李志，李軍

1.棗莊市立醫(yī)院心胸外科，山東棗莊 277100；2.棗莊市立醫(yī)院胸外科，山東棗莊 277100

肺部小結(jié)節(jié)為臨床常見疾病之一，近年來隨著CT分辨率的增高及普及，肺部結(jié)節(jié)病變的檢出率也逐漸提升。本病在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為密度增高的陰影，小的類圓形、局灶性，部分患者可伴有胸腔積液、肺不張等情況[1]。目前臨床對于肺部小結(jié)節(jié)主要采用電視輔助胸腔鏡進(jìn)行治療，因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢得到醫(yī)生與患者的廣泛認(rèn)可。本種治療方式以CT 引導(dǎo)為主，幫助肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，雖能滿足手術(shù)需要，但精準(zhǔn)定位肺部小結(jié)節(jié)效果欠佳，對變異的血管難以明確，增加手術(shù)時(shí)間與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。3D 打印是一種基于患者醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)而建立的解剖模型，通過3D 打印技術(shù)打印出的物體克服了既往平面化顯示3D 可視化的局限性，術(shù)前可根據(jù)3D 模型制訂詳細(xì)的手術(shù)方案，使外科醫(yī)生可對手術(shù)過程控制可控制，確定最佳手術(shù)入路，提高手術(shù)精確性，達(dá)到出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少的目的[4-5]。因此研究選取2019年2月—2020年6月棗莊市立醫(yī)院收治的41例患者，采用聯(lián)合3D 打印技術(shù)進(jìn)行胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對入院診治的82例肺部小結(jié)節(jié)患者展開分組研究。觀察組41例中男22例，女19例；年齡46~76歲，平均（58.6±3.7）歲；結(jié)節(jié)直徑0.70~2.12 cm，平均（1.56±0.45）cm；其中小結(jié)節(jié)病變位于右肺上葉者12例，右肺下葉者10例，左肺上葉者9例，左肺下葉者10例。對照組41例中男24例，女17例；年齡47~75歲，平均（57.4±3.9）歲；結(jié)節(jié)直徑0.71~2.16 cm，平均（1.58±0.46）cm；其中小結(jié)節(jié)病變位于右肺上葉者8例，右肺下葉者13例，左肺上葉者11例，左肺下葉者9例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，患者均知曉本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者均符合肺部小結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查明確診斷，與胸膜距離>1 cm，屬于純磨或混合型玻璃結(jié)節(jié)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能存在嚴(yán)重疾病者、病變靠近肺部大血管、結(jié)節(jié)直接>30 mm，確診惡性腫瘤者，無法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組實(shí)施胸腔鏡肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)術(shù)前定位，通過CT 掃描測量結(jié)節(jié)與胸壁、胸膜之間的距離，以確定穿刺部位、路徑及進(jìn)針層面等。然后常規(guī)消毒，實(shí)施利多卡因局部麻醉，用穿刺針20G 進(jìn)行肺部穿刺，同時(shí)抽取自體血5 mL，根據(jù)CT 掃描情況對針尖走形路徑進(jìn)行調(diào)整，最后定位于小結(jié)節(jié)周邊1 cm 正常肺結(jié)節(jié)內(nèi)。對于回抽沒有血者將針頭逐漸回退，同時(shí)將自體血輸入回路徑中的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，然后再次CT 檢查，定位效果確認(rèn)后于次日進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)為全身麻醉，單肺通氣，在其第7 肋腋中線行一切口將胸腔鏡置入，在第3/4 肋腋前線、第8/9 肋間肩胛下角線各行一切口分別置入主操作孔與輔助孔，通過胸腔鏡對病變部位周圍情況進(jìn)行探查，定位結(jié)節(jié)，了解與周圍肺組織的關(guān)系；根據(jù)術(shù)前CT 定位情況，從自體血位于結(jié)節(jié)上下層面進(jìn)行觸診，將病變結(jié)節(jié)通過直接切割縫合器切除，并沿自體血輸注路徑尋找病變組織，快速病理切片后對惡性患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.2 觀察組聯(lián)合3D 打印技術(shù)進(jìn)行胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)治療首先對患者進(jìn)行CT 全肺容積掃描，儀器為東芝320 排CT 機(jī)，以胸廓入口至肋膈角平面作為掃描范圍，掃描參數(shù)管電壓設(shè)置為120 kV，螺距設(shè)置為1.5，層厚設(shè)置為0.5 mm。根據(jù)掃描后所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行3D 打印技術(shù)建模，制作成1:0.8 的模型，并在模型中標(biāo)注結(jié)節(jié)位置和血管分布情況。根據(jù)3D 模型對結(jié)節(jié)進(jìn)行快速定位，手術(shù)操作方式與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)變化情況：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間。

