鄭果，楊錢冬，王震宇，王云蛟，唐康來，陶旭

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心，重慶 400038)

踝關(guān)節(jié)扭傷是急診外傷最常見的損傷之一，扭傷多為外側(cè)副韌帶損傷，其中80%為距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)撕裂或斷裂[1]。若治療不當，會長期影響患者的工作及生活，甚至發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導致治療周期延長，對患者及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。關(guān)于其臨床流行病學情況，國外相對報道較多[2-3]，但主要涉及運動員或?qū)W校內(nèi)相關(guān)研究，對普通人群的流行病學知之甚少，病房內(nèi)資料更少，僅有少許涉及急診室的報告[4-5]。目前大部分研究重點都局限于對發(fā)病率、致病原因及治療方式的探究，而對其個體化因素及合并損傷的關(guān)注不足，其結(jié)果對臨床實踐的指導作用也有限。據(jù)筆者所知，目前國內(nèi)還沒有針對病房內(nèi)距腓前韌帶損傷患者的臨床流行病學研究，故本文回顧性分析了2007年7月至2020年12月在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心就診的所有距腓前韌帶損傷患者的臨床資料，以了解距腓前韌帶損傷的臨床特點及其流行病學情況，從而為預防和早期合理診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 納入標準：(1)明確外傷史導致踝關(guān)節(jié)活動障礙，在致傷因素作用前無踝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等臨床癥狀；(2)通過制動、肌肉力量及本體感覺訓練等保守治療后療效不佳；(3)磁共振提示距腓前韌帶損傷，并有明顯的斷端水腫信號；(4)Kaikkonen分型Ⅱ～Ⅲ度的損傷(中到重度扭傷；韌帶部分或完全撕裂；中到重度腫脹、瘀斑和壓痛；中到重度不穩(wěn)定；部分或完全活動受限；伴有負重疼痛或無法負重)[6]。排除標準：(1)既往有下肢手術(shù)史及開放性損傷者；(2)僅在門診或急診就診的患者；(3)合并心理疾病或嚴重內(nèi)科疾病患者；(4)隨訪資料不完整患者。

1.2 一般資料 本研究共納入360例患者，其中男231例，女129例；年齡8～86歲，平均(30.6±13.3)歲；左踝149例，右踝211例；距腓前韌帶止點撕脫骨折177例，其中腓骨側(cè)168例，距骨側(cè)9例；實質(zhì)部損傷183例。受傷至就診時間0～365個月，平均(20.7±44.5)個月?；颊呔胁煌潭韧怩啄[脹，活動時有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感；體格檢查發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶走行處壓痛，前抽屜試驗陽性。X線片及MRI檢查示距腓前韌帶撕脫骨折或?qū)嵸|(zhì)部損傷。

1.3 研究方法 將研究對象按年齡分為6類，分別為<18歲、18～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲及≥61歲。按受傷至就診時間分為5類，分別為急性期(1個月內(nèi))，亞急性期(1～3個月)，早期(3～6個月)，中期(6～12個月)和慢性期(超過12個月)。按照受傷機制不同分為4類，分別為訓練傷(包括軍事訓練傷和體育訓練傷)，運動傷(所有與運動相關(guān)的損傷，包括對抗性運動傷和運動扭傷)和扭傷(平地步行、不平地面跌倒、上下樓梯)，其他原因(重物壓傷、車禍傷等)。按損傷類型不同分為止點撕脫骨折和實質(zhì)部損傷兩類。

