鄭中忍，馬輝，楊飛，王國棟，趙曉偉*

(1.濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濟寧 272067；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學科，山東 濟寧 272029；3.亳州市人民醫(yī)院關節(jié)外科，安徽 亳州 236800)

人工膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎晚期患者最常見的手術方式之一，可有效減少疼痛并改善功能[1]。但行置換手術后有部分患者療效欠佳，需要進行翻修手術。隨著全膝關節(jié)置換術手術量的不斷增加，行翻修術的人群也在呈遞增趨勢。據(jù)預測，人工膝關節(jié)翻修的數(shù)量在2030年將會比2005年增加601%[2]。導致膝關節(jié)置換術后失敗的原因眾多，如假體周圍感染，假體松動，關節(jié)不穩(wěn)，疼痛，假體周圍骨折，脫位，聚乙烯磨損等，其中最常見的翻修原因為假體周圍感染[3]。本研究旨在對濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)與運動醫(yī)學科行全膝關節(jié)置換術后初次行翻修術患者的病因進行分析評估，并與已公開的結果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)與運動醫(yī)學科2014年1月至2021年11月完成的89例全膝關節(jié)翻修術患者，均為首次全膝關節(jié)置換術行翻修手術，其中男28例，女61例；年齡27～84歲，平均(66.60±8.53)歲。左側51例，右側38例。身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為14.5～35.2 kg/m2，平均(26.29±4.56)kg/m2。翻修術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Aneshesiologists，ASA)分級：Ⅱ級51例，Ⅲ級34例，Ⅳ級4例(見表1)。其中79例因骨關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換術，10例因類風濕性關節(jié)炎行置換手術。

表1 早晚期患者特征比較

1.2 研究方法 通過分析電子病歷系統(tǒng)及歸檔病例對患者的一般情況進行數(shù)據(jù)收集并分析。對行全膝關節(jié)翻修術患者病因進行詳細評估，根據(jù)發(fā)病因素的不同分為假體周圍感染、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)、疼痛、假體周圍骨折、脫位、聚乙烯磨損等。其中假體周圍感染使用目前國際應用最為廣泛和接受度最高的診斷標準，即2011年由美國肌骨感染協(xié)會制定的假體周圍感染診斷標準[4]，符合主要標準中的任意一條或次要標準中的3條及以上，即可考慮診斷為假體周圍感染[5-6]。主要標準：(1)同一關節(jié)的2個及2個以上假體周圍標本培養(yǎng)出同一種致病菌；(2)存在與關節(jié)腔相通的竇道。次要標準：(1)血清C反應蛋白和紅細胞沉降率升高；(2)關節(jié)液白細胞計數(shù)升高或白細胞酯酶試驗陽性(++)；(3)關節(jié)液中性粒細胞百分比升高；(4)假體周圍組織病理學檢查結果陽性；(5)單個標本細菌培養(yǎng)陽性。膝關節(jié)疼痛主要根據(jù)臨床診斷，只有在排除其他原因的情況下，疼痛才被作為翻修原因。根據(jù)以往經驗[7]將全膝關節(jié)翻修術患者分為早期翻修組(假體使用年限低于2年)和晚期翻修組(假體使用年限不低于2年)。

2 結 果

在89例全膝關節(jié)置換術后患者中，49例(55.1%)全膝關節(jié)置換術后行翻修的原因為假體周圍感染，18例(20.2%)為假體松動，10例(11.2%)為關節(jié)不穩(wěn)，5例(5.6%)為疼痛，4例(4.5%)為假體周圍骨折，2例(2.2%)脫位1例(1.1%)聚乙烯磨損。89例置換術后假體的平均使用年限為(2.69±3.15)年，最短為12d，最長為13年。早期組51例，假體使用時間為(0.66±0.45)年；晚期組38例，假體使用時間為(5.42±3.15)年。

早期組中31例假體周圍感染，假體使用時間為(0.59±0.46)年；9例關節(jié)不穩(wěn)，假體使用時間為(0.70±0.49)年；4例疼痛，假體使用時間為(0.63±0.47)年；3例假體周圍骨折，假體使用時間為(0.94±0.10)年，2例脫位，假體使用時間為(0.96±0.06)年，聚乙烯磨損和無菌性松動各1例，假體使用時間為1.25年和0.33年；晚期組中18例假體周圍感染，假體使用時間為(4.53±2.47)年；17例假體松動，假體使用時間為(6.85±3.44)年；假體周圍骨折1例，假體使用時間為3年；脫位和關節(jié)不穩(wěn)各1例，假體使用時間為2年和3年(見表2)。

表2 早晚期患者翻修原因和假體使用時間比較

典型病例為一82歲女性患者，右膝關節(jié)置換術后3年，扭傷后疼痛、腫脹半年入院，入院后結合患者體格檢查以及術前X線片診斷為右膝人工關節(jié)置換術后假體松動，在全麻復合神經阻滯麻醉下行右膝關節(jié)假體翻修術，術后屈膝、伸直良好，順利出院。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示假體移位，股骨遠端骨缺損 圖2 術后X線片示人工關節(jié)位置可，關節(jié)在位，關節(jié)間隙存在

