寇雨霏，趙華見，劉潺潺

中國科學院大學深圳醫(yī)院（光明）神經(jīng)內(nèi)科，廣東深圳 518107

隨著人們生活方式日益改變以及人口老齡化問題的逐漸凸顯，急性腦出血患者的發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢，本病具有發(fā)病急、病情進展快以及病死率高等特點，對患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生不同程度的損害，可引起言語障礙、吞咽障礙、偏癱以及意識障礙等[1-2]。目前，臨床上主要重視急性腦出血患者受損軀體功能的恢復方面，往往忽視了患者的精神狀態(tài)。卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）作為臨床常見腦血管病并發(fā)癥之一，不僅增加了患者住院天數(shù)以及死亡風險，同時會影響患者神經(jīng)功能、運動功能以及認知功能的恢復[3]。因此，進一步研究PSD 相關(guān)危險因素，并根據(jù)其關(guān)聯(lián)性，可有效預防卒中后抑郁的發(fā)生及進展，最大限度的改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。本文通過研究2021年5—10月中國科學院大學深圳醫(yī)院收治的212例急性腦出血患者為研究對象，并構(gòu)建抑郁預測模型，旨在為臨床診治提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的212例急性腦出血患者為研究對象?；颊呒捌浼覍僭谕鈺虾灻?，且醫(yī)院倫理委員會已核準。所有受試者均根據(jù)是否并發(fā)抑郁分為抑郁組53例、無抑郁組147例。其中急性腦出血后抑郁診斷標準參照HAMD-24 評分[4]進行：總分<8 分為無抑郁，≥8 分為輕度抑郁，≥17 分為中度抑郁，≥24 分為重度抑郁。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均在急性發(fā)病后2 周進入調(diào)查，病情穩(wěn)定；②可正常交流溝通，且無閱讀障礙，可獨立完成相關(guān)問卷調(diào)查。排除標準：①伴有抑郁癥、焦慮癥或精神分裂癥等精神疾病者；②肝、腎等臟器發(fā)生嚴重功能不全者；③因故無法完成相關(guān)調(diào)查/研究者。

1.3 方法

基線資料調(diào)查：通過醫(yī)院自制的一般情況調(diào)查問卷完成，主要內(nèi)容涵蓋年齡，性別，家庭收入情況，體質(zhì)指數(shù)，職業(yè)類型，卒中部位，出血量，基礎(chǔ)病史，吸煙史，飲酒史，C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein, CRP），血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio, PLR），中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評分。

1.4 觀察指標

分析急性腦出血患者并發(fā)抑郁的單因素及影響因素，建立并驗證急性腦出血患者并發(fā)抑郁風險預測模型。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用單因素Logistic 回歸分析篩選出急性腦出血并發(fā)抑郁的影響因素，然后采用多元Logistic 回歸構(gòu)建急性腦出血并發(fā)抑郁預警模型，最后使用MatlabR 2010b 工具包進行基于BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建急性腦出血并發(fā)抑郁的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性腦出血患者并發(fā)抑郁單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，職業(yè)類型、病變部位（額頭、丘腦）及血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 評分均和急性腦出血患者并發(fā)抑郁有關(guān)（P<0.05），見表1。

表1 急性腦出血患者并發(fā)抑郁單因素分析Table 1 Univariate analysis of depression in patients with acute cerebral hemorrhage

2.2 急性腦出血患者并發(fā)抑郁影響因素的多因素Logistic 回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析可得：腦力型職業(yè)、額葉病變、丘腦病變、血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 評分均是急性腦出血患者并發(fā)抑郁的危險因素（OR>1，P<0.05），見表2。

表2 急性腦出血患者并發(fā)抑郁影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of depression in patients with acute cerebral hemorrhage

2.3 急性腦出血患者并發(fā)抑郁風險預測模型的建立及驗證

建模集與驗證集的H-L 擬合優(yōu)度檢驗（χ2=5.912，P=0.134；t=5.036，P=0.689）。提示了預測模型的預測準確度較好，見圖1、圖2。

圖1 模型預測建模集的急性腦出血患者發(fā)生PSD 的校正曲線Figure 1 Model Prediction Modeling Set Calibration Curve for PSD in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage

圖2 模型預測驗證集的急性腦出血患者發(fā)生PSD 的校正曲線Figure 2 The model predicts the calibration curve for PSD in patients with acute intracerebral hemorrhage in the validation set

