù)前，兩組PSQI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI 評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后RNADL 評分比較

干預(yù)前，兩組RNADL 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組RNADL 評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后RNADL 評分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 評分比較

干預(yù)前，兩組SF-36 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SF-36 評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 評分比較（分）

3 討論

PSSD 是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可嚴重阻礙其神經(jīng)功能康復(fù)進程，對日常生活造成負面影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。目前認為PSSD 可能由多種病因?qū)е?，包括與睡眠相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的損傷，腦卒中后5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂，卒中相關(guān)疼痛并發(fā)癥等，不可忽略的是卒中后由于軀體功能的部分喪失及生活能力的下降，其所伴發(fā)的情感障礙也很常見，如焦慮情緒和抑郁情緒的發(fā)生率可分別高達50%和33%，也是導(dǎo)致PSSD的主要原因之一[9-10]。

藥物治療是目前PSSD 主要的治療方法之一，通過服用鎮(zhèn)靜催眠藥物以達到誘導(dǎo)加速入睡、改善睡眠維持困難的目的。然而長期使用精神類藥物可能存在較多副作用，停藥后部分患者可能出現(xiàn)焦慮情緒加重等問題[11]。因此，積極進行更全面的心理干預(yù)聯(lián)合非精神類藥物治療對PSSD 可能具有重要意義。整合式心理護理是一種綜合性心理護理模式，聯(lián)合家庭關(guān)懷能夠減少患者的抑郁、焦慮等不良情緒[12]。中藥香囊源自于“衣冠療法”，將純天然中藥粉劑制成香囊，佩戴在身上，使微量藥物通過鼻腔吸入體內(nèi)，與內(nèi)源性促眠物質(zhì)結(jié)合發(fā)揮作用，可寧心、安神、助眠、解郁，從而防病治病。本研究所調(diào)配香囊中包含祛風(fēng)通竅作用的辛夷，芳香行氣的豆蔻，化濕開竅的石菖蒲，有散寒止痛作用的吳茱萸，發(fā)揮祛風(fēng)通竅功效的白芷，此外加入具有安神益智解郁的遠志，配伍合理。常麗等[13]研究認為，在護理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥香囊可明顯改善心血管介入手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。

本研究運用整合式心理干預(yù)，包括放松訓(xùn)練、信息支持、評估支持、心理支持以及環(huán)境支持等，聯(lián)合中藥香囊的“衣冠療法”，對PSSD 患者進行綜合干預(yù)，通過對情感情緒、睡眠質(zhì)量、日常生活能力以及整體生活質(zhì)量4 個維度進行觀察和比較，評價上述干預(yù)方法的效果。研究顯示，干預(yù)后，觀察組SDS 及SAS 評分低于對照組，顯示整合式心理干預(yù)聯(lián)合香囊療法可改善PSSD的焦慮和抑郁情緒，與朱華云等[14]的研究結(jié)果相似，因此考慮準(zhǔn)確評估患者情緒障礙來源并給予及時疏通、發(fā)泄，結(jié)合香囊開竅、安神、解郁的作用，可改善患者情緒障礙，減少睡眠障礙的危險因素。相比于對照組，觀察組PSQI 降低，表明整合式心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊治療對PSSD 患者的睡眠質(zhì)量有改善作用，而聆聽音樂、穴位按摩等放松訓(xùn)練可促使機體通過血液循環(huán)和神經(jīng)傳導(dǎo)途徑來調(diào)節(jié)人體各臟腑功能及陰陽平衡，同時加強心理支持、環(huán)境支持等給予良好的睡眠條件，有利于患者睡眠質(zhì)量的整體改善[15]。對腦卒中患者的治療和護理，最終的目標(biāo)是生活能力和生活質(zhì)量的提高。研究顯示，干預(yù)后，觀察組RNADL 評分高于對照組，說明整合式護理聯(lián)合中藥香囊療法不僅能有效改善PSSD 患者的負面情緒、睡眠質(zhì)量和生活能力，還能提升患者生活質(zhì)量，與黃玉嫻等[16]的研究結(jié)果相似，綜合運用多種護理措施聯(lián)合中醫(yī)中藥是一種可行、高效、安全的綜合干預(yù)方案。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)護理的基礎(chǔ)上對PSSD患者進行整合性心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊療法，可改善患者的不良情緒，提高患者的睡眠質(zhì)量，并有助于改善日常生活活動能力以及整體生活質(zhì)量。本研究尚存在一些缺陷，如數(shù)據(jù)樣本量較小及隨訪時間較短等，在接下來的研究中，可嘗試增加樣本量，并持續(xù)隨訪，進行遠期事件的 跟蹤和分析。