楊偉銘，曹學(xué)偉，田鐵橋，趙彩瓊，林定坤

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510120)

股骨髖臼撞擊癥(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是成人髖關(guān)節(jié)疼痛的主要病因之一[1]。股骨頭頸交界處的異常增生與髖臼孟唇的異常接觸和慢性撞擊是造成髖臼盂唇損傷的常見原因。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及對髖痛的深入研究，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI的療效得到肯定，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。由于髖關(guān)節(jié)位置深、被豐厚的肌肉及關(guān)節(jié)囊韌帶包裹，順利的切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入髖關(guān)節(jié)是充分暴露的關(guān)鍵。

多數(shù)術(shù)者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，常橫行切開髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊；有些術(shù)者還會采用“T”形切開關(guān)節(jié)囊來獲得更好的顯露，甚至切除部位關(guān)節(jié)囊以獲得更佳的視野，這將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前方的髂股韌帶及關(guān)節(jié)囊受損，從而影響髖關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制。因此學(xué)者開始探討對切開的髖關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，但由于該操作難度大、修復(fù)后是否增加臨床療效目前仍存在爭議。

本研究回顧性分析采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的FAI患者，根據(jù)是否縫合關(guān)節(jié)囊進(jìn)行分組，觀察兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；探討關(guān)節(jié)囊縫合對FAI髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床療效的影響及圍手術(shù)期的安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為FAI并盂唇損傷，并接受髖關(guān)節(jié)鏡治療；(2)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(T?nnis分期0或1期)；(3)術(shù)中行髖臼盂唇修補(bǔ)術(shù)；(4)研究依從性好，能配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；(2)髖關(guān)節(jié)存在原因引起的病變和畸形；(3)外側(cè)中心邊緣角(center-edge，CE)<25°，髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；(4)依從性差，無法配合本研究。

1.2 一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年12月在廣東省中醫(yī)院診斷為合并髖臼盂唇損傷的FAI患者并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者共62例。其中，從2019年6月至2020年3月的30例患者，術(shù)中均未縫合關(guān)節(jié)囊為未縫合組；從2020年4月至2020年12月的32例患者，術(shù)中均縫合關(guān)節(jié)囊為縫合組。所有患者術(shù)前均采用X線片、三維CT和MRI等檢查明確病情。

全部患者均主訴髖部疼痛，以腹股溝、大轉(zhuǎn)子周圍及臀部后方疼痛為主，體查時屈髖內(nèi)收內(nèi)旋、屈髖外展外旋可誘發(fā)出疼痛；活動時伴髖關(guān)節(jié)彈響16例。保守治療3個月以上，癥狀緩解不明顯。兩組患者的年齡、性別、撞擊類型構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 本研究手術(shù)均為同一高級職稱的醫(yī)師主刀。患者采用全身麻醉，取仰臥位，采用牽引床牽引患者雙下肢，C型臂輔助下確定關(guān)節(jié)牽引程度。采用前外入路、中前入路和反中前入路[2]。橫行切開前方關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊切口距離髖臼緣約0.5 cm，長度2～3 cm。關(guān)節(jié)鏡下評估盂唇損傷情況，確定盂唇損傷范圍、程度。暴露髖臼緣骨贅，并用磨頭進(jìn)行減壓成形。根據(jù)盂唇損傷范圍，使用2～4枚縫合錨釘修補(bǔ)盂唇。盂唇修補(bǔ)后，放松牽引，評估周邊間室。用磨鉆對股骨頭頸交界處凸輪型畸形進(jìn)行減壓成形。

縫合組：縫合髖臼盂唇及對股骨頭頸交界處減壓后，在屈髖20°～30°體位下，采用鞋帶縫合法對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)。關(guān)節(jié)囊鞋帶縫合法[3]：通過中前入路和反中前入路，置入套管，使用縫合鉤及2號Arthrex高強(qiáng)度線，從關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)切口向外側(cè)連續(xù)縫合，并打結(jié)收緊關(guān)節(jié)囊(見圖1)。未縫合組：縫合髖臼盂唇及對股骨頭頸交界處減壓后，不縫合關(guān)節(jié)囊。清點器械，關(guān)閉切口。

a 關(guān)節(jié)囊橫行切開 b 鞋帶縫合法對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行連續(xù)縫合 d 打結(jié)后關(guān)節(jié)囊閉合

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予消炎止痛處理。手術(shù)當(dāng)天可以開始髖關(guān)節(jié)屈伸活動，扶雙拐下地活動。術(shù)后6周內(nèi)避免做髖關(guān)節(jié)的主動內(nèi)外旋訓(xùn)練。6周內(nèi)扶雙拐，患肢部分負(fù)重行走，3個月后開始慢跑訓(xùn)練。