1.4 觀察項目與方法 統(tǒng)計踝關(guān)節(jié)及其周圍的相關(guān)損傷情況，納入的合并損傷共6項，包括跟腓韌帶損傷，距骨骨軟骨損傷，肌腱炎，周圍其他韌帶損傷(三角韌帶/下脛腓聯(lián)合韌帶/距腓后韌帶/分歧韌帶)，游離體，創(chuàng)傷性滑膜炎。并發(fā)損傷共3項，包括撞擊損傷，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所有合并及并發(fā)損傷僅記錄其是否存在，不區(qū)分其具體類型或形式。將患者按距腓前韌帶損傷類型分別進行統(tǒng)計分析，比較其差異。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，結(jié)果以構(gòu)成比表示。所有的理論數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson檢驗；如果理論數(shù)T<5但T≥1，并且n≥40，用連續(xù)性校正的χ2檢驗.如果有理論數(shù)T<1或n<40，則用Fisher’s檢驗.以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者特異性因素 在全部360例患者中，女性129例，男性231例，男性患者絕對數(shù)量多于女性。傷肢中左踝149例(41.4%)，右踝211例(58.6%)。從年齡結(jié)構(gòu)來看，以18～40歲患者最多，達239例(66.4%)，并以此年齡段為波峰向兩端逐漸遞減。受傷至就診時間以急性期(1個月內(nèi))患者最多，共118例(32.8%)；隨著時間延長，就診量呈減少趨勢；特別是在傷后1～3個月，就診比例最低(40例，11.1%)。之后隨著時間延長，就診量又呈增加趨勢，超過12個月之后就診比例增加明顯(89例，24.7%)。從受傷原因看，扭傷(步行、跌倒、上下樓梯)最多，共184例(51.1%)，其中平地步行時扭傷達131例，占扭傷總量的(71.2%)；其次為運動傷(所有與運動相關(guān)的損傷，包括對抗性運動傷和休閑運動)，達118例(32.8%)；訓練傷共36例(10.0%)；車禍傷和跗骨融合等其他病因相對較少，合計22例(6.1%)，見表1。

2.2 距腓前韌帶損傷的合并及并發(fā)損傷 在距腓前韌帶損傷的患者中合并損傷情況比較普遍，其中合并距骨軟骨損傷最多，共83例(23.1%)；其次為跟腓韌帶41例(11.4%)。踝關(guān)節(jié)周圍其他韌帶(三角韌帶/下脛腓聯(lián)合韌帶/距腓后韌帶/分歧韌帶)損傷較少見，共26例(7.2%)。并發(fā)損傷中慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)73例(20.3%)，撞擊綜合癥59例(16.4%)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎33例(9.2%)，見表1。

2.3 距腓前韌帶損傷分類統(tǒng)計及比較 分別對止點撕脫骨折和實質(zhì)部損傷進行統(tǒng)計，并對兩類損傷按患者特異性因素進行分析比較。實質(zhì)部損傷患者(183例，50.8%)較止點撕脫骨折患者(177例，49.2%)發(fā)病率無明顯差異。其中止點撕脫骨折中除9例為距骨側(cè)止點撕脫外(其中1例軍人患者上束為實質(zhì)損傷，下束為距骨止點撕脫骨折)，余168例均為腓骨側(cè)止點撕脫。止點撕脫骨折與實質(zhì)部損傷患者在性別、損傷肢體側(cè)別、損傷原因及傷后就診時間方面差異無統(tǒng)計學意義，在年齡結(jié)構(gòu)上差異有統(tǒng)計學意義，止點撕脫患者(平均27.6歲)相對實質(zhì)部損傷者(平均34.3歲)年輕。所有合并及并發(fā)損傷差異具有統(tǒng)計學意義，韌帶實質(zhì)部損傷患者發(fā)生合并及并發(fā)損傷的概率明顯較止點撕脫骨折患者高(見表1)。

表1 不同類型距腓前韌帶損傷患者分布情況[例(%)]

典型病例為一32歲男性患者，因右踝扭傷后腫痛不穩(wěn)5個月入院；既往曾多次扭傷，體格檢查見右踝稍腫脹，距腓前韌帶走形處壓痛，前抽屜試驗(+)，距骨傾斜試驗(+)，活動度因疼痛稍受限。MRI示右距腓前韌帶損傷，診斷為右距腓前韌帶陳舊性損傷；入院后行右踝取部分腓骨短肌腱距腓前韌帶重建+石膏外固定術(shù)。術(shù)后疼痛明顯緩解，穩(wěn)定性恢復，復查MRI示距腓前韌帶恢復連續(xù)性及張力。手術(shù)前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前X線片未見明顯撕脫骨折 圖2 術(shù)前MRI示距腓前韌帶信號不正常

