于紅偉，張晉華，林濤，龐哲

(大同市第五人民醫(yī)院骨科，山西 大同 037006)

中國進入老齡化社會后老年人髖部骨折的發(fā)病率也逐年增加[1]，而幾乎所有的老年髖部骨折患者均需要手術治療[2-3]。多數老年髖部骨折患者伴有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等內科慢性病，且多重用藥普遍存在于老年髖部骨折人群中，這也使老年患者的圍手術期管理更加復雜。針對老年髖部骨折患者的上述特點，作者聯(lián)合老年病學科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生，多學科團隊合作，對患者實施共同管理模式。在治療過程中應用加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)技術，從而減少患者的應激反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間，提高患者的滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2019年8月至2020年12月就診于大同市第五人民醫(yī)院股骨轉子間骨折的患者100例，聯(lián)合老年內科和麻醉科醫(yī)師對患者實施共管，并進行手術治療。按照單純隨機抽樣法平均分為兩組，每組各50例。全部患者受傷原因均為意外摔倒。對照組男21例，女29例；年齡70～87歲，平均(73.0±10.7)歲；左側27例，右側23例；骨折分型：Evans Ⅰ型穩(wěn)定型30例，Evans Ⅰ型不穩(wěn)定型15例，Evans Ⅱ型5例；合并癥：高血壓21例，2型糖尿病12例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病5例。ERAS組男19例，女31例；年齡70～89歲，平均(75.0±11.2)歲；左側21例，右側29例；骨折分型：Evans Ⅰ型穩(wěn)定型33例，Evans Ⅰ型不穩(wěn)定型13例，Evans Ⅱ型4例；合并癥：高血壓19例，2型糖尿病15例，冠心病11例，慢性阻塞性肺疾病6例。本課題涉及人體科學研究項目，已獲醫(yī)院倫理審查委員會通過。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者年齡>70歲；(2)X線確診為轉子間骨折或轉子下骨折；(3)同意參加本次臨床試驗并簽署知情同意書。排除標準：(1)臨床確診為病理性骨折；(2)多發(fā)骨折或伴有其他部位的損傷，如顱腦外傷、胸腹部外傷等；(3)受傷時間到就診時間>21 d；(4)老年癡呆或有認知障礙的患者；(5)身體一般狀況很差不能耐受手術。

1.3 方法 所有患者均使用閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定，手術由同一組醫(yī)生完成。患者平臥在下肢牽引床上，患側臀部墊高，足輕度內旋牽引復位轉子骨折，C型臂透視骨折處復位良好。以大轉子頂點上方3 cm處為中心做橫切口，依次切開皮膚﹑皮下組織及闊筋膜，透視下取大轉子頂點為進針點，插入導針并確認在股骨髓腔內，使用空心鉆擴髓后徒手插入髓內針主釘。使用導向套筒打入頭釘導針，X線透視位置滿意后，敲擊頭釘的螺旋刀片至股骨頭軟骨下1 cm，最后鎖定遠端螺釘，置入尾帽，沖洗后逐層縫合傷口，不放置引流管和引流條。