3 討論

迄今為止，關(guān)于PSD 的具體發(fā)病機制尚且存在一定的爭議，目前普遍認為可能和生活環(huán)境、社會地位、腦出血部位以及工作性質(zhì)等因素有關(guān)[5-6]。有研究學者認為PSD 發(fā)病是社會-生物-心理共同作用的結(jié)果，且反應(yīng)性機制學說以及原發(fā)性內(nèi)源機制學說是當下被廣泛認同的學說[7-8]。前者認為患者在發(fā)生急性腦出血后，勢必會出現(xiàn)肢體活動或（和）語言功能障礙，繼而導致其生活自理能力以及交流能力降低，進一步促使其出現(xiàn)自卑情緒，調(diào)節(jié)情緒的能力降低，最終引發(fā)PSD。后者則涉及多個方面，其中神經(jīng)遞質(zhì)異常表達、大腦解剖部位以及炎癥細胞因子均參與了PSD 的發(fā)生、發(fā)展過程。盡管多年來針對PSD 的病因以及發(fā)病機制研究有了長足的發(fā)展和進步，但國內(nèi)外學者對PSD 的研究尚且存在極大的分歧。由此可見，尋找與PSD 患者相關(guān)的特異性指標，對PSD 發(fā)生的相關(guān)因素和環(huán)節(jié)進行早期干預，具有重要意義，可更好的指導臨床醫(yī)療工作。

Goldmann 等[9]的一項針對193例腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，PSD 的發(fā)病率為22.0%~32.6%,而國內(nèi)文獻報道腦梗死患者并發(fā)PSD 的概率8%~46%。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，212例急性腦出血患者并發(fā)抑郁人數(shù)53例，發(fā)生率為25%，與上述研究結(jié)果相似，提示了急性腦出血患者并發(fā)抑郁的風險較高，不容忽視。此外，經(jīng)單因素及多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)：腦力型職業(yè)、額葉病變、丘腦病變、血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 評分均是急性腦出血患者并發(fā)抑郁的危險因素?？紤]原因，腦力型職業(yè)患者往往需運用大腦神經(jīng)系統(tǒng)對工作任務(wù)實施記憶、研究，精神狀況長期處于緊張狀態(tài)，人際關(guān)系亦相對復雜，在發(fā)生急性腦出血之后因神經(jīng)功能勢必出現(xiàn)不同程度的損害，從而促使其難以正常歸回崗位，使得其心理落差以及遭受的打擊更大，因此更易并發(fā)抑郁[10]。而去甲腎上腺素以及5-羥色胺神經(jīng)元胞體均位于腦干，其軸突主要是通過丘腦以及基底核抵達額葉皮質(zhì)，因此上述部位的病變可能導致神經(jīng)遞質(zhì)傳導通路發(fā)生障礙，繼而促使去甲腎上腺素以及5-羥色胺的含量減少，進一步增加了PSD 的風險[11]。CRP 屬于急性時相蛋白之一，在機體出現(xiàn)炎癥或損傷時，其在血液中的含量劇烈升高，而隨著CRP 水平的升高，機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)加劇，從而導致機體內(nèi)環(huán)境失衡，引發(fā)代謝紊亂，進一步導致患者的大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌，最終引發(fā)抑郁[12]。PLR 屬于全身炎癥標志物之一，其水平的升高往往反映了炎癥反應(yīng)的加重，繼而誘導活化血小板內(nèi)膜致密顆粒釋放5-羥色胺，進一步誘發(fā)抑郁[13]。中性粒細胞的異常激活會通過釋放活性氧的方式引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進一步在抑郁的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。而淋巴細胞屬于外周血白細胞的重要組成部分之一，介導了特異性免疫反應(yīng)，兩者比值反映了機體炎癥程度，即比值越高，患者炎癥越劇烈，病情往往越嚴重，并發(fā)抑郁概率升高[14-15]。NIHSS 評分越高往往預示患者的病情較重，其中5-羥色胺以及多巴胺等胺類遞質(zhì)相關(guān)部委受損的概率較大，進一步增加了遞質(zhì)分泌紊亂的發(fā)生，從而促進了PSD 的發(fā)生。另外，本研究驗證了風險預測模型的預測效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其具備良好預測效能，提示了在臨床實際工作中，醫(yī)護人員可通過該模型對患者抑郁風險實施動態(tài)評估，并制訂相關(guān)干預措施，以達到改善預后的目的。

綜上所述，急性腦出血患者并發(fā)抑郁的影響因素包括腦力型職業(yè)、額葉病變、丘腦病變、血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 評分等。基于上述因素建立的風險預測模型預測效能良好，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。