劉國立，李亮，易凡，謝坤南，尹向輝，張艷蕊，戴士峰

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，其中以內(nèi)側(cè)間室最為常見。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形是加重內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的助推劑。Jackson和Waugh首次描述了脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)術(shù)通過調(diào)整下肢力線延緩關(guān)節(jié)炎的進程取得了很好的臨床療效。除力線異常外，韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)也是加重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要因素[1]。而如今關(guān)節(jié)鏡下重建的韌帶不僅創(chuàng)傷小而且最大限度恢復(fù)了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免了因關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的半月板損傷及軟骨磨損。臨床上膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)急慢性損傷合并內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的病例并不少見，對于年齡較大的患者行關(guān)節(jié)表面置換可解決患者的疼痛，而對于年齡較小且日?；顒恿枯^多的患者同期行ACL重建和脛骨高位截骨可保留患膝的本體感覺及活動量，減輕關(guān)節(jié)疼痛，臨床上取得了較好的效果[1-2]。本研究旨在通過分析2015年6月至2018年2月在唐山市第二醫(yī)院同期行膝關(guān)節(jié)鏡探查ACL重建和脛骨高位截骨患者的臨床療效，為此類患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入膝關(guān)節(jié)ACL損傷合并內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形患者18例，均于關(guān)節(jié)鏡下同期行ACL重建術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)。其中男10例，女8例；年齡42～57，平均(51.2±4.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史、查體及影像學(xué)檢查提示ACL斷裂，內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎退變Kellgren-Lawrenee分級≤Ⅲ級；(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛合并膝內(nèi)翻(范圍為5°～15°)，且畸形來源于脛骨內(nèi)翻(脛骨近端內(nèi)側(cè)角)；(3)病歷資料完整且隨訪時間滿2年；(4)年齡<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)；(2)合并側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷、松弛；(3)合并外側(cè)間室退變超過Ⅱ度；(4)膝關(guān)節(jié)活動屈曲<90°，固定屈曲攣縮畸形>10°。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前完善雙下肢X線及MRI檢查，測量患者下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置，測量脛骨后傾角。設(shè)計截骨線方向并計算撐開角度。術(shù)前記錄患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分。

1.2.2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，特殊情況采取靜脈全麻。選取常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路，探查ACL連續(xù)性及內(nèi)外側(cè)間室軟骨情況，對內(nèi)側(cè)半月板損傷者根據(jù)具體情況給予修整、縫合或切除，對于外側(cè)間室完好而ACL完全斷裂伴內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者，同期行ACL重建+脛骨高位截骨矯正下肢力線。關(guān)節(jié)內(nèi)清理完畢后，取脛骨近端內(nèi)側(cè)斜行切口長約7 cm，取出腘繩肌腱編制備用。在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點進行松解，使用骨膜剝離器在骨膜下向脛骨后緣剝離，顯露脛骨后緣，使用骨撬在截骨線水平緊貼脛骨后緣保護后方血管神經(jīng)束。于脛骨近端鵝足近端水平處鉆入2枚克氏針，方向指向腓骨尖水平，距離脛骨外側(cè)皮質(zhì)約1 cm。C型臂透視下調(diào)整導(dǎo)針在正、側(cè)位上位置，滿意后采用擺鋸沿導(dǎo)針下緣截骨，保留后外側(cè)平臺皮質(zhì)骨合頁，在脛骨結(jié)節(jié)止點上方與截骨面成110°由內(nèi)向外撐開，在截骨間隙置入撐開器至術(shù)前計劃的撐開范圍。根據(jù)術(shù)前測量對于脛骨后傾角過大者采用不對稱撐開，將合頁保留在前外側(cè)緣，以減小脛骨后傾角。C型臂透視調(diào)整撐開角度，確定矯正后的下肢力線經(jīng)膝關(guān)節(jié)Fujisawa點。將截骨鎖定鈦板(Tomofix)放置于脛骨平臺內(nèi)側(cè)，一次鎖定螺釘，ACL定位器于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、截骨線上緣約1 cm處鉆孔制備脛骨股道，常規(guī)股骨骨道鉆孔，引入備用的自體肌腱，股骨側(cè)Endobutton固定，脛骨側(cè)Intrafix固定。最后對截骨端進行植骨，夯實。逐層閉合傷口，關(guān)節(jié)內(nèi)置負壓引流瓶，無菌敷料包扎后使用活動夾板伸直位固定患肢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗凝、預(yù)防感染治療。術(shù)后24 h拔除引流管，患肢開始不負重功能鍛煉(肌肉收縮，踝泵訓(xùn)練，直腿抬高)，術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)屈伸0°～90°，術(shù)后4周部分負重鍛煉，術(shù)后6～8周根據(jù)復(fù)查X線片拆除支具進行完全負重鍛煉。

