黃笑蕾，時(shí)培軍，鄧琳

日照市中心醫(yī)院功能檢查科，山東日照 276800

近年來隨現(xiàn)代人生活方式的變化及飲食習(xí)慣的改變，也相應(yīng)提高了心血管疾病的發(fā)病率。急性心肌梗死的出現(xiàn)與患者冠脈血管長(zhǎng)期堵塞、狹窄引起心肌組織供血不足有關(guān)。由于心肌梗死疾病對(duì)心肌組織造成的影響較大，且與一定的致死率，因此在臨床上較受關(guān)注[1-2]。疼痛是心肌梗死較為常見的一種癥狀，但近年來，越來越多的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年患者而言，特別是一些高齡患者，其在患病后并無較為明顯的前區(qū)疼痛癥狀，據(jù)分析與患者長(zhǎng)期冠脈缺血導(dǎo)致心肌組織變性、纖維化，并對(duì)感覺神經(jīng)產(chǎn)生影響有關(guān)。也有研究提出與高齡患者心排量降低，使得頸動(dòng)脈竇反射減弱，疼痛敏感度較低有關(guān)[3-4]。疼痛癥狀的不典型表現(xiàn)，進(jìn)一步降低了患者與醫(yī)師的危機(jī)意識(shí)，因此提高臨床誤診、漏診率被提高[5-6]?；诖耍疚倪x取日照市中心醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的60例老年患者，探討老年急性心肌梗死臨床診斷中心電圖檢查的運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所有研究對(duì)象均為院內(nèi)老年急性心肌梗死患者，共抽選60 名，指導(dǎo)所有患者均接受心電圖檢查。所有患者男女比例為36:24，年齡58~76歲，平均（67.11±5.43）歲；所有患者出現(xiàn)疼痛癥狀41例，無疼痛癥狀19例。本研究已經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡均>55歲，病例資料完整為第一次發(fā)病；②患者意識(shí)清楚，其與家屬已經(jīng)了解研究?jī)?nèi)容，并同意參與配合；③患者有典型癥狀表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間≤6 h，經(jīng)冠脈造影檢查確診；④所有患者均為本院患者，可獲取其冠脈造影檢查結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者已服用溶栓治療藥物和抗心律失常藥物；②患者為陳舊性心肌梗死疾??；③患者接受過起搏器植入治療；④患者合并患有其他惡性疾病。

1.3 方法

在研究開始前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單臨床教育指導(dǎo)，說明研究目的以及心電圖檢查流程，對(duì)于情緒焦慮患者簡(jiǎn)單進(jìn)行心理疏導(dǎo)。檢查前指導(dǎo)患者取平臥位，放松呼吸，對(duì)于局部皮膚部位進(jìn)行消毒，為患者連接心電儀，記錄其12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。其中在測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)的ST 段偏移情況時(shí)，將TP 段作為基準(zhǔn)并將J 點(diǎn)后80 ms處作為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，測(cè)量過3個(gè)連續(xù)心搏后，取平均值。在測(cè)量波的時(shí)間時(shí)，測(cè)量波從開始離開基線到再次回歸之間占的格數(shù)。波的幅度測(cè)量，當(dāng)波在基線上緣時(shí)，測(cè)量其頂端或當(dāng)波在基線下緣時(shí)，測(cè)量其底端。心電軸測(cè)量，運(yùn)用儀器自動(dòng)分析結(jié)果，若存在誤差則使用六軸系參考系統(tǒng)，對(duì)于Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電壓幅度進(jìn)行查表、計(jì)算，確定心電軸。

急性心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)：若Q 波時(shí)限>30 ms，深度>0.1 mV，可判斷Q 波為病理性波；若患者肢體導(dǎo)聯(lián)抬高>0.1 mV，胸壁導(dǎo)聯(lián)抬高>0.2 mV，可判斷為ST 段抬高；若患者出現(xiàn)2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)及以上，可判斷為急性心肌梗死。

1.4 觀察指標(biāo)

①檢查結(jié)果。結(jié)合造影檢查結(jié)果對(duì)心電圖檢查的疾病檢出率及各疾病分型檢出情況進(jìn)行對(duì)比。

②不同病變血管心電圖分析。分析不同梗死血管的心電圖表現(xiàn)差異。

③無疼痛梗死患者心電圖特點(diǎn)。比較組內(nèi)無痛性癥狀與疼痛癥狀患者間的心電圖差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查結(jié)果對(duì)比

