胡怡佳,黃任秀,張靖,羅雪梅,覃中華,王歡,羅慧

[柳州市婦幼保健院(廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院),柳州 545001]

孤獨(dú)癥全稱(chēng)為兒童孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD),起病于嬰幼兒時(shí)期,以社會(huì)和(或)交流障礙、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育性疾病[1]。ASD兒童有高功能及低功能之分,高功能者在孤獨(dú)癥兒童中占比低,表現(xiàn)為在某些方面具備超出常人的水平,而低功能者更為常見(jiàn),表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、認(rèn)知、語(yǔ)言等方面發(fā)育明顯落后于正常同齡兒童,這也是 ASD除核心癥狀外常表現(xiàn)的一組伴隨癥狀[2-7]。本研究采用靳三針聯(lián)合應(yīng)用行為分析(applied behavior analysis, ABA)治療低功能孤獨(dú)癥兒童,觀察其對(duì)提高患者整體發(fā)育水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取的253例患者均為2018年4月至2021年4月在柳州市婦幼保健院診斷為低功能孤獨(dú)癥的兒童,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,A組84例,B組84例,C組85例。3組患者性別、年齡和兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale, CARS)[8]評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡3～10周歲;③6周歲及以下蓋澤爾發(fā)育評(píng)估分?jǐn)?shù)小于75分,7周歲及以上韋氏智力測(cè)試小于70分;④監(jiān)護(hù)人同意治療方案并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有智力障礙、語(yǔ)言發(fā)育遲滯、Rett綜合征及其他發(fā)育障礙性疾病者;②由于各種原因不能堅(jiān)持配合治療者;③患有其他影響評(píng)估結(jié)果的疾病者;④有癲癇、其他嚴(yán)重臟器疾病、精神疾病、外傷、骨折等不適合參與本試驗(yàn)疾病者;⑤正在進(jìn)行其他治療且影響本研究結(jié)果者。

2 治療方法

2.1 A組

采用ABA治療[10-11]。ABA治療屬于結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練的一種方法,主要是把技能分解成可執(zhí)行的行為單元,用特定的訓(xùn)練方法,對(duì)行為單元進(jìn)行培訓(xùn),直到掌握,最后把已掌握的每一個(gè)行為單元串聯(lián)起來(lái),形成更為復(fù)雜的行為,這些復(fù)雜的行為可表現(xiàn)在模仿、語(yǔ)言、社會(huì)交往、游戲技巧等。訓(xùn)練原則為目標(biāo)的分解、強(qiáng)化和輔助,具體訓(xùn)練方法為回合式操作教學(xué)法、塑造法和連環(huán)法則等。訓(xùn)練方法的實(shí)施以遵循訓(xùn)練原則為基準(zhǔn),而訓(xùn)練原則在方法的實(shí)施過(guò)程中得以具體體現(xiàn)。

2.2 B組

采用靳三針治療。以廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)的“靳三針”為主要技術(shù)理論指導(dǎo),注重“調(diào)神治神”,對(duì)于腦病、心神病尤其有效[12-14]。選用四神針、定三針、智三針、顳三針、腦三針、舌三針和手足三針。施術(shù)者凝神靜氣,手法沉著,體針以點(diǎn)刺為主,平補(bǔ)平瀉,得氣后出針。頭針刺入后,每 10 min行快速捻轉(zhuǎn)1次,留針30 min后取針。

2.3 C組

采用靳三針聯(lián)合 ABA治療。靳三針治療方法同B組,ABA治療方法同A組。

3組均每日治療1次,每周治療5 d,4周為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 心理教育評(píng)定量表第 3版(psychoeducational profile-3, PEP-3)評(píng)分

由兩部分組成,一部為發(fā)展和行為副測(cè)驗(yàn),另一部分為《兒童照顧者報(bào)告》。共172項(xiàng)評(píng)估,幾乎涵蓋兒童發(fā)展全部領(lǐng)域;發(fā)展測(cè)驗(yàn)部分的評(píng)估項(xiàng)目充分體現(xiàn)出對(duì)兒童發(fā)展現(xiàn)狀的關(guān)注;測(cè)驗(yàn)通過(guò)觀察、桌面測(cè)評(píng)等不同形式考察兒童現(xiàn)有發(fā)展水平及潛在發(fā)展能力。量表包括 6個(gè)分測(cè)驗(yàn),認(rèn)知(語(yǔ)言/語(yǔ)前)(CVP)、語(yǔ)言表達(dá)(EL)、語(yǔ)言理解(RL)、小肌肉(FM)、大肌肉(GM)及模仿(視覺(jué)/動(dòng)作)(VMI)。前3個(gè)構(gòu)成溝通合成分?jǐn)?shù)(C),用于評(píng)估兒童聆聽(tīng)、說(shuō)話、閱讀和讀寫(xiě)的能力;后3個(gè)構(gòu)成體能合成分?jǐn)?shù)(M),用于評(píng)估被試者大肌肉運(yùn)動(dòng)和手眼協(xié)調(diào)。