1.4 術(shù)后評價 術(shù)后1、3、6、24、36個月行門診隨訪，復(fù)查雙下肢全長X線片及患膝正側(cè)位X線片，了解截骨線愈合情況，測量下肢機械軸通過點，脛骨后傾角；末次隨訪時行Lachman試驗、KT-1000試驗客觀評價膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；采用Lysholm評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分和IKDC評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

18例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～36個月，平均隨訪(28.30±5.70)個月；末次隨訪時，所有患肢無活動受限，Lysholm評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、IKDC評分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；下肢機械軸由術(shù)前內(nèi)翻(7.05±2.34)°調(diào)整到術(shù)后外翻(1.22±0.43)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；脛骨平臺后傾角術(shù)前(9.16±1.41)°，術(shù)后(10.24±2.37)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪各項目評分比較

根據(jù)Kellgren-Lawrenee分級系統(tǒng)分級，18例患者中，72.22%(13例患者)為Ⅱ級，27.78%(5例患者)為Ⅲ級；末次隨訪時18例患者中61.11%(11例患者)為Ⅱ級，38.89%(7名患者)為Ⅲ級；22.22%(4例患者)在連續(xù)X線片上顯示出進行性內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎明顯加重表現(xiàn)，2例術(shù)前分級為Ⅱ級，2例為Ⅲ級。末次隨訪患肢客觀查體Lachman試驗陽性3例(16.67%)，KT-1000試驗側(cè)-側(cè)差值由術(shù)前(6.75±1.23)mm改善為(1.24±0.72)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

末次隨訪所有患者關(guān)節(jié)活動均無受限，2例患者術(shù)后脛后靜脈血栓形成，給予對癥抗血栓治療，無感染、骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無病例需要關(guān)節(jié)置換。

典型病例為一45歲男性患者，既往右膝關(guān)節(jié)間斷性疼痛3年，休息后緩解，后因騎電動車摔傷右膝，查MRI示前交叉韌帶斷裂，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎板內(nèi)翻畸形，給予右膝脛骨高位截骨和前交叉韌帶重建術(shù)同期治療，術(shù)后定期隨訪，術(shù)后30個月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，下肢內(nèi)翻畸形完全矯正，膝關(guān)節(jié)打軟腿、疼痛癥狀消失，患者對術(shù)后效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 右膝MRI示ACL斷裂，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎 圖2 右膝X線片示內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙變窄

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的負重關(guān)節(jié)，解剖上的特點決定了膝關(guān)節(jié)的活動絕不是單純的鉸鏈?zhǔn)交顒樱鞘笭蠲娴纳烨鷬A雜著冠狀面的軸向旋轉(zhuǎn)，體外的生物力學(xué)研究顯示在膝關(guān)節(jié)曲屈范圍內(nèi)，股骨需要圍繞通過內(nèi)側(cè)髁的軸外旋約30°，反之伸直活動相當(dāng)于內(nèi)旋30°，在此過程中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室較外側(cè)間室承受更多壓力，這也是臨床上內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎更常見的原因[3-4]。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形不僅在靜態(tài)下加重了內(nèi)側(cè)間室的壓力，還在動態(tài)活動中導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動的縱軸和旋轉(zhuǎn)中心均向內(nèi)側(cè)移動，從而使膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間室負擔(dān)更重、關(guān)節(jié)軟骨的磨損退變更快。同時ACL損傷會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)活動中心及軌跡移位，機械性關(guān)節(jié)表面磨損，局部滑膜增生、骨贅形成，最終加速關(guān)節(jié)退變[5]。

圖3 術(shù)中見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變、半月板撕裂 圖4 重建后韌帶走形張力正常 圖5 重建術(shù)中大體照

圖6 術(shù)后24個月X線片示截骨線愈合良好，骨道無明顯擴大

圖7 術(shù)后30個月X線片示骨折線愈合，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎無明顯加重

a 術(shù)前 b 術(shù)后30個月

在臨床上ACL損傷同時合并內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者往往比較年輕，日常運動量較大，只有保留自身關(guān)節(jié)才能滿足活動量的需求，因此ACL重建聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性同時調(diào)整下肢力線被推薦為此類患者的首選治療方案[6-8]。如Marriott等[9]對33例內(nèi)翻對線不良、內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ級)和慢性ACL缺失患者在同時接受HTO和ACL重建前后進行了步態(tài)分析，并與術(shù)前測量結(jié)果進行比較。5年的數(shù)據(jù)顯示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收和彎曲力矩峰值顯著降低。步態(tài)生物力學(xué)的這些改善與膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分的統(tǒng)計學(xué)顯著改善相結(jié)合。作者得出結(jié)論，同時進行HTO和ACL重建在生物力學(xué)上是有效的，與文獻報道的結(jié)果一致。本研究納入的18例病例在平均(28.30±5.70)個月的中期隨訪中，膝關(guān)節(jié)主觀功能評分、運動評分較術(shù)前均明顯改善，且無一例需要轉(zhuǎn)換為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這證實了聯(lián)合手術(shù)在這類膝關(guān)節(jié)中的有效作用。

