馮 華，薛洪剛，徐玉秀

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院a.兒科；b.呼吸內(nèi)科；c.檢驗(yàn)科，遼寧阜新 123000）

肺炎支原體肺炎是小兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，該病具有自限性，大多數(shù)患兒病情輕，經(jīng)大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療后可痊愈。但是有少部分患兒經(jīng)足夠療程治療后臨床癥狀仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重，屬于難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP）[1-2]。RMPP 如若不積極治療可發(fā)展為肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎，延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3-4]。早期識(shí)別RMPP 有助于規(guī)范臨床治療，避免不必要的抗生素暴露，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)有研究顯示RMPP 與機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。長(zhǎng)鏈非編碼核糖核酸（long non-coding ribonucleic acid，LncRNA）是一類長(zhǎng)度超過(guò)200nt，自主轉(zhuǎn)錄的非編碼RNA，主要作用為表觀遺傳、調(diào)控轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)錄后基因表達(dá)，現(xiàn)有研究顯示LncRNA 肺腺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1（metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT1）可抑制乳腺癌易感基因1（ breastcancer susceptibility gene 1，BRCA1）表達(dá)促使中性細(xì)胞遷移浸潤(rùn)，誘導(dǎo)炎性因子釋放，加重炎癥反應(yīng)[6]。LncRNA 煙酰胺核苷酸反義轉(zhuǎn)氫酶RNA1（nicotinamide nucleotide transhydrogenase -antisense RNA1, NNT AS1）可通過(guò)miR-582-5p/ FBXO11 信號(hào)通路誘導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病炎癥反應(yīng)[7]。然而，LncRNA MALAT1，LncRNA NNT AS1 異常表達(dá)是否與RMPP 發(fā)病有關(guān)尚不清楚，本研究擬探討LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 在RMPP 患兒中的表達(dá)情況，并分析其與RMPP 發(fā)病以及治療療效的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月1日～2021年1月1日遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院收治的200 例肺炎支原體肺炎患兒，其中43 例為RMPP（RMPP 組），男性27 例，女性16 例；年齡1 ～12（6.02±2.16）歲。157 例為普通肺炎支原體肺炎（普通肺炎組），男性89 例，女性68 例，年齡2 ～12（6.11±2.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病原學(xué)檢查確認(rèn)為肺炎支原體感染；②符合第8 版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③CT 提示肺部感染病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其它病原菌感染；②并發(fā)呼吸道感染、哮喘、慢性肺疾病、免疫性疾??；③肺炎支原體肺炎反復(fù)住院者，呼吸偽影干擾CT檢查者，病歷資料缺失者。RMPP 判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：規(guī)律應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7天及以上仍有發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，C 反應(yīng)蛋白（CRP）＞40mg/L，肺部影像學(xué)加重。另選擇同期于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院體檢健康的100 例兒童為對(duì)照組，其中男性55 例，女性45 例，年齡2 ～10(6.33±2.11)歲。三組受試兒童一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究獲得遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署同意書。

1.2 儀器與試劑 Trizol 試劑(美國(guó)Thermo Fisher公司)，M-MLV 逆轉(zhuǎn)錄酶(Epicentre 公司)，7500型qRT-PCR 儀(美國(guó)ABI 公司)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒(美國(guó)R&D 公司)，儀器為瑞士Hamilton FAME 全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀；羅氏Cobas e601 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒(上海恒斐生物科技有限公司)。