在本次研究中對(duì)所有患者進(jìn)行造影學(xué)檢查，患者均被確診。心電圖檢查確診率為95.00%，與造影學(xué)確診率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.07，P=0.07），說明心電圖檢查具有一定的臨床診斷價(jià)值，見表1。本方案各疾病分型檢出率也相對(duì)較高，與造影結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。其中在檢查前間壁患者時(shí)，可觀察到患者V2~V4 導(dǎo)聯(lián)，ST 段抬高超過0.1 mV；在檢查廣泛前壁心肌梗死患者時(shí)，可見到異常Q 波或QS 波；在檢查下壁心肌梗死患者時(shí)，也可觀察到異常Q波或QS 波，觀察后壁心肌梗死患者時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患者V1、V8 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，幅度>0.1 mV。

表1 兩種檢查方法疾病檢出率比較[n(%)]Table 1 Comparison of disease detection rate between two methods[n(%)]

表2 造影檢查、心電圖檢查檢出率比較[n(%)]Table 2 Comparison of detection rates of angiography and electrocardiography [n(%)]

2.2 不同病變血管心電圖差異對(duì)比

在本次研究，心電圖在單支、雙支、三支檢出方面與造影檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。分析右冠脈閉塞患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)患者ST 段波明顯抬高表現(xiàn)，且STⅢ>STⅡ，患者右胸前V4R 導(dǎo)聯(lián)的ST 段也會(huì)有抬高表現(xiàn)，伴T 波直立。當(dāng)患者為左冠脈閉塞，患者心電圖上V1 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，且STaVR>ST V1，其中Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段有壓低表現(xiàn)。

表3 病變范圍檢出比較[n(%)]Table 3 Comparison of detection range of lesions [n(%)]

2.3 無痛性梗死患者心電圖特點(diǎn)

在本次研究中60例患者出現(xiàn)疼痛癥狀41例，無疼痛癥狀19例，比較其心電圖可發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀患者Q 波型ST 段抬高人數(shù)明顯多于無痛性癥狀，其非Q 波型ST段抬高占比人數(shù)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 不同癥狀表現(xiàn)心電圖差異比較[n(%)]Table 4 Comparison of differences in electrocardiography with different symptoms [n(%)]

3 討論

冠心病是臨床上近年來較多發(fā)的一種心腦血管疾病，與患者血管上皮細(xì)胞長(zhǎng)期受損，導(dǎo)致血流黏度增加，冠脈內(nèi)出現(xiàn)斑塊沉淀有關(guān)[7]。冠心病形成后會(huì)直接影響心肌組織的供血能力，進(jìn)而影響心電活動(dòng)以及心室壁運(yùn)動(dòng)，使患者出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死等癥狀，并進(jìn)一步加重機(jī)體血脂異常代謝、炎癥刺激等病理表現(xiàn)，形成惡性循環(huán)[8]。作為心內(nèi)科最為常見的一項(xiàng)急重癥，急性心肌梗死疾病具有起病較急、病情變化快、病情復(fù)雜等多項(xiàng)臨床特點(diǎn)，因此在臨床上較受關(guān)注，是一項(xiàng)熱門研究課題[9-10]。大多數(shù)研究資料證明，及時(shí)對(duì)患者病變程度做出明確診斷，找到病變血管采用針對(duì)性治療干預(yù)，制訂科學(xué)再灌注方案，對(duì)改善患者預(yù)后，提高治療質(zhì)量有積極作用[11]。冠狀動(dòng)脈造影是臨床急性心肌梗死檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可以較為準(zhǔn)確地幫助醫(yī)師了解患者具體病變情況，具有準(zhǔn)確度、敏感度均較高的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)，但本方案屬于一種有創(chuàng)檢查，容易增加患者恐懼情緒，并受遲疑、擔(dān)憂情緒影響延誤檢查時(shí)間；而且本技術(shù)對(duì)于操作人員、適配醫(yī)院的要求讀均較高，因此適用度受限[12-13]。近年來，隨導(dǎo)管介入技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用成熟，也使得心電圖在一些心血管疾病診斷中發(fā)揮出獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)師可以借助心電圖波形變化，了解患者存在哪些異常心肌活動(dòng)，對(duì)其心肌梗死疾病分期、定位進(jìn)行評(píng)估[14]。心電儀是醫(yī)院中較為常見的一種檢查設(shè)施，距今已有100年歷史，其最早是由荷蘭Einthoven 運(yùn)用，通過描記心臟搏動(dòng)時(shí)微弱電活動(dòng)，來對(duì)人體健康情況進(jìn)行評(píng)估判斷[15-16]。近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，也使得心電圖在臨床上的應(yīng)用更為廣泛，并與臨床其他影像學(xué)檢查技術(shù)合并使用，為其提供心動(dòng)周期參照，幫助醫(yī)師更準(zhǔn)確地了解患者心臟組織變化情況。由于急性心肌梗死疾病的產(chǎn)生與患者冠脈持續(xù)性供血不足相關(guān)，因此也可以借助心電圖，對(duì)患者心動(dòng)情況進(jìn)行記錄，來判斷患者心室、血管的受損情況[17-18]。