1.5 評價指標(biāo) 對患者術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪。功能評估包括：改良Harris髖關(guān)節(jié)評分(modified Harris hip score，mHHS)、日常活動的髖關(guān)節(jié)功能評分(hip outcome score-activities of daily living，HOS-ADL)、體育運(yùn)動專用髖關(guān)節(jié)評分(hip outcome score sports specific subscale，HOS-SSS)[4]。術(shù)后半年時復(fù)查髖關(guān)節(jié)MRI，評價關(guān)節(jié)囊愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組手術(shù)均順利完成，縫合組手術(shù)時間顯著長于非縫合組(P<0.05)，但兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

兩組病例在圍手術(shù)期內(nèi)無血管損傷、無感染、骨折，無下肢靜脈炎或深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)口均一期愈合。術(shù)后會陰部麻木縫合組3例，未縫合組2例。3例患者均在術(shù)后1周左右麻木逐漸緩解。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，平均隨訪(10.2±5.3)個月。兩組患者術(shù)前HOS-ADL評分、HOS-SSS評分、mHHS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后6個月隨訪時HOS-ADL評分、HOS-SSS評分、mHHS評分均較術(shù)前顯著提高(P<0.001)?？p合組術(shù)后6個月隨訪時HOS-ADL評分、HOS-SSS評分、mHHS評分均較未縫合組高(P<0.05，見表3～5)。

表3 兩組患者手術(shù)前后HOS-ADL評分比較分)

2.3 典型病例 (1)關(guān)節(jié)囊縫合組：29歲男性患者，因“反復(fù)左髖關(guān)節(jié)疼痛1年，加重1個月”入院，結(jié)合癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷：左側(cè)髖關(guān)節(jié)撞擊癥，髖臼盂唇損傷。入院后行左側(cè)髖關(guān)關(guān)節(jié)鏡檢查盂唇修復(fù)術(shù)。術(shù)中鏡下探查見前外側(cè)盂唇損傷，置入3枚錨釘修復(fù)盂唇(見圖2)；用磨頭對股骨頭頸交界處進(jìn)行充分減壓。用鞋帶縫合法對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合?；颊咝g(shù)后當(dāng)天扶雙拐下地行走，無會陰區(qū)麻木等并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)良好，癥狀明顯緩解。術(shù)后6個月復(fù)查磁共振見盂唇及關(guān)節(jié)囊愈合可。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

a 探查見髖臼盂唇基底部撕裂 b 置入鉚釘修復(fù)盂唇

圖3 術(shù)前MRI示前外側(cè)髖臼盂唇撕裂 圖4 術(shù)后半年MRI示髖臼盂唇愈合、關(guān)節(jié)囊連續(xù)性可

(2)關(guān)節(jié)囊未縫合組：44歲女性患者，因“反復(fù)左髖部疼痛8個月余”入院，診斷：左側(cè)髖關(guān)節(jié)撞擊癥，髖臼盂唇損傷。入院后行左側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡檢查盂唇修復(fù)術(shù)，置入釘修復(fù)盂唇及用磨頭對股骨頭頸交界處進(jìn)行減壓后，不縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)后6個月復(fù)查磁共振提示髖臼盂唇愈合、關(guān)節(jié)囊斷端回縮不連續(xù)。患者術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯緩解，但在跑步等劇烈運(yùn)動后，患髖周圍存在輕度酸痛不適。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。

表4 兩組患者手術(shù)前后HOS-SSS評分比較分)

表5 兩組患者手術(shù)前后mHHS評分比較分)

圖5 術(shù)前MRI示前外側(cè)髖臼盂唇撕裂 圖6 術(shù)后半年MRI示髖臼盂唇愈合、關(guān)節(jié)囊斷端回縮不連續(xù)

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是否需要行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ) 在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，多數(shù)術(shù)者常在髖關(guān)節(jié)前方12點至3點位置橫形切開關(guān)節(jié)囊，該區(qū)域為髂股韌帶的走行位置。有些術(shù)者為了獲得更好的顯露，還會采用“T”形、“H”形切開關(guān)節(jié)囊，甚至切除部位關(guān)節(jié)囊[5]。這將造成髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的缺損，從而影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)由靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)構(gòu)成。其中，骨性髖臼、盂唇和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)[6]。髂股韌帶、坐股韌帶、恥股韌帶和輪匝帶是髖關(guān)節(jié)囊周圍的重要韌帶組織。位于髖關(guān)節(jié)囊前方的髂股韌帶，最為厚韌，呈倒“Y”形。它起到限制髖關(guān)節(jié)過伸、外旋和防止股骨頭向前方移位的作用[7]。當(dāng)髂股韌帶受損或松弛時，股骨頭將在髖臼內(nèi)過度移動，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)而產(chǎn)生臨床癥狀[8-9]。所以當(dāng)我們切開髖關(guān)節(jié)囊后將導(dǎo)致髂股韌帶連續(xù)性中斷，影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此應(yīng)該盡量去修復(fù)、縫合切開的關(guān)節(jié)囊。