1.3 方法 所有患兒于入院后（對(duì)照組體檢當(dāng)日）第2 天抽取空腹靜脈血3ml 注入干燥試管，待血液自然凝固后離心10min（3 000r/min，半徑10cm）取上清液上機(jī)檢測(cè)。Trizol 法提取RNA，M-MLV逆轉(zhuǎn)錄酶將A260nm/A280nm比值位于1.9 ～2.1 的RNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，反應(yīng)體系20 μl，反應(yīng)條件:16℃15 min，42℃ 5 min，95℃ 30 s。qRT-PCR 儀檢測(cè)血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 相對(duì)表達(dá)量，取2μl cDNA 樣品加入qRT-PCR 體系，除cDNA樣品外還包括SYBR?Premix Ex Taq? II（2×）12.5μl，dNTP1.6μl，Taq DNA 聚合酶1μl，上下游引物 10μmol/L 各1μl，反應(yīng)緩沖液5.9μl。反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性10 min, 95℃變性10s, 60℃退火20s, 72 ℃延伸10s，一共做40 個(gè)循環(huán)。引物合成及序列測(cè)定由上海基康生物技術(shù)有限公司完成，引物序列：LncRNA MALAT1，上游：5’-CTCCCCACACAAGCAACTTCTC-3’，下游：5’-TTCAACCCACCAAAGACCTC-3’；LncRNA NNTAS1，上游：5’-TGAAGTTTTCAGGGACACAT-3’，下游：5’-TTTAGACCTGTTTCTTTGTT-3’；β-actin，上游：5’-TGCGTGACATTAAGGAGAA-3’，下游：5’-AAGGAAGGCTGGAAGAGT-3’。以β-actin RNA為內(nèi)參，2-ΔΔCt法計(jì)算LncRNA MALAT1，Lnc RNA NNT-AS1 相對(duì)表達(dá)量。另取血清樣品，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。采用羅氏Cobas e601 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清CRP，降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

收集并整理所有患兒的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、熱程、體溫、病程、血細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）、影像學(xué)特點(diǎn)（受累肺部范圍、有無(wú)肺大片實(shí)變影、有無(wú)胸腔積液）、肺外并發(fā)癥（食欲不振、嗜睡、嘔吐、心率加快等）。

臨床治療以及療效評(píng)價(jià)：按照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[9]治療原則給予退熱、止咳、平喘等支持治療，并給予米諾環(huán)素口服治療，首劑頓服4 mg/kg，后2mg/(kg·d)，12 h/次，連續(xù)治療5 天。同時(shí)增加甲潑尼龍1 ～2 mg/（kg·d）靜脈點(diǎn)滴治療，療程3 ～5 天，后改為口服1 mg/（kg·d）治療5 ～7 天。呼吸道黏液阻塞患兒給予支氣管鏡治療。療效標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效：治療后體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀消失，肺喘鳴音及啰音消失，胸片或CT 示陰影消失；有效：治療后體溫基本恢復(fù)正常，咳嗽癥狀緩解，肺部喘鳴音及啰音明顯減少，胸片或CT 顯示陰影吸收；無(wú)效：治療后體溫、咳嗽癥狀、肺部喘鳴音及啰音無(wú)明顯改善或加重，胸片或CT 示陰影無(wú)明顯變化或明顯加重。以顯效和有效為有效，43 例RMPP 患兒治療有效38 例（有效組），無(wú)效5 例（無(wú)效組）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料擬合優(yōu)度，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示正態(tài)分布計(jì)量資料，以中位數(shù)（P25，P75）[M（Q1，Q3）]表示偏態(tài)計(jì)量資料，分別采用單因素方差分析（兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)），Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。Pearson 相關(guān)系數(shù)描述血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 表達(dá)與炎癥因子之間的相關(guān)性。Logistic 逐步回歸分析RMPP 發(fā)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNTAS1 及炎癥因子水平比較 見(jiàn)表1。RMPP 組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 及CRP，PCT，IL-8，TNF-α 水平高于普通肺炎組(t=21.087,20.704, 50.002, 15.858, 14.366, 13.653, 均P=0.000)和對(duì)照組（t=21.356, 21.235, 180.879, 23.716, 28.244,19.777, 均P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。普通肺炎組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1及CRP，PCT，IL-8，TNF-α 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.343, 6.905, 47.336, 29.067,20.071, 10.143, 均P=0.000）。

2.2 血 清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1表達(dá)與炎癥因子的相關(guān)性 RMPP 組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 表達(dá)水平與CRP，PCT，IL-8，TNF-α 水平均呈正相關(guān)（r=0.922, 0.823,0.786, 0.821；0.873, 0.715, 0.804, 0.812,均P=0.000）。

表1 三組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 及炎癥因子水平比較(±s)

表1 三組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 及炎癥因子水平比較(±s)