應(yīng)用心電圖在進(jìn)行急性心肌梗死判斷過程中，可見到以下幾種典型表現(xiàn)：①可明顯觀察到患者ST 段抬高或出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)受阻；②心電圖中存在發(fā)展的病理性Q 波；③局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，在兩個(gè)相連的導(dǎo)聯(lián)上發(fā)現(xiàn)新的J 點(diǎn)的ST 段抬高，V2~V3導(dǎo)聯(lián)上抬高超過0.2 mV，附加導(dǎo)聯(lián)上抬高超過0.05 mV[18]。

在本次研究中，選擇本院60 名老齡患者，結(jié)合其造影檢查結(jié)果，分析心電圖的檢查價(jià)值，發(fā)現(xiàn)心電圖在疾病檢出、疾病分類檢出、病情程度檢出方面均與冠脈造影相近，比較不同癥狀表現(xiàn)患者的心電圖差異，發(fā)現(xiàn)無典型疼痛癥狀患者Q 波型ST 段抬高人數(shù)相對(duì)較少，其非Q 波型ST 段抬高人數(shù)較多。分析造成這種癥狀表現(xiàn)的原因有兩點(diǎn)：①患者心肌梗死厚度相對(duì)不足，因此未造成Q 波出現(xiàn)[19]。②患者梗死出現(xiàn)在左室中部與心間部，因此導(dǎo)致Q 波中間部位的向量發(fā)生丟失，導(dǎo)致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)本應(yīng)上升的Q 波振幅降低，甚至導(dǎo)致S 波加大[13]。在本次研究中，應(yīng)用心電圖進(jìn)行檢查，確診疾病患者57例，檢出率為95.00%與造影檢查結(jié)果相近，對(duì)照常琳等[20]研究結(jié)果，心電圖疾病檢出率84.31%與冠脈造影檢查相近，兩項(xiàng)研究結(jié)果一致。分析所有患者心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有超過60%的患者均有明顯的ST 段波上升，且最高點(diǎn)超過了其前面的R 波，而R 波其振幅相對(duì)較小，時(shí)限未超過0.04 s，部分患者還會(huì)出現(xiàn)ST 段升高并與其后的T 波融合，造成這種波形表現(xiàn)與患者患病后缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂或存在多支病變血管有關(guān)[14]。對(duì)比造影檢查結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)此部分患者冠脈狹窄情況較為嚴(yán)重，進(jìn)行心功能檢查后，發(fā)現(xiàn)患者左心室舒張末期壓力被明顯提高，因此可以得出結(jié)論，患者急性心肌梗死病變程度與其ST 段抬高幅度間存在明顯聯(lián)系。另外患者對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段下移，也與患者梗死面積間存在聯(lián)系，下移越多提示患者射血分?jǐn)?shù)越低，室壁活動(dòng)障礙越明顯[15]。

綜上所述，急性心肌梗死是臨床上常見的危及病癥，具有病勢(shì)變化快，威脅程度高的特點(diǎn)，對(duì)于老年患者出于對(duì)其耐受度、癥狀表現(xiàn)等因素進(jìn)行考慮，更適宜運(yùn)用心電圖，發(fā)揮其無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行病情判斷。