3.1.2 CARS評(píng)分

包括15個(gè)項(xiàng)目,按1、2、3、4分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,總分60分。總分低于30分為非孤獨(dú)癥;總分在30～36分且低于3分項(xiàng)目不到5項(xiàng)為輕至中度孤獨(dú)癥;總分高于36分且至少有5項(xiàng)高于3分為重度孤獨(dú)癥。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后PEP-3評(píng)分比較

治療前,3組PEP-3各項(xiàng)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組PEP-3各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且C組PEP-3各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于A組和B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后PEP-3評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.3.2 3組治療前后CARS評(píng)分比較

治療前,3組 CARS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組CARS評(píng)分均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且 C組 CARS評(píng)分均優(yōu)于 A組和 B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后CARS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后CARS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組 84 36.76±4.58 33.14±4.211)2)B組 84 36.98±4.14 33.28±4.071)2)C值 85 37.14±4.02 28.14±4.021)

4 討論

近年來(lái),國(guó)內(nèi)外報(bào)道孤獨(dú)癥(ASD)發(fā)生率有所上升,數(shù)據(jù)上升可能是患病人數(shù)增多,也可能是此前對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不全面,導(dǎo)致前期數(shù)據(jù)偏低。ASD兒童的主要障礙是社會(huì)交往能力障礙以及狹隘的興趣、行為。無(wú)論高功能或低功能ASD兒童,均在社會(huì)交往中存在障礙,即便是一部分高功能ASD或Asperger綜合征兒童,他們?cè)诜巧鐣?huì)領(lǐng)域有很強(qiáng)的能力,但在社會(huì)交往方面卻仍然存在著明顯障礙。對(duì)于低功能ASD兒童來(lái)說(shuō),交往障礙的同時(shí)還存在著認(rèn)知障礙,此類(lèi) ASD兒童嬰兒期常表現(xiàn)為發(fā)育遲緩,識(shí)別及模仿能力差,共同關(guān)注低下等。ASD病因暫不明確,目前有越來(lái)越多的科研人員從基因角度入手,試圖查找出 ASD相關(guān)基因及特效治療方案。較多專(zhuān)家傾向于ASD是由于腦發(fā)育障礙所導(dǎo)致的問(wèn)題,從神經(jīng)學(xué)的角度來(lái)說(shuō),可能與大腦額葉及顳葉皮層、杏仁核等區(qū)域相關(guān)[15-16]。ASD尚無(wú)特效藥物,治療以康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)治療及特殊教育為主,其中靳三針、ABA均被認(rèn)為是有效的治療方法。

ABA主要通過(guò)對(duì)ASD兒童的異常的日常行為習(xí)慣進(jìn)行分步改善。在治療過(guò)程中,治療師不斷給予引導(dǎo)和反饋,如采用強(qiáng)化物獎(jiǎng)勵(lì)制度,讓患者技能達(dá)標(biāo)后得到反復(fù)強(qiáng)化,增強(qiáng)患者對(duì)于治療的接受度以及對(duì)周邊人的信任度,從而達(dá)到提高整體發(fā)育水平、尤其是社交能力和日常生活能力的效果。ASD兒童早期的康復(fù)治療至關(guān)重要,國(guó)外有研究者表示,ABA能夠幫助ASD患者建立起常規(guī)行動(dòng),減少不良行為,提高社交能力。從 A組治療前后比較可見(jiàn),ABA可有效提高低功能孤獨(dú)癥兒童的整體發(fā)育水平,并減少或減輕孤獨(dú)癥相關(guān)癥狀[10,17-18]。