②肺功能變化情況：于術(shù)前及術(shù)后7 d 采用肺功能測定儀對患者肺功能進(jìn)行測量，觀察兩組用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第 一 秒 用 力 呼 氣 容 積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大自主通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV）水平變化情況。

③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)對患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，觀察在此期間復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

兩組治療前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d 觀察組FVC、FEV1、MVV 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of changes in pulmonary function indexes before and after treatment in the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of changes in pulmonary function indexes before and after treatment in the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間及引流量、住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients (±s)

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，復(fù)發(fā)率為4.9%，均低于對照組的19.5%、24.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications and recurrence rates between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

肺部小結(jié)節(jié)屬于臨床多發(fā)疾病之一，具有較高的檢出率，既往研究表明，大部分肺小結(jié)節(jié)表現(xiàn)為良性，惡性結(jié)節(jié)比例不足5%[7]。肺內(nèi)多種疾病均可導(dǎo)致結(jié)節(jié)的發(fā)生，如炎癥、結(jié)核、出血、霉菌等良性疾病。但若不及時(shí)治療可對患者健康造成嚴(yán)重影響[8]。

由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，胸腔鏡手術(shù)為臨床治療肺部結(jié)節(jié)的常用方式之一，具有恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小、對肺部功能影響小等優(yōu)勢[9]。此外，通過胸腔鏡手術(shù)治療，還能大大保證病灶切緣的足夠性，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，在一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦。但該手術(shù)屬于一種侵入式操作，手術(shù)治療前需通過CT 掃描對病灶進(jìn)行定位，以確保手術(shù)中對病灶清除干凈[10-11]。但CT 掃描所獲得的圖像屬于二位圖像，對肺部小結(jié)節(jié)的定位難以精確，尤其是小結(jié)節(jié)處于段間交界部位時(shí)，準(zhǔn)確定位的難度更加困難，增加定位風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作時(shí)間，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[12]。近年來3D 打印技術(shù)逐漸興起，是一種以計(jì)算機(jī)三維重建模型數(shù)據(jù)為藍(lán)本，運(yùn)用塑料等可黏合的材料，通過逐層打印而獲得的物體[13]。在醫(yī)療領(lǐng)域，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和完善，3D 技術(shù)的應(yīng)用門檻也逐漸降低，從最初的打印組織器官模式，發(fā)展為近年來的打印身體植入物，很多醫(yī)療棘手問題、難題均得到有效解決。在肺部小結(jié)節(jié)胸外科手術(shù)治療中，3D 打印技術(shù)也得到廣泛應(yīng)用，其效果也得到臨床肯定[14]。該次研究聯(lián)合3D 打印技術(shù)進(jìn)行胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間均低于對照組（P<0.05）；且術(shù)后7 d 觀察組FVC、FEV1、MVV 水平均高于對照組（P<0.05）。韓溢洪等[15]將3D 打印技術(shù)用于胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，3D 打印組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均短于CT組，認(rèn)為本種方式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，在很大程度上還原解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)成功率。本次研究也表明聯(lián)合3D 打印技術(shù)進(jìn)行胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，減少住院時(shí)間，同時(shí)對患者肺功能指標(biāo)起到改善作用。這是由于3D 技術(shù)其操作相對簡單，獲得的模型更為具體，能幫助醫(yī)生分辨出復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)，為患者制訂更為合理、科學(xué)的手術(shù)方案，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，使對手術(shù)過程控制更為準(zhǔn)確，操作更加?jì)故?，減少對患者肺部周圍組織的損傷[16]。有學(xué)者通過研究表明，經(jīng)過3D 技術(shù)的實(shí)施可將精確度控制到1 mm 范圍，大大保證了手術(shù)對病灶的精確性，使手術(shù)可順利進(jìn)行[17]。此外本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，低于對照組的19.5%（P<0.05），復(fù)發(fā)率為4.9%，低于對照組的24.4%（P<0.05）。說明本種方式治療肺部小結(jié)節(jié)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，大大提高患者生活質(zhì)量。章祖雄等[18]將3D 打印技術(shù)應(yīng)用于胸外科手術(shù)切除肺部小結(jié)節(jié)中，3D 打印治療組并發(fā)癥發(fā)生率為1.41%，復(fù)發(fā)率為2.82%，低于對照組的11.27%、11.27%（P<0.05），其認(rèn)為此種技術(shù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)情況，改善患者肺功能。本次研究結(jié)果與其基本一致。

綜上所述，3D 打印技術(shù)應(yīng)用于胸外科手術(shù)切除肺部小結(jié)節(jié)患者的治療中具有創(chuàng)傷小、出血量小等優(yōu)勢，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，提高患者術(shù)后肺部功能，復(fù)發(fā)率低，應(yīng)用價(jià)值高。