3 討 論

全膝關節(jié)置換術由于可以有效減輕膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)畸形及功能活動，往往被視為一種成熟且有效的手術治療方案被廣泛應用于臨床。然而部分患者術后由于各種因素會導致手術效果較差，從而不得不進行膝關節(jié)置換術后翻修術，極大地增加了患者的疼痛和經濟負擔。隨著行人工膝關節(jié)置換術的患者數(shù)量逐年遞增，行翻修術的患者也在不斷增加，在2015年，美國、澳大利亞、德國和英國便分別有22 403例、15 232例、17 677例和5 873例行膝關節(jié)置換術后翻修術的患者[8]；而我國僅2014—2016年內北京的9所醫(yī)院中行關節(jié)置換翻修術的患者可達1 222人次[9]。在本研究當中，患者的平均年齡為(66.60±8.53)歲，假體平均使用年限為(2.69±3.15)年，其中早期組假體使用時間為(0.66±0.45)年，晚期組假體使用時間為(5.42±3.15)年。與唐杞衡等[7]人的研究結果大致一致，他們報道了158例膝關節(jié)置換術后進行翻修的患者，平均年齡為65歲，置換后2年內行翻修的假體平均使用年限為10.8個月，2年后行翻修的假體平均使用年限為6.3年。而Vince等[10]研究發(fā)現(xiàn)，212例2年后行翻修患者的假體平均使用年限為(7.3±4.8)年，這與我們的研究結果相驗證。

導致人工關節(jié)置換術后失敗的原因眾多，主要原因分別是假體周圍感染、假體周圍骨折、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)、聚乙烯磨損、關節(jié)脫位、疼痛、關節(jié)活動受限、伸膝裝置缺陷等[11]。大量的文獻報道在全膝關節(jié)置換術后翻修的患者中以假體周圍感染和假體松動最為多見，在美國、瑞典和澳大利亞等國家的注冊中心發(fā)現(xiàn)假體松動是最常見的翻修原因，其次為假體周圍感染；而Postler等[12]研究表明在402例行膝關節(jié)翻修術的患者中，有146例(36.3%)為假體周圍感染，87例(21.6%)為假體松動，55例(13.7%)為假體周圍骨折，27例(6.7%)為關節(jié)不穩(wěn)。我國的研究也表明假體周圍感染、假體松動和關節(jié)不穩(wěn)是最常見的翻修原因。而在本研究中發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術后行翻修的常見原因分別為假體周圍感染、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)、疼痛、假體周圍骨折、脫位、聚乙烯磨損等，這與國內外的研究大致相符合，其中假體周圍感染的患者比較多(占55.1%)，這可能與本研究中的醫(yī)院為當?shù)貐^(qū)域的關節(jié)疾病診治中心，假體松動和其他翻修原因多在其他醫(yī)院完成，而假體周圍感染由于診斷困難，治療復雜，需要行二期翻修手術，往往更具有挑戰(zhàn)性，常由其他醫(yī)院轉診而來。而假體周圍感染作為關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥之一，已經成為了膝關節(jié)置換術后翻修的第一大原因，髖關節(jié)置換術后翻修的第三大原因。目前“金標準”治療方案是二期關節(jié)翻修術，該術式不僅手術操作困難、術后并發(fā)癥多，而且花費巨大，平均約9.8萬元，極大地增加了患者家庭及衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔[13-14]。因此需要引起關節(jié)外科醫(yī)生的重視，重點加強術前評估、手術指證的把握、嚴格無菌操作及圍術期抗生素的使用等方面，做到早期預防、早期診斷、早期治療。

而在早晚期組的研究對比中發(fā)現(xiàn)，早期組中的翻修原因主要為假體周圍感染，關節(jié)不穩(wěn)、疼痛；晚期組中翻修的主要原因為假體周圍感染、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)和疼痛。兩組患者中最常見的原因均為假體周圍感染，早期組中較為常見的原因為關節(jié)不穩(wěn)，這可能與骨水泥的規(guī)范使用、手術技巧、假體設計和不恰當?shù)墓δ芑顒酉嚓P[15]；而晚期組中較為常見的原因則為假體松動，這可能與骨吸收、不合適的假體尺寸、應力不當、金屬的疲勞性及老化有關[16]。

本研究也存在一定的局限性：病例數(shù)目較少，這與我國開展關節(jié)置換術及翻修術較晚有關，不能準確反映整體的翻修原因；其次，本研究為回顧性橫斷面分析，存在一定的選擇偏倚，無法收集全面的臨床資料；最后，由于各醫(yī)院診治方案不一致，未對各醫(yī)院具體進行分開討論。

綜上所述，假體周圍感染是全膝關節(jié)置換術后行翻修術的最常見原因，隨后依次為假體松動、關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等，這與絕大多數(shù)的研究結果相一致。通過對翻修的原因進行歸納總結可以更好地探索手術技術、假體設計、圍手術期管理中的潛在問題，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和家庭的經濟負擔。