靳三針是廣州中醫(yī)藥大學(xué)著名針灸學(xué)家靳瑞教授的臨床經(jīng)驗(yàn)之精華,作為實(shí)用有效的針灸組穴配方,筆者團(tuán)隊(duì)一直應(yīng)用于兒童康復(fù)常見(jiàn)疾病。該針?lè)ㄒ灶^部取穴為主,配合手足三針,以達(dá)到調(diào)節(jié)神志、改善智力的目的?！痘茨献印ぞ裼?xùn)》:“神者,智之淵也?！笨梢?jiàn)智來(lái)源于神。頭為諸陽(yáng)之會(huì),任督二脈通陰陽(yáng),心藏神,腎藏精,諸穴以上述組合用于 ASD兒童,可醒神開(kāi)竅、填髓健腦。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),靳三針療法能改善孤獨(dú)癥患者顳葉、額葉、頂葉局部血流,對(duì)提高孤獨(dú)癥患者的口語(yǔ)、視覺(jué)、感知覺(jué)及動(dòng)作技能方面有較好的療效。B組治療前后,PEP-3量表各能區(qū)均較前有所改善,表明ASD兒童各方面發(fā)育水平均較前提高,CARS量表分?jǐn)?shù)較前降低,提示經(jīng)此治療,孤獨(dú)癥癥狀較前改善[19-22]。

近年來(lái),針灸治療兒童康復(fù)方面疾病的優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn),由于療效顯著,已經(jīng)被越來(lái)越多的兒童康復(fù)及中醫(yī)兒科醫(yī)生運(yùn)用在兒科各相關(guān)領(lǐng)域,中西醫(yī)結(jié)合治療ASD的方案越來(lái)越受到專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的重視。筆者所在團(tuán)隊(duì)既往曾運(yùn)用靳三針治療 ASD,在改善核心癥狀方面取得一定成效,近幾年,將靳三針聯(lián)合ABA治療低功能ASD兒童,試圖探索中西醫(yī)結(jié)合治療 ASD,尤其是低功能ASD的新思路和新方法。本研究結(jié)果顯示C組療效優(yōu)于A組、B組,可見(jiàn)靳三針聯(lián)合ABA較單純采用ABA或靳三針能更有效改善低功能孤獨(dú)癥兒童的整體發(fā)育水平。

ASD屬于嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙,是一種慢性的、終身性疾病,遠(yuǎn)期預(yù)后不良,患者社會(huì)適應(yīng)性差,尤其是低功能 ASD,生活自理能力差,父母壓力大,家庭負(fù)擔(dān)重,且該病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[22]。用于ASD篩查、診斷和評(píng)估的量表較多,如 PEP-3、CARS、CABS、CHAT和M-CHAT、ESTA、STAT、ADOS-G、ADI-R等,經(jīng)長(zhǎng)期研究證實(shí),PEP-3及CARS量表在嬰幼兒孤獨(dú)癥的早期識(shí)別和療效評(píng)價(jià)方面均具有良好的信度和效度[23]。由于嬰幼兒大腦可塑性很強(qiáng),早期康復(fù)治療可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)育,改善ASD兒童溝通困難、社交障礙等癥狀。經(jīng)臨床證實(shí),靳三針可有效改善ASD兒童認(rèn)知水平,尤其是認(rèn)知及語(yǔ)言能力。靳三針的特點(diǎn)在于經(jīng)絡(luò)辨證,頭為諸陽(yáng)之會(huì),頭針可調(diào)節(jié)頭部經(jīng)絡(luò)氣血,激活大腦皮層功能,調(diào)整腦府氣血,調(diào)節(jié)神志,提高智力。ABA包括3個(gè)階段和7個(gè)維度,相較于傳統(tǒng)的矯正治療,ABA更為具體、更有針對(duì)性且協(xié)同作用更為顯著。ABA還特別重視對(duì)于父母的培訓(xùn)和家庭家庭訓(xùn)練指導(dǎo),使父母能在家庭環(huán)境下對(duì)患者進(jìn)行矯正,輔助改善患者在語(yǔ)言交流、智力發(fā)育及獨(dú)立生活的能力。ABA更有利于大腦記憶系統(tǒng)的發(fā)育,促進(jìn)其神經(jīng)的發(fā)展。

靳三針聯(lián)合應(yīng)用行為分析治療可更好地改善低功能孤獨(dú)癥兒童的癥狀,提高整體發(fā)育水平,療效優(yōu)于單純靳三針或單純應(yīng)用行為分析治療。筆者將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療 ASD的相關(guān)研究,以期多方位提高 ASD兒童功能,改善核心癥狀及伴隨癥狀,提高社會(huì)適應(yīng)能力。