文/溫賢聰，王巖

肢體創(chuàng)傷軟組織缺損在外科創(chuàng)傷中較為常見，其發(fā)生多由燒傷、交通事故、工業(yè)生產(chǎn)事故等所致，將導(dǎo)致患者肢體局部血運(yùn)較差，若未及時(shí)采取適當(dāng)方式覆蓋創(chuàng)面，將增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，繼而增加致殘風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床上，肢體創(chuàng)傷軟組織缺損的治療難度較大，傳統(tǒng)皮膚移植修復(fù)手術(shù)雖可得到一定療效，但具有修復(fù)范圍較小、手術(shù)操作復(fù)雜、患者病程長(zhǎng)及術(shù)后痛苦等不足。帶蒂皮瓣和游離皮瓣移植是肢體創(chuàng)傷軟組織缺損修復(fù)的兩種重要術(shù)式，各有優(yōu)點(diǎn)?；诖?，本文將探究肢體創(chuàng)傷軟組織缺損患者應(yīng)用帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)或游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療的效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究抽選2017年1月至2021年11月于本院治療的肢體創(chuàng)傷軟組織缺損患者94例，并按入院順序分為兩組。其中，觀察組60例，男女比例為39/21。年齡19～58歲，平均年齡（38.57±2.41）歲；平均缺損面積（69.58±35.60）cm，缺損部位：上肢41例，下肢19例；致傷原因：工業(yè)生產(chǎn)事故33例，車禍17例，其他10例。對(duì)照組34例，男女比例為21/13；年齡19～56歲，平均年齡（37.58±2.63）歲；平均缺損面積（70.41±36.21）cm，缺損部位：上肢22例，下肢12例；致傷原因：工業(yè)生產(chǎn)事故18例，車禍10例，其他6例。兩組一般資料比較（P＞0.05），可比性成立。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)手術(shù)指征；②年齡超過(guò)18歲，理解能力尚可；③自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺損處存在局部血供障礙，或創(chuàng)面出血不可控；②全身嚴(yán)重感染，或者嚴(yán)重?zé)齻喜B液過(guò)量；③合并嚴(yán)重臟器功能性疾患、全身性疾病等；④治療配合度差；⑤臨床資料不全。或中途退出研究。本次研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療。方法：①擴(kuò)創(chuàng)準(zhǔn)備。選擇全身氣管插管麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、臂叢神經(jīng)組織麻醉等，常規(guī)消毒鋪巾后，使用氣囊止血帶止血，然后按照由外向內(nèi)、由表淺向深部的清理順序?qū)颊吒腥尽乃澜M織進(jìn)行清除，解剖需要吻合的動(dòng)靜脈、神經(jīng)等，若患者污染、感染嚴(yán)重，需擴(kuò)創(chuàng)5d左右再進(jìn)行皮瓣移植。另外，若患者骨外露，則需鑿除壞死骨皮質(zhì)；若合并骨折，則視患者實(shí)際情況對(duì)受損骨折進(jìn)行固定；若關(guān)節(jié)破損，修復(fù)時(shí)應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行保留處理。②皮瓣設(shè)計(jì)。根據(jù)患者胖瘦、創(chuàng)面形態(tài)及面積等，皮瓣面積可覆蓋創(chuàng)面外緣約2cm即可。游離皮瓣切取供區(qū)：胸臍、股前外側(cè)及腕橫紋游離皮瓣等。皮瓣分離處理：血管地區(qū)，鈍性分離軸型血管至皮瓣主要皮支處，再作皮瓣周圍切口，縫合筋膜和肌膜，血管蒂截取可參照創(chuàng)面所需血管長(zhǎng)度。③皮瓣移植。斷蒂后，迅速轉(zhuǎn)移游離皮瓣至受區(qū)，與受區(qū)邊緣暫時(shí)固定，利用顯微鏡縫合血管，根據(jù)患者創(chuàng)傷肢體選擇血管。然后，在閉合創(chuàng)口前將引流管置于皮下，縮小縫合創(chuàng)口邊緣，選取同側(cè)或?qū)?cè)游離皮片并戳孔，再移植至供區(qū)，最后封閉式負(fù)壓引流固定。觀察組采用帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)治療。方法：②清創(chuàng)處理。待全身氣管插管麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、臂叢神經(jīng)組織麻醉后，對(duì)患者創(chuàng)面軟組織活性和周圍皮膚進(jìn)行判斷，徹底清除并修正已經(jīng)徹底變形及壞死的組織及皮膚，盡可能保留未被污染的組織和有生存可能性的組織，尤其是具有神經(jīng)、肌腱、連續(xù)血管等組織，確保手術(shù)基面為活性良好且較為平整的創(chuàng)面。徹底止血、清創(chuàng)完畢后，反復(fù)多次使用生理鹽水、過(guò)氧化氫、碘伏等對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面沖洗。另外，若患者肌腱斷裂，則待肌腱吻合后再實(shí)施皮瓣修復(fù)；若患者骨關(guān)節(jié)損傷，則先固定骨折處和修復(fù)關(guān)節(jié)囊，再實(shí)施皮瓣修復(fù)。②皮瓣移植。所有患者均選取腹部供區(qū)及創(chuàng)口周圍供區(qū)的帶蒂軸型皮瓣，對(duì)供皮區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，切取皮瓣時(shí)注意血管走向，以及不損傷蒂部血管，所取皮瓣直徑大于創(chuàng)面1～2mm為宜，性狀應(yīng)相似，電凝止血。然后，所取皮瓣覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合完畢后，凡士林紗布覆蓋表面，以此對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)在基底部放置膠片進(jìn)行引流。兩組患者均接受術(shù)后常規(guī)處理，即抗炎抗感染預(yù)防、皮瓣區(qū)烤燈照射、病房維持適宜室溫、確保血容量穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）皮瓣成活率。根據(jù)皮瓣顏色、感覺特征、毛細(xì)血管反應(yīng)等判斷皮瓣成活情況，皮瓣吻合，無(wú)水腫、慢性潰瘍等情況為全部成活；皮瓣基本吻合，小部分淺表壞死，經(jīng)對(duì)癥處理后愈合為部分成活；患者皮瓣大部分壞死，存在化膿、潰瘍、顏色發(fā)黑等情況為壞死?？偝苫盥?1-壞死例數(shù)/總例數(shù)。（2）皮瓣相關(guān)指標(biāo)。①皮瓣溫度：與正常皮膚溫度相比，相同或稍高；②皮瓣色澤：與健側(cè)相比，相同或略紅；③毛細(xì)血管反應(yīng)：使用棉簽或手指勻力按壓皮瓣，待其變?yōu)樯n白后停止按壓，若皮瓣在2s內(nèi)變紅，則為正常；④針刺皮瓣出血率。（3）炎癥因子水平。治療前后，分別采用非抗凝管抽取患者空腹外周靜脈血3ml，以3000r/min轉(zhuǎn)速，離心10min，取上層清液待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者有無(wú)出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死、皮瓣嚴(yán)重腫脹、感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣成活率比較

