李盼想，劉媛媛，周興華，郭德立，王淑穎，賈璐璐，王 博，任 紅，李 濤

（河北省保定市第一中心醫(yī)院 骨2 科，河北 保定 071000）

踝關(guān)節(jié)周圍骨折是臨床常見的骨折類型之一，發(fā)病率居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首，傷后多見踝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵直及踝關(guān)節(jié)活動障礙等[1]。目前，治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折的常用及徹底方法為手術(shù)內(nèi)固定，其達到的解剖復(fù)位和固定程度對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要作用[2]。然而踝關(guān)節(jié)周圍骨折傷后24～72 h 為患肢腫脹的高峰期，嚴重的腫脹會影響局部皮膚供血，增加患者痛苦，需消除腫脹方能采用手術(shù)治療。已知對關(guān)節(jié)骨折患者盡早采用冰敷有助于降低局部組織溫度，延緩組織代謝速度，緩解腫脹、疼痛癥狀[3]。但常規(guī)冰敷消腫常需1～2周，長時間臥床會明顯增加肺部感染、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，延長術(shù)前等待時間。因此，及時緩解踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部腫脹，對縮短術(shù)前等待時間，改善患者臨床預(yù)后意義重大。刺絡(luò)放血有活血通絡(luò)、祛瘀生新、清熱散結(jié)、消腫止痛等功效。刺絡(luò)放血療法可直接泄出局部病灶中的病邪，從而加快消腫止痛速度，但目前該療法在骨外科疾病中的應(yīng)用并不廣泛，刺絡(luò)部位的選擇缺乏臨床經(jīng)驗，故本次擬拓寬其應(yīng)用范圍，將其適用于踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)前消腫止痛。紅光照射治療能夠清除自由基，抑制炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)，從而達到消炎止痛功效。本研究擬將兩種療法聯(lián)合應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)前消腫止痛，建立相關(guān)標(biāo)準化操作方案，以縮短患者的術(shù)前等待時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月－2020 年12 月在我院接受治療的踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者98 例作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意后，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各49 例。觀察組中，男35 例，女14 例；年齡21～70 歲，平均（49.12±5.21）歲；骨折Danisweber 分型：A、B、C、D型分別為18例、13例、13例、5例；軟組織腫脹程度：中度32 例，重度17 例。對照組中，男33 例，女16例；年齡22～70 歲，平均（49.15±5.18）歲；骨折Danisweber 分型：A、B、C、D 型分別為19 例、13 例、11 例、6 例；軟組織腫脹程度：中度33 例，重度16 例。2 組一般基線資料特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷標(biāo)準參照《實用骨科學(xué)》[4]：明確的外傷史；病灶局部軟組織存在腫脹、疼痛癥狀，壓痛和縱軸叩擊痛明顯，踝關(guān)節(jié)功能障礙；X 線、CT平掃、MRI 平掃、三維重建等輔助確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]中氣滯血瘀證標(biāo)準：外傷史，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，觸診有壓痛感，皮下瘀斑，踝部畸形（表現(xiàn)為外翻或內(nèi)翻），踝關(guān)節(jié)活動功能障礙，捫及骨擦音。

1.3 納入標(biāo)準 1）年齡18～70 歲，男女無限制；2）單側(cè)骨折，新鮮骨折，傷后到院時間小于12 h；3）入院時無張力性水皰；4）軟組織腫脹程度為中度和重度；5）符合手術(shù)治療指征；6）患者均簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 1）合并骨結(jié)核、骨腫瘤等導(dǎo)致病理性骨折發(fā)生的疾病者；2）骨折發(fā)生前合并深靜脈血栓、絲蟲病、心功能障礙等能夠?qū)е禄贾[脹的疾病者；3）合并嚴重內(nèi)科疾病而無法耐受手術(shù)治療者；4）合并踝關(guān)節(jié)骨折部位皮膚破潰、皮膚感染等不宜使用刺絡(luò)放血治療的疾病者；5）入院前接受抗凝或抗血小板凝聚治療者；6）伴智力發(fā)育障礙或精神障礙而導(dǎo)致不能配合相關(guān)治療者。

1.5 脫落標(biāo)準 1）不符合納入標(biāo)準和排除標(biāo)準者；2）未按規(guī)定用藥，治療依從性差者；3）治療期間并發(fā)其他嚴重疾病，需立即采用相應(yīng)治療者。

1.6 治療方法 2 組入院后均抬高患肢并制動，患肢需高于心臟位置；踝關(guān)節(jié)骨折部位接受冰塊冷敷治療；靜滴復(fù)方甘露醇注射液（江西科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H10983033，規(guī)格：250 mL），每次250 mL，每日1 次；口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g），每次0.2 g，每日2次。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)放血、紅光照射治療：1）刺絡(luò)放血法：使用醫(yī)用酒精對骨折部位消毒，將一次性采血針快速刺入壓痛點與怒張靜脈處，針刺深度1～2 mm，出血3～5 滴后，將抽氣罐放于出血部位吸拔10 min，每日1 次。2）紅光照射：使用KDH-150S 型紅光治療儀照射踝關(guān)節(jié)骨折部位，儀器購自北京科電微波電子有限公司，每次40 min，每日1 次。2 組均連續(xù)治療5 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 踝關(guān)節(jié)腫脹值 測量方法：患者仰臥于病床上，使用軟尺測量健肢和患肢踝關(guān)節(jié)腫脹最高點的周徑，取2 次測量的平均值，腫脹值計算公式=患肢踝關(guān)節(jié)周徑-健肢踝關(guān)節(jié)周徑，統(tǒng)計2組患者治療前后腫脹值。

