呂成國(guó)，孫超龍，陳 爽，楊 勇，梅 偉

(1.鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052；2.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系，河南 鄭州 450064)

隨著社會(huì)老齡化，老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年上升，其繼發(fā)的脊椎壓縮骨折已成為骨科臨床多發(fā)病，且在治療上較為棘手[1-2]。采用經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)治療老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折具有立竿見(jiàn)影的效果，然而，單純的經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)只能治療骨折而不能治療骨質(zhì)疏松癥，不能從根本上改善患者的病情，也不能降低新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，骨質(zhì)疏松癥的臨床治療仍以口服抗骨質(zhì)疏松藥物為主，主要使用基礎(chǔ)治療的鈣劑、活性維生素D以及調(diào)節(jié)骨代謝的西藥，但多數(shù)老年患者口服鈣劑吸收率較低，而調(diào)節(jié)骨代謝的藥物具有不可避免的副作用和不良反應(yīng)。研究[6]顯示，中醫(yī)藥治療該病具有成本低、毒副作用少的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥可歸為“骨痿”范疇，屬于“本”，老年患者“天癸竭”，腎氣虧虛，多發(fā)“骨痿”；骨折屬于“標(biāo)”，筋骨痿弱可導(dǎo)致“骨斷筋傷，血溢脈外”，發(fā)為骨折，血脈瘀阻，久則脾胃受損，不思飲食；骨質(zhì)疏松癥與骨折的關(guān)系體現(xiàn)了“本”與“標(biāo)”的關(guān)系，而補(bǔ)腎健脾法則體現(xiàn)了先天之腎與后天之脾同治的思路[5]。筆者在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，老年患者的脊柱壓縮性骨折多因骨質(zhì)疏松癥而引起，骨折發(fā)生后，患者表現(xiàn)出腎精虧虛、血瘀疼痛并存的現(xiàn)象，多伴有腹脹、便秘、食欲減退等脾胃受損的表現(xiàn)。2019年1月—2020年12月，筆者基于“標(biāo)本兼治”“先天后天同治”的理論，采用補(bǔ)腎健脾活血的方藥活絡(luò)骨康丸聯(lián)合經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)治療老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折46例，觀察其臨床療效及對(duì)疼痛程度、椎體功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科收治的老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組46例，其中男9例，女37例；年齡62～78歲，平均(66.04±2.56)歲；病程2～18 d，平均(7.05±2.53)d。對(duì)照組46例，男11例，女35例；年齡63～77歲，平均(65.24±2.32)歲；病程3～16 d，平均(6.04±3.16)d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

3 治療方法

兩組患者均絕對(duì)臥床，入院后即口服碳酸鈣D3片(由北京振東朗迪制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)20180833，0.5 g/片)，0.5 g/次，1次/d。對(duì)照組采用經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師帶隊(duì)完成，囑患者取俯臥位，X光機(jī)透視標(biāo)記目標(biāo)椎體椎弓根體表投影，局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)器械由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供；穿刺成功后，在X光機(jī)透視下緩慢注入牙膏狀骨水泥，見(jiàn)骨水泥彌散滿意后拔出手術(shù)器械，以無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后臥床至第2天，患者佩戴腰圍起床，繼續(xù)口服碳酸鈣D3片(服法同術(shù)前)，連續(xù)服藥3個(gè)月，間歇1個(gè)月，再繼續(xù)服用。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服活絡(luò)骨康丸(由鄭州市骨科醫(yī)院制劑室提供，制劑批號(hào)20181206, 豫藥制字Z20120433，60 g/瓶)，6 g/次，3次/d，口服。兩組均于術(shù)后1個(gè)月隨訪1次，術(shù)后1年為1個(gè)觀察周期；如有新發(fā)骨折，則以新發(fā)骨折發(fā)生前最后1次隨訪數(shù)據(jù)為最終統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

4 觀測(cè)指標(biāo)及方法

4.1 疼痛程度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]進(jìn)行評(píng)估?；颊吒鶕?jù)自覺(jué)疼痛程度自行打分，分值為0～10分。0分：正常，無(wú)疼痛。1～3分：輕度疼痛，不影響日?；顒?dòng)。4～6分：中度疼痛，可影響睡眠，但尚能忍受。7～10分：重度疼痛，患者難以忍受。

4.2 椎體功能恢復(fù)程度

采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)[10]進(jìn)行評(píng)定。ODI共有10項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分值為0～5分，其中0分表示無(wú)任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。總分0～20分為優(yōu)，21～40分為良，≥41分為差。