ERAS組治療流程：患者入院后即積極完成術前各項檢查，包括下肢X線和胸片的影像學檢查、心電圖、心臟彩超、雙下肢動脈及靜脈彩超、檢驗科的各項化驗檢查，立即啟動共管模式，由老年科醫(yī)生和骨科醫(yī)生共同查看患者，進行風險評級，通過一對一口頭宣教、發(fā)放宣傳冊和播放多媒體講座等形式讓患者和家屬更多的了解ERAS的理念和具體措施，提高患者和家屬的依從性和滿意度。骨科醫(yī)生依據X線片分型骨折類型，制定具體手術方案。由麻醉科醫(yī)生進行疼痛評估并全程指導止疼藥的應用，術前常規(guī)使用阿片類藥物止疼，對于痛閾值較低疼痛難以忍受的患者給予髂筋膜阻滯，術前一晚注射派瑞昔布1支；手術結束時傷口周圍雞尾酒注射(羅哌卡因、嗎啡組成)；術后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼、氟比洛芬酯組成)+塞來昔布止痛。如預計手術不能在24h內進行，給予利伐沙班預防血栓形成。術前有高血壓病﹑糖尿病等其他內科疾病的患者，由老年內科醫(yī)生調整用藥類型和劑量，由于創(chuàng)傷導致患者處于應激狀態(tài)，因此將血壓控制在150 mm Hg/100 mm Hg左右，空腹血糖在10 mmol/L以下即達到手術標準。平時使用降壓藥利血平的患者更換為硝苯地平，術前口服阿司匹林片和氯吡格雷已不是手術禁忌，依據檢查結果對患者的心肺功能進行全面評估，完善術前討論。術中注意患者保溫，可以使用加熱毯、提高空調溫度或液體輸入前加熱等方法，避免患者體溫<36 ℃，這樣可以減少心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥和術中出血，降低術后感染率。在維持血流動力學平穩(wěn)情況下控制性輸液，術中補液量依據標準方案(生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張)補充平衡晶體液，基礎量為每小時1～2 mL/kg，按需給予0.6～1.2 L的補充劑量，這樣可以優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，避免容量不足和容量過負荷。術前麻醉起效后再插入導尿管可減少應激，術后患者能自主排尿即拔除尿管可以減少尿管刺激引起的不適并減少泌尿系的感染概率。采用閉合復位內固定，切口常規(guī)不留置引流管和引流條。術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食清流質，無糖尿病的患者術前2 h推薦飲用400 mL碳水化合物飲料。術后患者清醒即可飲水，術后2 h進食少量的半流食可緩解饑餓帶來的不適并促進胃腸蠕動。術后第1天以高熱量、高蛋白、高纖維食物為主，為早期下床功能鍛煉提供良好的營養(yǎng)保障。有睡眠障礙且沒有認知障礙的患者及早給予苯二氮卓類藥物干預。患者術后當天在感覺恢復后即開始股四頭肌的等長和等張收縮訓練，術后次日在康復師指導下就可以扶拐或在助行器下站立、行走。

對照組治療流程：患者入院收住骨科后常規(guī)入院宣教，第2天完成各項檢查，包括胸片、心電圖、心臟彩超、雙下肢動脈及靜脈彩超、檢驗科的各項化驗檢查?；颊呷缂韧懈哐獕?、糖尿病、心腦血管疾病或慢性阻塞性肺疾病的患者請相關科室的醫(yī)生會診，并遵照會診醫(yī)師的建議使用藥物，如患者沒有手術禁忌證則在入院后第3天安排手術。術前告知患者及家屬手術方式、術中及術后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，并簽署手術同意書。術前常規(guī)禁食8～12 h，禁飲6 h。術前止痛口服非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多等，手術麻醉采用椎管內麻醉或全麻，術后常規(guī)使用可待因或曲馬多止痛。術后常規(guī)禁水和食物6 h，去枕平臥位6 h，留置導尿管1 d。麻醉消散后指導患者進行股四頭肌等張收縮鍛煉。ERAS組和對照組圍手術期具體管理措施比較見表1。

表1 兩組圍手術期管理措施比較

1.4 觀察指標 通過對兩組患者分別實施不同的處理流程，比較兩組患者的術前等待時間、平均住院日、住院費用、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、患者住院滿意度評分(patient satisfaction questionnaire，PSQ)、術后并發(fā)癥發(fā)生率和髖關節(jié)功能Harris評分。

2 結 果

ERAS組的術前住院時間和平均住院日均明顯少于對照組，住院費用也低于對照組，同時患者的滿意度評分也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001，見表2)。兩組患者術后第1天ERAS組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，而術前和術后第5天的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。ERAS組術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05，見表4)。ERAS組患者髖關節(jié)Harris評分在術后出院時和術后3個月的評分均高于對照組(P<0.001，見表5)。

表2 兩組患者術前住院時間、總住院時間、住院費用、滿意度評分比較

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較

表5 兩組手術前后Harris評分比較分)

3 討 論

循證醫(yī)學已經證明手術治療是老年髖部骨折患者風險收益比最低的一種選擇[4]。老年髖部骨折患者常常伴有內科疾病并發(fā)癥，傳統(tǒng)醫(yī)療模式患者的合并癥和并發(fā)癥的問題多通過不同科室會診進行處理，全面性的術前檢查和重復評估會延長術前等待時間，而創(chuàng)傷的應激也會導致基礎疾病病理隨著時間推移而級聯(lián)放大。有對照研究顯示由于心臟檢查推遲手術時間48 h，會導致術后1年的病死率增長19.7%[5]。許多文獻表明早期手術干預可以減少深靜脈血栓形成﹑褥瘡形成﹑肺功能失代償和感染等風險[6-7]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)骨科主導多科室協(xié)作共管模式可以明顯縮短術前等待時間，減少平均住院日，提高患者的滿意度。這和一些已有的臨床研究結果相同[8]。