圖3 術(shù)中見距腓前韌帶僅為殘存疤痕組織 圖4 距骨、腓骨骨髓道外口及腓骨肌腱移植物

圖5 重建術(shù)后X線片示腓骨骨隧道位置 圖6 重建術(shù)后MRI示距骨隧道及韌帶走形

3 討 論

3.1 距腓前韌帶損傷的原因 從受傷機制看，距腓前韌帶損傷多發(fā)生在踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位，此時足部過度內(nèi)翻與腿部外旋相結(jié)合，其走形的中間段跨越距骨體與距骨頸交界處骨性隆起，距腓前韌帶遭受張力最大[7]，最易損傷。從受傷因素分析，距腓前韌帶損傷的主要因素包括扭傷、運動傷及訓練傷等，另外先天疾病如跗骨融合及多關(guān)節(jié)松弛癥也是較少見的損傷因素。而首要因素是扭傷，包括步行扭傷與跌倒扭傷，以前者為主。這一情況與已有的其他研究結(jié)果不同[8]，原因可能是其他研究者所在地為發(fā)達國家或我國發(fā)達地區(qū)，研究機構(gòu)位于以運動損傷治療為主的教學科研型醫(yī)院，接收患者尤其是以體育運動相關(guān)損傷為代表；或者是由于本研究所在地區(qū)體育事業(yè)發(fā)展相對欠發(fā)達，且地形以山城為特點，以生活中扭傷為主，此類患者在本研究中占到全部損傷的51.1%，體育運動相關(guān)損傷占次要地位。但本研究所在醫(yī)療機構(gòu)為大型區(qū)域性醫(yī)療中心，患者來源較廣，代表性較強，基本可以反映距腓前韌帶損傷在普通人群中的真實分布情況。

傷后患者即刻感覺疼痛和活動受限，外踝下方觸及明顯壓痛、腫脹，可合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍結(jié)構(gòu)損傷，患者癥狀重、體征明顯，多數(shù)患者會在急性期(1個月內(nèi))就診。從統(tǒng)計結(jié)果看，男性患者明顯較女性患者發(fā)病率高，這主要是由于男性與女性的受傷原因分布規(guī)律不一致所致：男性社會流動性較大，而且在社會分工中從事的職業(yè)也以復雜重體力勞動為主，所以其損傷概率高于女性。而在運動損傷中，以球類運動，特別是足球和籃球為主，這些項目女性較少參與，受傷機會也就比較小。本研究中患者年齡結(jié)構(gòu)主要集中在18～40歲之間，這與其受傷原因相符。處于這一年齡區(qū)間的成年男性運動量及勞動量均較大，參與社會活動頻繁，在職業(yè)生活中也屬于中堅力量，故發(fā)生損傷的機會較多；其他年齡段的人群社會生活不活躍，受傷機會也相對較小。研究結(jié)果表明在很大程度上，峰值發(fā)病率與體育運動水平和社會活動參與程度相關(guān)。

3.2 距腓前韌帶損傷的合并及并發(fā)損傷 解剖研究表明，在距腓前韌帶損傷后，持續(xù)性內(nèi)翻暴力常常會同時波及到鄰近其他結(jié)構(gòu)，包括骨骼與軟組織，如跟腓韌帶及距骨骨軟骨[9]。本研究中距腓前韌帶損傷的合并及并發(fā)損傷發(fā)生率是很高的(約65.3%)，這和其他研究結(jié)果相符[10-11]。在診斷距腓前韌帶損傷時尤其應注意是否有合并跟腓韌帶(calcaneofibular ligament，CFL)損傷，它是維持踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。從統(tǒng)計看，11.4%距腓前韌帶損傷患者會合并跟腓韌帶損傷，但在臨床上卻常常容易將其遺漏。Brostrom發(fā)現(xiàn)20%的病例發(fā)生了距腓前韌帶和跟腓韌帶的聯(lián)合損傷，孤立的CFL破裂是罕見的[12]。在以往的研究中，人們把重點都集中在踝關(guān)節(jié)，然而外踝不穩(wěn)定的患者中包括了很大一部分距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例，考慮到跟腓韌帶對距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，有10%～25%踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者可合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)[13]。診斷跟腓韌帶損傷主要依靠觸診(沿著跟腓韌帶走形方向按壓，若觸及疼痛則表示有韌帶損傷可能)及距骨傾斜試驗：檢查者用一只手穩(wěn)定脛骨遠端，同時用另一只手翻轉(zhuǎn)跟骨，來判斷跟腓韌帶是否松弛，通過脛骨和跟骨之間的夾角大小來定量。然而，由于無法完全區(qū)分踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的活動度，且不同檢查人員和被檢查之間存在差異，兩者都不能完全準確的診斷韌帶損傷的情況。對于其手術(shù)與否，往往以術(shù)中探查為準，根據(jù)術(shù)中韌帶情況決定是否與距腓前韌帶同時行修復或手術(shù)重建。有學者發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶和跟腓韌帶于腓骨尖有共同的纖維束止點區(qū)域，由弓形纖維束連接，形成一個功能和解剖實體，被稱為外側(cè)腓距韌帶復合體，其損傷會導致典型的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[14]。本研究73例慢性外踝不穩(wěn)中最終有60例(距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例)行手術(shù)治療，余13例考慮功能性不穩(wěn)，予以保守治療后好轉(zhuǎn)。