項(xiàng) 目RMPP 組（n=43）普通肺炎組（n=157）對(duì)照組（n=100）F 值P 值LncRNA MALAT13.26±0.851.32±0.411.05±0.37335.6930.000 LncRNA NNT-AS13.38±0.921.41±0.401.06±0.39335.8280.000 CRP（mg/L）45.24±2.0119.02±3.273.26±0.774 207.1640.000 PCT（μg/L）1.58±0.520.82±0.160.31±0.09457.1870.000 IL-8（μg/L）42.77±8.8426.35±5.9113.02±3.79410.3000.000 TNF-α（μg/L）9.22±2.615.02±1.493.32±0.96214.8750.000

2.3 RMPP 發(fā)病的影響因素 RMPP 組熱程、體溫、病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺受累范圍≥2/3 肺葉人數(shù)占比、肺大片實(shí)變影人數(shù)占比、肺外并發(fā)癥發(fā)生率均大于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組在年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、有無(wú)胸腔積液方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。以是否患RMPP 為因變量，以LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1，CRP，PCT，IL-8，TNF-α，熱程、體溫、病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、受累肺部范圍、肺大片實(shí)變影、肺外并發(fā)癥為自變量納入Logistic 逐步回歸分析，向后逐步法排除無(wú)關(guān)變量，結(jié)果顯示肺大片實(shí)變影、CRP 高表達(dá)、LncRNA MALAT1 高表達(dá)、LncRNA NNT-AS1 高表達(dá)是RMPP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 RMPP 組和普通肺炎組臨床資料比較[x±s, n(%), M(Q1,Q)]

表3 RMPP 發(fā)病影響因素的Logistic 逐步回歸分析

2.4 不同療效RMPP 血清LncRNA MALAT1，Lnc RNA NNT-AS1表達(dá)水平比較 有效組血清LncRNA MALAT1（3.16±0.24），LncRNA NNT-AS1（3.29±0.20）表達(dá)水平低于無(wú)效組（4.02±0.09，4.06±0.10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.869，8.406，均P＜0.05）。

3 討論

肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的形式之一，雖然肺炎支原體感染通常具有自限性，但仍有部分病例在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 天或更長(zhǎng)時(shí)間后仍未得到緩解。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的發(fā)病原因復(fù)雜，與大環(huán)內(nèi)酯類耐藥、并發(fā)其它病原體感染和免疫紊亂等有關(guān)。RMPP 與普通性肺炎支原體肺炎具有相似臨床癥狀，發(fā)病早期難以鑒別，當(dāng)RMPP 確診時(shí)患兒可能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部損傷和肺外并發(fā)癥，延誤治療時(shí)機(jī)，加之抗生素濫用、耐藥以及糖皮質(zhì)激素的不規(guī)范使用，導(dǎo)致治療難度大大增加。因此亟需找到可早期診斷RMPP 發(fā)生的指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為細(xì)胞免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與RMPP 有關(guān)，炎性因子的過(guò)度合成和釋放被認(rèn)為是引起RMPP 的主要相關(guān)因素[5,11]。

LncRNA 是具有高度組織特異性的RNA，人類和哺乳動(dòng)物大多數(shù)基因組產(chǎn)物以LncRNA 形式存在，LncRNA 可調(diào)節(jié)絕大多數(shù)生理和病理過(guò)程，具有調(diào)控表觀遺傳、轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)基因表達(dá)、調(diào)控微小RNA，基因結(jié)構(gòu)重塑、組蛋白修飾等多種生物學(xué)功能[12]?，F(xiàn)有研究顯示多種LncRNA 參與炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)過(guò)程，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[13-15]。