當(dāng)然骨關(guān)節(jié)炎的病程是慢性、漸進性的過程，在隨訪的2～3年內(nèi)雖然沒有需要行關(guān)節(jié)置換的病例，但并不代表所有患者的關(guān)節(jié)炎均未進一步發(fā)展。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)Lysholm評分和Tegner活動評分在手術(shù)后均明顯改善，所有患者主觀報告膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失或明顯緩解，穩(wěn)定性較好，無打軟腿、半脫位癥狀。雖然結(jié)果令人滿意，但4例患者(22%)在連續(xù)X線片上顯示出進行性內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎明顯加重表現(xiàn)。文獻中對并發(fā)癥發(fā)生率的報告不盡相同。Zaffanigni等[10]報道，在6年的隨訪后，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進展為22%。相反，Dejour等[11]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)后的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率沒有差異。納入病例基礎(chǔ)條件的不同可能導(dǎo)致文獻報道中并發(fā)癥的迥異。本研究中，4例關(guān)節(jié)炎明顯加重的患者術(shù)前內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨情況2例為Kellgren-Lawrenee分級Ⅱ級(15%)，2例為Ⅲ級(40%)，且內(nèi)側(cè)半月板均給予全部切除或部分切除，因此我們認為對于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級的病例需要充分評估預(yù)后情況而選擇聯(lián)合手術(shù)。進一步延長患者的隨訪時間更能客觀評價聯(lián)合手術(shù)的實際意義，后期我們會在此基礎(chǔ)上繼續(xù)隨訪上述病例的病情變化。

雖然患者主觀報告膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，無打軟腿、半脫位癥狀，但末次隨訪患肢的客觀查體，其中3例(16.7%)Lachman試驗陽性。Lattermann等的研究發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合手術(shù)治療，5年后的隨訪中31%的患者發(fā)生了移植物松弛。Schuster等[1]報道，涵蓋56例病例的研究中，18%的患者出現(xiàn)Lachman試驗陽性，1例移植物完全失效。相反，Zaffagnini等[10]報道聯(lián)合手術(shù)隨訪3年后，所有病例無移植物功能不全發(fā)生。Dean等[12]通過系統(tǒng)回顧，膝關(guān)節(jié)僵硬是聯(lián)合手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥。本研究隨訪過程中并沒有病例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，雖然16%的患者在末次隨訪時Lachman試驗陽性，但他們沒有任何與之相關(guān)的主觀癥狀。術(shù)后平均IKDC分數(shù)可以看出，對于聯(lián)合手術(shù)后移植物松弛的原因，有分析認為比較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎變化和相關(guān)的分解代謝性關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境可能阻礙了移植物滑膜膜化或侵蝕移植物而致其變性、失效[13-14]。我們分析為不同研究之間納入病例的基礎(chǔ)狀況、手術(shù)技術(shù)的差異、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練、患者的依從性、隨訪時間的長短等因素造成了上述報道并發(fā)癥之間的差異。聯(lián)合脛骨高位截骨與ACL重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的巨大差異性提示了目前對膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型單間室骨關(guān)節(jié)炎和ACL損傷的認識不足。它進一步提示了進行深入研究的必要性，以明確聯(lián)合手術(shù)更確切的療效。

大量研究結(jié)果顯示，脛骨高位截骨術(shù)后脛骨后傾角會增大1°～2°，而脛骨后傾角過大(>12°)是ACL失效的獨立危險因素[15]。在聯(lián)合手術(shù)中，術(shù)前常規(guī)測量脛骨后傾角度，對于后傾角>10°者將截骨合頁向前外側(cè)調(diào)整，從而減小對后傾角的干擾[16]。我們觀察所有患者脛骨后傾角術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，術(shù)后隨訪中仍有16.7%病例出現(xiàn)Lachman試驗陽性。這進一步說明，聯(lián)合手術(shù)是一項復(fù)雜的技術(shù)，需要周密的術(shù)前計劃、熟練的術(shù)中技術(shù)和完善的術(shù)后康復(fù)方案[17]。

ACL重建聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)可明顯的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀，推遲了關(guān)節(jié)置換的需要。同時兩種手術(shù)只需一次住院和一次康復(fù)，患者可以迅速恢復(fù)日?；顒雍吐殬I(yè)工作。然而，這種聯(lián)合手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，因為術(shù)后較高的韌帶松弛率和骨關(guān)節(jié)炎進展的不可避免，應(yīng)向患者充分告知。

當(dāng)然，本研究屬于回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間相對較短，因此會受到相關(guān)常見偏差的影響，在后續(xù)的研究中我們會擴大樣本量、延長隨訪時間，做進一步研究。