1.7.2 疼痛評分 使用視覺模擬評分法（VAS）[6]統(tǒng)計2 組患者治療前后的疼痛情況，該評分方法借助一把標(biāo)尺，標(biāo)尺上刻有0～10 的數(shù)字，“0”表示無疼痛感，“10”表示疼痛感十分劇烈，數(shù)值越高，表示疼痛越明顯。

1.7.3 術(shù)前等待時間和平均住院日 臨床上將踝關(guān)節(jié)骨折部位出現(xiàn)皮膚褶皺作為符合手術(shù)治療標(biāo)準，而出現(xiàn)皮膚褶皺時間的評判標(biāo)準則以踝關(guān)節(jié)骨折部位腫脹程度評分進行評判，評分為0 分和1 分，則認為出現(xiàn)皮膚褶皺。術(shù)前等待時間=手術(shù)當(dāng)天時間－患者入院當(dāng)天時間。

1.7.4 臨床療效 以消腫率作為臨床療效判定標(biāo)準，分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：治療后消腫率≥75%；良：治療后消腫率達到50%～75%；可：治療后消腫率達到25%～49%；差：治療后消腫率＜25%。消腫率計算公式：（治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑之差）/（治療前患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑之差）×100%；優(yōu)良率計算公式：（優(yōu)+良）例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.7.5 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計2 組術(shù)后切口淺表感染、切口裂開及非甲級愈合發(fā)生率。

1.7.6 安全性評價 觀察并記錄2 組患者治療期間血尿便常規(guī)、腎功能、肝功能、心電圖是否出現(xiàn)異常以及可能出現(xiàn)的針刺不良事件和藥物不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理分析所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料使用頻數(shù)表示，χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹值和疼痛評分比較 見表1。

表1 2 組治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹值和疼痛評分比較（，n =49）

表1 2 組治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹值和疼痛評分比較（，n =49）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組術(shù)前等待時間和平均住院日比較 見表2。

表2 2 組術(shù)前等待時間和平均住院日比較（，n =49） 日

表2 2 組術(shù)前等待時間和平均住院日比較（，n =49） 日

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組治療后臨床療效比較 見表3。

表3 2 組治療后臨床療效比較（n =49） 例

2.4 2 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n =49） 例

2.5 2組安全性比較 2組患者治療期間血尿便常規(guī)、腎功能、肝功能、心電圖均未出現(xiàn)異常，治療過程中未發(fā)生針刺不良事件及藥物過敏反應(yīng)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部腫脹散見于中醫(yī)“筋傷”“骨傷”等疾病的癥狀描述中，并認為氣滯血瘀是其主要病機。踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致骨斷筋傷，經(jīng)脈氣血嚴重損耗，血溢脈外，聚于皮下，內(nèi)生瘀血，阻滯脈道，致氣機手足，瘀血不散，發(fā)為腫痛，總的治療原則應(yīng)為活血祛瘀，行氣止痛。刺絡(luò)放血法早在古典醫(yī)書《五十二病方》中有所描述，后于《內(nèi)經(jīng)》中明確使用，“菀陳則除之”是促進該治療方法在后世得以推廣使用的重要理論依據(jù)[7]。刺絡(luò)放血法有疏經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、消腫散結(jié)等多種功效，正對踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部腫脹氣滯血瘀的病機，通過刺絡(luò)放血將阻滯于脈道中或軟組織間的瘀血祛除，能夠改善局部血液循環(huán)，緩解軟組織腫脹、疼痛癥狀[8-9]。另外，臨床常將刺絡(luò)放血法與拔罐聯(lián)合使用，放血后將抽氣罐吸附于出血部位吸拔數(shù)分鐘，罐內(nèi)空氣排出后于內(nèi)部形成負壓，有助于排出瘀血，減輕軟組織腫脹，增強活血祛瘀、消腫止痛的功效。光既是電磁波的一種，又是粒子流的一種，光量子具有能夠引起光熱效應(yīng)和光化學(xué)效應(yīng)的能量。紅光是一種寬光譜，波長為600～700 nm，其穿透人體組織的深度能夠達到30 mm 以上，具有照射均勻、光斑大、無灼傷、對機體穿透力深等優(yōu)勢，能夠直接作用于神經(jīng)末梢、淋巴管、血管及皮下組織而起到治療相關(guān)疾病的作用[10]。研究證實，低強度的紅光照射能通過調(diào)節(jié)炎性因子細胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、出血及水腫等途徑發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、減輕疼痛及促進受損組織愈合的作用[11-12]。另外，動物實驗結(jié)果顯示，紅光照射能夠提高機械痛閾，減少損失組織部位炎性因子表達，具有良好的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其為紅光照射治療各種疼痛性疾病和炎癥疾病提供了基礎(chǔ)理論支持[13]。刺絡(luò)放血聯(lián)合紅光照射治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折，能夠促進局部腫脹和疼痛癥狀快速緩解，為縮短術(shù)前等待時間做好準備。

本研究結(jié)果顯示，2 組治療后踝關(guān)節(jié)腫脹值和疼痛評分均明顯降低（P＜0.05），觀察組均低于對照組（P＜0.05），同時觀察組術(shù)前等待時間、平均住院日及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），2 組治療過程中未發(fā)生針刺不良事件及藥物過敏反應(yīng)。說明刺絡(luò)放血聯(lián)合紅光照射能夠在短時間內(nèi)緩解或消除踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部腫脹、疼痛癥狀，縮短術(shù)前等待時間，有效解決傳統(tǒng)療法術(shù)前腫脹嚴重、手術(shù)并發(fā)癥多、術(shù)前等待時間長等問題，2 種方法聯(lián)合應(yīng)用操作簡便，副作用少，可廣泛應(yīng)用于臨床。