4.3 椎體高度

測(cè)量術(shù)前及術(shù)后傷椎椎體的前緣和后緣高度，計(jì)算椎體前緣高度丟失程度及Cobb角。

4.4 新發(fā)骨折發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束時(shí)胸腰椎新發(fā)骨折的例數(shù)。

4.5 安全性指標(biāo)

觀察有無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，如：手術(shù)操作相關(guān)的神經(jīng)損傷、感染；藥物相關(guān)的胃痛、嘔吐、腹瀉、便秘、結(jié)石等。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]。顯效：骨折愈合，疼痛消失，椎體功能恢復(fù)正常。有效：骨折愈合，疼痛基本消失，椎體功能明顯改善。無(wú)效：骨折愈合，但疼痛仍存在，椎體功能未恢復(fù)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.01，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者療效對(duì)比 例

7.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組VAS評(píng)分均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

7.3 兩組治療前后ODI評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組ODI評(píng)分均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者治療前后ODI評(píng)分對(duì)比 分，

7.4 兩組治療前后椎體前緣高度丟失程度及Cobb角對(duì)比

治療后，兩組椎體前緣高度丟失程度及Cobb角均明顯改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者椎體前緣高度丟失程度及Cobb角對(duì)比

7.5 兩組胸腰椎新發(fā)骨折情況對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=2.58，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組胸腰椎新發(fā)骨折情況對(duì)比 例

7.6 兩組治療前后安全性指標(biāo)對(duì)比

兩組均未見(jiàn)神經(jīng)損傷、感染等手術(shù)操作并發(fā)癥發(fā)生。治療組出現(xiàn)胃部不適1例、口干1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組出現(xiàn)胃部不適3例、便秘2例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=1.39，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 討 論

骨質(zhì)疏松癥是代謝性骨骼疾病，特征性表現(xiàn)為骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，常見(jiàn)于老年人群。骨質(zhì)疏松性骨折是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，該病的發(fā)病率逐年上升。據(jù)報(bào)道，全球每3秒就有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生[7]，而胸腰椎是其常見(jiàn)的好發(fā)部位[12]，引起的疼痛及脊柱變形給患者帶來(lái)巨大痛苦。保守治療雖能緩解癥狀，但有骨折不愈合及長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)因微創(chuàng)且止疼效果迅速成為該病主流的手術(shù)治療方法，通過(guò)向病椎注射骨水泥來(lái)增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，穩(wěn)定骨折端，糾正脊柱畸形。骨水泥粉注入體內(nèi)凝固過(guò)程中產(chǎn)生的熱聚合作用能損毀末梢神經(jīng)而減輕疼痛；注入的骨水泥單體對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有毒性作用，能產(chǎn)生臨床止痛效果。臨床發(fā)現(xiàn)，椎體增強(qiáng)術(shù)并不能完全解除患者的疼痛，且新發(fā)椎體骨折是不可回避的問(wèn)題[14]。究其原因，手術(shù)只處理了骨折，未干預(yù)骨質(zhì)疏松癥。有專家認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性骨折患者骨代謝異常，術(shù)后若不改善骨質(zhì)代謝，會(huì)延緩骨折的愈合，可能出現(xiàn)病變進(jìn)行性加重，影響椎體內(nèi)骨水泥與骨小梁的咬合，進(jìn)而影響臨床療效[15]。對(duì)于該類疾病，在椎體增強(qiáng)術(shù)治療骨折的同時(shí)還需治療骨質(zhì)疏松癥，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

骨質(zhì)疏松癥的治療目前以藥物治療為主，包括合理補(bǔ)充鈣劑和維生素D以及使用骨代謝調(diào)節(jié)藥物，但目前西藥治療尚存在缺陷，藥物不良反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)等不確定因素限制了其臨床運(yùn)用。中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥方面體現(xiàn)出安全有效的優(yōu)勢(shì)[16]。骨質(zhì)疏松癥歸為“骨痿”范疇?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“腎主骨生髓?！薄端貑?wèn)·痿論篇》云：“腎主身之骨髓?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄……其華在發(fā)，其充在骨?！薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也?！被诖耍壳芭R證多使用補(bǔ)腎類中藥[17]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究顯示，補(bǔ)腎法是目前主流治療大法[18]，補(bǔ)肝腎、祛瘀止痛為該病的主要治則。程?hào)|峰等[19]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥會(huì)減慢骨折愈合而影響脊柱功能恢復(fù)，并有可能繼發(fā)新發(fā)骨折，椎體增強(qiáng)術(shù)后運(yùn)用鮭魚(yú)降鈣素提高骨鈣水平，強(qiáng)腎壯骨方藥使腎精充足而強(qiáng)骨骼，更好地恢復(fù)脊椎功能。張旭橋等[20]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展可能引起骨水泥下沉，也會(huì)使椎體高度進(jìn)行性丟失，椎體增強(qiáng)術(shù)聯(lián)合生骨膠囊能提高療效，也更具安全性。陳國(guó)棟等[21]認(rèn)為，脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折辨證符合腎虛血瘀的表現(xiàn)，圍手術(shù)期運(yùn)用補(bǔ)腎活血方可以增強(qiáng)患者損傷后的應(yīng)激能力，提高手術(shù)耐受性，使椎體增強(qiáng)術(shù)療效更顯著。萬(wàn)超等[22]認(rèn)為，腎虛為病機(jī)所在，血瘀乃致病因素，治則應(yīng)為補(bǔ)肝腎、化瘀血，術(shù)后給予愈傷接骨丸能更好地實(shí)現(xiàn)止痛、促進(jìn)疾病痊愈的效果。也有學(xué)者[23]從網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接方面，進(jìn)一步對(duì)補(bǔ)腎類中藥治療骨質(zhì)疏松癥提供了分子機(jī)制的支持。