正是由于診斷不全面、治療不及時或方法不當，后期可能并發(fā)踝關(guān)節(jié)撞擊癥、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。慢性不穩(wěn)和撞擊損傷的主要原因可能是由于外側(cè)韌帶損傷后，踝關(guān)節(jié)反復的跖屈/內(nèi)翻應力導致韌帶殘端纖維化并增厚形成瘢痕，關(guān)節(jié)囊撕裂導致關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，血腫吸收引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。在此狀態(tài)下，增生的軟組織嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)反復發(fā)生撞擊與摩擦，同時引起血腫機化而產(chǎn)生骨贅，從而導致踝關(guān)節(jié)活動時撞擊[15-16]，其互為因果，反復撞擊及慢性不穩(wěn)又可能導致距骨軟骨損傷，甚至發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。研究表明距腓前韌帶損傷的患者中約10%～30%(本研究中為73例，20.3%)最終會發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[17]。了解慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的高發(fā)生率，對可能發(fā)生的合并及并發(fā)損傷高度重視，從而更積極地處理，這相比實際報告的數(shù)據(jù)更重要。

3.3 不同類型距腓前韌帶損傷的差異 本研究將距腓前韌帶損傷分為止點撕脫骨折和實質(zhì)部損傷兩種，本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示止點撕脫骨折患病率與實質(zhì)部損傷基本相等，這與之前的報道具有一致性[18]。最新的生物力學測試顯示在不同的損傷類型之間，沒有發(fā)現(xiàn)極限破壞載荷或剛度的系統(tǒng)差異[19]，這進一步證明了兩種損傷其實質(zhì)是相同的，差異可能在暴力速率及患者年齡的不同。尸體標本研究發(fā)現(xiàn)[20]，完整的骨-韌帶-骨復合體具有典型的黏彈性，當負荷快速增加，骨甚至有更高應變率敏感性，變得非常強大和堅硬。當負荷緩慢增加時，骨-韌帶-骨復合體最薄弱的部分為韌帶實質(zhì)，此時韌帶實質(zhì)部分附近的局部應變明顯高于骨附著點處。當在低應變速率下進行測試時，會導致更多的撕脫骨折；而在高應變速率下進行測試時，則會導致更多的實質(zhì)部損傷。通過對實質(zhì)部損傷患者和止點撕脫患者進行比較，發(fā)現(xiàn)其損傷原因等因素差異無統(tǒng)計學意義，而患者年齡結(jié)構(gòu)差異有統(tǒng)計學意義，18歲以下及18～30歲患者止點撕脫骨折的比例明顯高于實質(zhì)部損傷，而30歲以上的患者則剛好相反。這可能是因為韌帶的物理性能與其膠原分子內(nèi)和膠原分子間交聯(lián)的質(zhì)和量密切相關(guān)：年齡<20歲，交聯(lián)的質(zhì)和量隨年齡增加，韌帶的拉張強度增加；年齡>20歲即成熟后及進入老年，膠原的機械性能達到平衡，膠原量也開始減少，組織的強度和剛度開始下降[21]。177例止點撕脫骨折中僅有9例為距骨側(cè)止點撕脫，其余均為腓骨側(cè)止點撕脫，可能是因為在距骨關(guān)節(jié)面附近，韌帶止點周圍有消散應力的“環(huán)繞”纖維軟骨結(jié)構(gòu)，且距骨止點處的骨密度較腓骨側(cè)更大，可能會分散韌帶止點附著區(qū)所受的應力，從而減少距骨止點處撕脫骨折的發(fā)生率[22]。最后，在合并損傷方面兩組間有明顯差異，韌帶實質(zhì)損傷患者發(fā)生合并及并發(fā)損傷的概率高于撕脫骨折患者，這可能與更大的損傷暴力有關(guān)，提醒醫(yī)生韌帶實質(zhì)損傷患者的綜合傷情可能更嚴重。