觀察組皮瓣總成活率（100.00%）與對(duì)照組（97.06%）對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組皮瓣成活率比較[n(%)]

2.2 兩組皮瓣相關(guān)指標(biāo)比較

兩組皮瓣溫度和針刺皮瓣出血率對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；觀察組皮瓣色澤正常率（96.67%）和毛細(xì)血管反應(yīng)正常率（93.33%）均高于對(duì)照組（88.24%，82.35%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組皮瓣相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)，（±s）]

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組IL-6、IL-8和TNF-α水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，觀察組IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s，ng/ml）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（11.67%）與對(duì)照組（14.71%）對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

軟組織缺損是一種骨外科疾病，患處因組織缺損、創(chuàng)面較大等原因難以自行愈合，常伴有滲血、劇烈疼痛、循環(huán)障礙性水腫等臨床表現(xiàn)，若未及時(shí)處理，易引發(fā)病理性炎癥反應(yīng)，增加治療難度。

目前，臨床修復(fù)軟組織缺損常采用游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)和帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)，效果較為理想。本研究結(jié)果顯示，兩組皮瓣溫度、針刺皮瓣出血率對(duì)比無(wú)明顯差異，且觀察組皮瓣總成活率和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無(wú)明顯差異，提示肢體創(chuàng)傷軟組織缺損患者采用帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)或游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療，均可取得良好皮瓣成活率。分析其原因可知，游離皮瓣是指先將身體一處皮瓣轉(zhuǎn)移至另外一處，再進(jìn)行血管吻合，該術(shù)式可根據(jù)患者肢體創(chuàng)傷軟組織缺損的形態(tài)、面積等情況設(shè)計(jì)適宜的皮瓣面積，切取較創(chuàng)面外緣約2cm的皮瓣面積，并且血管蒂依據(jù)創(chuàng)面所需長(zhǎng)度截取，有助于更好修復(fù)患者缺損部位，改善局部血液循環(huán)，繼而提高游離皮瓣成活率。但是，游離皮瓣修復(fù)術(shù)具有技術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，不易在基層醫(yī)院推廣。皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的附件所組成，蒂可與本體相連接，為移植皮瓣提供血液供應(yīng)。帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式選擇以具有良好生理性供血且結(jié)構(gòu)、外觀及感覺等多方面與受皮區(qū)最為接近的皮瓣為主，通常選擇腹部帶血管蒂皮瓣，因其血供豐富，且供區(qū)部位活動(dòng)度小，更有利于皮瓣成活。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣色澤正常率和毛細(xì)血管反應(yīng)正常率均高于對(duì)照組，而IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)可有效減輕炎癥反應(yīng)，更有助于創(chuàng)面皮瓣功能恢復(fù)，其可能機(jī)制為帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)實(shí)施時(shí)，術(shù)者首先采取清創(chuàng)處理，將創(chuàng)面分泌物徹底清除，對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境進(jìn)行破壞，從而減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)或游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療肢體創(chuàng)傷軟組織缺損均安全可行，具有高皮瓣成活率，臨床可根據(jù)患者情況選擇術(shù)式。