李中梓認(rèn)為“脾胃為后天之本”[24]?！鹅`樞·癰疽》載：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)?！逼⑴c先天之本腎存在“先天促后天，后天養(yǎng)先天”的可逆關(guān)系[25]，先天之精有賴于后天之精的充養(yǎng)才能保持不竭，從而發(fā)揮其主骨生髓的作用，故不可忽視脾在骨折病恢復(fù)中的作用[26]。在處理腰椎退變性病變時(shí)不能單從腎治療，還需在補(bǔ)肝腎的同時(shí)輔以健脾益氣的中藥，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[27]。周龍?jiān)频萚28]通過(guò)回顧中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論結(jié)合現(xiàn)代基礎(chǔ)研究及生命運(yùn)動(dòng)變化指出，骨質(zhì)疏松癥有腎虛之病機(jī)，但其發(fā)病在后天，更當(dāng)責(zé)之于脾胃這一“后天之本”。故臨床需運(yùn)用補(bǔ)腎健脾中藥治療骨質(zhì)疏松癥[29]，治療以補(bǔ)腎為主，兼健脾，同時(shí)隨癥加減，以達(dá)到標(biāo)本兼治、補(bǔ)瀉兼施的目的[30]。楊凱寧等[31]通過(guò)大鼠去卵巢造骨質(zhì)疏松癥模型，對(duì)比不同的治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾法能減少骨質(zhì)疏松癥大鼠骨骼及骨骼肌中SDF-1含量，防治骨質(zhì)疏松癥。Meta分析[32]認(rèn)為，補(bǔ)腎健脾活血法治療骨質(zhì)疏松癥效果較為理想。

筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，確診的脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者多伴有食欲減退、腹脹、便秘等胃腸道功能減退表現(xiàn)，胃腸功能減退也不利于鈣劑的吸收，進(jìn)而影響骨質(zhì)疏松癥的治療。基于此，筆者對(duì)該病患者在采用經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)的同時(shí)，加用活絡(luò)骨康丸以補(bǔ)腎健脾活血?；罱j(luò)骨康丸方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血,化瘀止痛；熟地黃滋陰益精填髓；川芎祛風(fēng)燥濕，通痹止痛；黃芪健脾胃，補(bǔ)中益氣；砂仁化濕醒脾，為醒脾調(diào)胃之要藥；制何首烏固精益腎，健筋骨；骨碎補(bǔ)、鹿角膠壯腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，與熟地黃合用以顯陰陽(yáng)雙補(bǔ)之效；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；土鱉蟲(chóng)、地龍、全蝎活血破瘀，通經(jīng)消積；制乳香、制沒(méi)藥化瘀消腫；赤芍涼血活血，祛瘀止痛；炮姜溫經(jīng)止痛；延胡索活血散瘀，行氣止痛；白芥子利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、強(qiáng)筋骨、益氣血、活血化瘀、止痛之效。

本研究結(jié)果表明，活絡(luò)骨康丸聯(lián)合椎體增強(qiáng)術(shù)治療老年性脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折有較好療效，可減輕疼痛程度，促進(jìn)椎體功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，維持較好的遠(yuǎn)期效果，安全性較好。然而，本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后仍有新發(fā)骨折發(fā)生的情況，還需進(jìn)一步進(jìn)行新發(fā)骨折防治的研究；此外，本研究?jī)H為單中心臨床觀察，還需進(jìn)行多中心研究，從實(shí)驗(yàn)室角度獲取數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步優(yōu)化聯(lián)合診治方案。