LncRNA MALAT1 是最早被鑒定的與人類疾病相關(guān)的LncRNA 之一，已知其參與多種惡性腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移過(guò)程[16]。近期發(fā)現(xiàn)LncRNA MALAT1在炎性疾病中也起著重要的調(diào)節(jié)作用，LncRNA MALAT1 通過(guò)調(diào)控miR 146a/核因子 κB（NF κB）促炎信號(hào)通路參與脂多糖誘導(dǎo)的急性腎損傷發(fā)病過(guò)程[17]。LncRNA MALAT1 還可通過(guò)miR 149 /髓樣分化因子88（MyD88）/NF κB 軸調(diào)控炎性因子TNF-α，白細(xì)胞介素 1β 和白細(xì)胞介素-6 釋放，在脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷中發(fā)揮重要作用[18]。LncRNA MALAT1 是否參與RMPP 發(fā)病尚不清楚，本研究發(fā)現(xiàn)RMPP 組血清LncRNA MALAT1表達(dá)水平明顯上調(diào)，LncRNA MALAT1 表達(dá)水平與炎性因子CRP，PCT，IL-8，TNF-α 水平均呈正相關(guān)，Logistic 逐步回歸分析結(jié)果表明LncRNA MALAT1 高表達(dá)是RMPP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明LncRNA MALAT1 可能通過(guò)調(diào)控炎性因子表達(dá)參與RMPP 發(fā)病。CAO 等[19]人研究結(jié)果顯示LncRNA MALAT1 過(guò)表達(dá)可通過(guò)miR 181c 5p/高遷移率族1（HMGB1）軸加劇缺血性腦組織炎癥反應(yīng)，敲低LncRNA MALAT1 可下調(diào)HMGB1 表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，說(shuō)明LncRNA MALAT1 在炎性疾病中發(fā)揮促炎作用機(jī)制，支持本研究結(jié)論。推測(cè)LncRNA MALAT1 參與RMPP 發(fā)病的機(jī)制為：NF κB 參與肺炎支原體肺炎的炎癥反應(yīng)過(guò)程[20]，LncRNA MALAT1 異常表達(dá)依賴NF κB，LncRNA MALAT1通過(guò)與NF κB相互作用參與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)過(guò)程[21]，因此LncRNA MALAT1 可能通過(guò)調(diào)節(jié)NF κB 活化來(lái)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)RMPP 發(fā)生。

LncRNA NNT- AS1 是一種新發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞質(zhì)LncRNA，定位于人類5 號(hào)染色體，通過(guò)與miRNA競(jìng)爭(zhēng)性影響多種信號(hào)通路調(diào)控大量下游基因表達(dá)參與惡性腫瘤發(fā)生和發(fā)展[22]。MEI 等[7]人發(fā)現(xiàn)LncRNA NNT- AS1 通過(guò)調(diào)節(jié)miR-582-5p / FBXO11信號(hào)促使氣道炎癥反應(yīng)和重塑，提示LncRNA NNTAS1 具有炎性調(diào)節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)LncRNA NNTAS1 在RMPP 組表達(dá)水平明顯上調(diào)，LncRNA NNTAS1 高表達(dá)是RMPP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，說(shuō)明LncRNA NNT- AS1 與RMPP 發(fā)病有關(guān)。MEI 等[7]人報(bào)道顯示LncRNA NNT-AS1 在香煙煙霧提取物處理的16HBE 細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)，敲低LncRNA NNT-AS1 表達(dá)可抑制消除香煙煙霧提取物介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)，說(shuō)明LncRNA NNT- AS1 在氣道炎癥疾病中發(fā)揮促炎作用，該作用與LncRNA NNTAS1/miR-582-5p/FBXO11 信號(hào)軸調(diào)控作用有關(guān)。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示LncRNA NNT -AS1 表達(dá)水平與炎性因子CRP，PCT，IL-8，TNF-α 水平呈正相關(guān)，推測(cè)LncRNA NNT-AS1 過(guò)表達(dá)可能通過(guò)促進(jìn)炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)和擴(kuò)大肺部炎癥反應(yīng)，參與RMPP 發(fā)病過(guò)程。本研究Logistic 逐步回歸分析顯示CRP 高表達(dá)、肺大片實(shí)變影與RMPP 發(fā)病也密切相關(guān)，翟佳羽等[23]人報(bào)道也指出肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重是識(shí)別RMPP 的影像學(xué)指標(biāo)，血清CRP 水平升高是RMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血清CRP水平、肺大片實(shí)變影也可作為鑒別普通肺炎支原體肺炎和RMPP 的依據(jù)，臨床可結(jié)合患兒肺部CT 及血清CRP，LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1檢測(cè)進(jìn)行綜合評(píng)估。本研究無(wú)效組血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 表達(dá)高于有效組，提示血清LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 表達(dá)與RMPP 臨床治療療效也存在密切關(guān)系，可作為評(píng)估臨床療效的指標(biāo)。

綜上，RMPP 患兒血清LncRNA MALAT1, Lnc RNA NNT-AS1 均呈高表達(dá)，且LncRNA MALAT1，LncRNA NNT-AS1 與RMPP 發(fā)病、機(jī)體炎癥反應(yīng)以及臨床治療效果均有關(guān)。