由于共管模式是由一個骨科醫(yī)生和一個老年病學科醫(yī)生共同管理，他們共同分擔治療責任，這種模式促進了合作，避免了誰收治誰負責的弊端，使醫(yī)務人員能以最有效的方式，成功的管理內科疾病和手術的實施。標準化的流程集使常規(guī)的治療能夠成為一種針對每一個髖部骨折患者的可預測的、循證的、高水平的治療，在治療的過程中考慮到每個患者的不同情況，并改變流程以適應患者個體的情況和需求。同時在醫(yī)療團隊中還包括麻醉醫(yī)師和護士，在患者的入院初期即設定了早期手術，針對患者的疾病和機體狀況制定最合理的診療方案和最優(yōu)化的治療流程，實現(xiàn)早期康復的治療目標。北京積水潭醫(yī)院就應用骨科和老年內科聯(lián)合查房模式，將老年患者住院48 h內進行手術的概率提高至50%[9]。利用醫(yī)院有限的醫(yī)療資源建設高效快速的團隊，實現(xiàn)從普通入院到快速通道的跨越，是目前老年醫(yī)學的發(fā)展方向。

加速康復外科是現(xiàn)代外科醫(yī)學的重要發(fā)展之一，它的核心理念是采用一系列有循證醫(yī)學證據的圍手術期優(yōu)化措施，減少患者的應激反應，從而縮短患者的康復時間[10-11]。有臨床文獻報道，認為術前宣教、禁飲食時間等與患者術后應激反應水平有一定的相關性[12]。詳盡的術前宣教和溝通，可以減輕患者和家屬對手術的焦慮和擔心，增加患者對手術醫(yī)生的信任，這樣可以提高患者的滿意度，同時也可以增加患者對疼痛的耐受度。手術前一天晚上開始禁飲食，已被醫(yī)務人員廣泛接受[13]。而由于手術室手術量增加導致手術時間不確定，使患者禁食、禁水時間增加，過長時間的禁食、禁水會增加患者的口渴﹑饑餓不適感，甚至導致低血糖或脫水[14]；長時間的禁食、禁水使患者處于代謝的應激狀態(tài)，可導致胰島素抵抗，會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中ERAS組患者依據骨科手術圍手術期禁食禁飲管理指南[15]，實施術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食清流質，無糖尿病的患者術前2 h推薦飲用400 mL碳水化合物飲料，術后患者清醒即可飲水，術后2 h進食少量的半流食。這樣明顯增加了患者的舒適度，減少應激，促進腸蠕動功能的早期恢復，術中未出現(xiàn)誤吸等不良反應，更有利于老年患者術后的康復。

多模式鎮(zhèn)痛是加速康復外科的核心環(huán)節(jié)，而有效鎮(zhèn)痛可以明顯減少由疼痛引起的不良反應，例如失眠、焦慮情緒的增加、應激性潰瘍和心腦血管疾病的發(fā)生。ERAS組采用超前鎮(zhèn)痛的髂筋膜阻滯、術中傷口周圍雞尾酒注射、術后靜脈止疼泵的使用，使患者VAS評分明顯低于對照組。有效鎮(zhèn)痛可以加快患者的術后康復過程，減少患者的住院時間，提高對醫(yī)療治療的滿意度，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源[16-17]。

綜上所述，老年髖部骨折患者給家庭和社會都帶來了嚴重的負擔，應用多科室協(xié)作輔助加速康復外科技術治療老年患者的髖部骨折，能夠明顯提高患者醫(yī)療質量及滿意度，降低治療費用，節(jié)約醫(yī)保費用。本研究存在手術病例數較少、術后隨訪時間較短等局限性，隨著團隊對多學科協(xié)作模式更加熟悉，將對該課題繼續(xù)深入研究，增加術后隨訪時間，從而獲得更加準確的臨床結果。