目前，如何治療有癥狀的腓骨遠端撕脫性骨折尚存在爭議，其治療方法有很大差異。與實質(zhì)部損傷的非手術(shù)療效不同，撕脫骨折的非手術(shù)治療往往不能產(chǎn)生令人滿意的結(jié)果。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看止點撕脫骨折171例行手術(shù)治療(1例保守治療后效果不佳于外院行手術(shù)治療)，2例因個人原因放棄手術(shù)，僅有3例選擇保守治療。實質(zhì)部損傷132例行手術(shù)治療(其中23例術(shù)中探查見韌帶完整性及張力可)，7例因個人原因放棄手術(shù)，其余44例選擇保守治療后好轉(zhuǎn)。Diallo等[23]報道撕脫骨折的手術(shù)率明顯高于實質(zhì)部損傷者，這與本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。原因可能是當損傷類型為撕脫骨折時，由于距腓前韌帶和跟腓韌帶的牽拉，導致該撕脫骨塊難以愈合，外踝復合體松弛，無法阻止距骨過度外翻，最終導致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。急性損傷可予以短期制動后康復等保守治療，但對于有持續(xù)癥狀的患者，切除小骨塊或復位固定大骨塊并行韌帶修補是主流術(shù)式[24]?？傊g帶損傷類型是進行韌帶修復前的一個重要參考因素，因為手術(shù)方式(修復或重建)可能因韌帶需要重新連接到骨或韌帶上而不同。

3.4 創(chuàng)新與不足 據(jù)了解，對病房內(nèi)距腓前韌帶損傷患者的臨床資料進行描述性流行病學分析，目前在國內(nèi)數(shù)據(jù)相對較少。數(shù)據(jù)人群來源較為廣泛，研究因素細化，繼而將損傷類型分類比較，提高了對距腓前韌帶損傷特點及可能的合并損傷相關(guān)病變的認識，建議止點撕脫骨折行手術(shù)治療，盡可能避免慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。本研究的不足之處在于時間跨度不夠大，僅為單中心研究，由此推斷出的發(fā)病率僅代表病房內(nèi)的數(shù)據(jù)，并且不是所有踝關(guān)節(jié)扭傷的患者都會到醫(yī)院尋求治療，可能低估了踝關(guān)節(jié)扭傷后距腓前韌帶損傷的真實發(fā)生率，而成為抽樣偏差的來源，未來仍需更多前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究，為該常見損傷防治規(guī)范的建立提供依據(jù)。

綜上所述，距腓前韌帶損傷止點撕脫骨折與實質(zhì)部損傷發(fā)病率無明顯差異；實質(zhì)部損傷的合并傷及并發(fā)傷較高，以伴隨的距骨軟骨或骨損傷及慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見；撞擊癥與跟腓韌帶損傷也較常見，應該予以重視；止點撕脫骨折以腓骨側(cè)為主，合并其他結(jié)構(gòu)損傷較少，損傷形式較簡單，但需仔細根據(jù)病史、查體及輔助檢查綜合評估。臨床醫(yī)生應該熟悉可能發(fā)生的伴隨損傷以及每種損傷可能產(chǎn)生的后果。通過識別和治療這些損傷，可以積極影響患者的功能及預后。