髖關(guān)節(jié)周圍肌肉豐厚發(fā)達(dá)，縫合關(guān)節(jié)囊需要在肌肉間室內(nèi)操作，難度較大；可能增加手術(shù)時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此對是否需要縫合關(guān)節(jié)囊仍存在爭議。

研究表明術(shù)中行髖關(guān)節(jié)囊切開及髂腰肌腱切斷，可影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)，增加股骨頭的平移[10-11]。Yeung等[12]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊切開未縫合、髂腰肌切斷等因素與術(shù)后的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)。Frank等[13]的研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)囊“T”形切開后，將關(guān)節(jié)囊完全縫合比部分縫合會有更好的臨床療效。Duplantier等[14]的meta分析也表明關(guān)節(jié)囊切開、盂唇清理、髂腰肌松解等，將會造成繼發(fā)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

國內(nèi)學(xué)者對行髖關(guān)節(jié)鏡時是否修復(fù)關(guān)節(jié)囊，及能否增加臨床療效也有不同的看法。王雪松等[15]研究表明髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI縫合關(guān)節(jié)囊與否均可獲得相同的臨床療效。而陳哲峰等[6]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)有利于獲得更好的近期臨床療效，且不增加并發(fā)癥的風(fēng)險。

3.2 關(guān)節(jié)囊縫合對FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后6個月隨訪時HOS-ADL評分、HOS-SSS評分、mHHS評分均較術(shù)前顯著提高，提示髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對于FAI并髖臼盂唇損傷的臨床療效確切。而縫合組術(shù)后6個月隨訪時HOS-ADL評分、HOS-SSS評分、mHHS評分均較未縫合組高，提示髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中行關(guān)節(jié)囊縫合會獲得更好的臨床療效。我們認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)，是髖關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定系統(tǒng)，盡可能減少損傷或者充分的修復(fù)，有助于患者術(shù)后的康復(fù)。

本研究術(shù)后半年復(fù)查MRI可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊縫合組患者髖關(guān)節(jié)前方連續(xù)的關(guān)節(jié)囊信號和盂唇愈合的證象。而關(guān)節(jié)囊未縫合組部分患者可以看到關(guān)節(jié)囊斷端退縮的表現(xiàn)，并存在不同程度的關(guān)節(jié)腔積液，提示可能存在不同程度的髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)。所以，無論從臨床功能評分還是術(shù)后的影像學(xué)上看，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)囊縫合對術(shù)后的康復(fù)，有積極的作用。

3.3 關(guān)節(jié)囊切開方式及縫合方式的探討 在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，采用哪種方式切開關(guān)節(jié)囊，即能充分暴露，又能減少對關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)的破壞呢？

髖關(guān)節(jié)周圍肌群為髖關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，主要包括髂關(guān)節(jié)囊肌、股直肌的反折頭、上下孖肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀小肌。其中，由動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(臀小肌、髂關(guān)節(jié)囊肌、股直肌反折頭)和靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(髂股韌帶)共同構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定弧結(jié)構(gòu)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)外展和外旋動作時，穩(wěn)定弧結(jié)構(gòu)產(chǎn)生持續(xù)動態(tài)張力，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)[16]。

髖關(guān)節(jié)囊的前方為髂股韌帶的走行范圍，在12點至3點位置橫形切開關(guān)節(jié)囊2～3 cm，該方式并不破壞髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定弧結(jié)構(gòu)，可減少對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。而采取“T”形或“H”形關(guān)節(jié)囊切開，甚至行關(guān)節(jié)囊部分切除術(shù)，將嚴(yán)重的破壞關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定弧結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛，持續(xù)動態(tài)牽張失效，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定。所以筆者認(rèn)為，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，不建議“T”形或“H”形切開關(guān)節(jié)囊。橫形切開關(guān)節(jié)囊時，可利用“移動窗口”方法，通過屈伸、內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)來逐一暴露股骨頭頸交界處的遠(yuǎn)近端及內(nèi)外側(cè)。

對于關(guān)節(jié)囊的縫合，目前大部分學(xué)者采用間斷縫合法，在關(guān)節(jié)囊切口處縫2～3針關(guān)閉切口。該方法容易出現(xiàn)針距過寬無法完全閉合關(guān)節(jié)囊，或者距離切口緣過近，容易撕脫而導(dǎo)致縫合失敗。本研究中，筆者采用鞋帶法連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊，通常在5 min內(nèi)可以完成該項操作。對比間斷縫合法，更能充分閉合關(guān)節(jié)囊，對于部分關(guān)節(jié)松弛的患者，甚至可以起到提拉緊縮關(guān)節(jié)囊的作用，對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，起到更好的作用。

綜上所述，髖臼盂唇、髖關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)周圍的韌帶結(jié)構(gòu)，均是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。采用合適的方式切開關(guān)節(jié)囊并及時進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的縫合，是確保髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)是髖關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師的必備技能，需熟練掌握，確保縫合效果，減少操作時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。采用鞋帶法連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊有助于提高FAI髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床療效。