夏洪蓮 唐茜 蔣子賀 王本玄 張艷麗

腦小血管指的是小穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈,組成腦組織血供基本單位,可維持正常腦功能［1］。腦小血管病是指以上小血管發(fā)生的各種病變引起臨床、認(rèn)知以及病理表現(xiàn)綜合征［2］。近年來人們逐漸認(rèn)識(shí)到腦小血管病對(duì)健康的影響,其中視網(wǎng)膜病變是研究熱點(diǎn)話題,主要是視網(wǎng)膜血管屬于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、中央靜脈終末血管,同大腦中動(dòng)脈、脈絡(luò)叢動(dòng)脈一同起源于頸內(nèi)動(dòng)脈,這同腦小血管存在共同解剖、組織以及病理生理特征［3］。視網(wǎng)膜血管是人體唯一能直接觀察的小血管,所以視網(wǎng)膜血管的變化可以客觀反映腦小血管情況。國(guó)外研究表明,視網(wǎng)膜微血管同腦小血管存在相似胚胎學(xué)來源、大小以及類似解剖結(jié)構(gòu)。最近的一項(xiàng)研究表明,存在高血壓視網(wǎng)膜病變者,長(zhǎng)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,此外獨(dú)立高血壓等腦血管病變危險(xiǎn)因素,對(duì)于血壓控制良好者卒中風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加,提示高血壓眼底病變可能有利于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［4］。另外缺血性腦卒中視網(wǎng)膜血管網(wǎng)絡(luò)稀疏、迂曲,這為研究卒中者顱內(nèi)微循環(huán)結(jié)構(gòu)、走形變化提供蹊徑。而在研究視網(wǎng)膜血管變化特征上,發(fā)現(xiàn)多種因素均可影響腦小血管病的評(píng)估,尋找相關(guān)因素可指導(dǎo)科學(xué)判定［5］。本次研究中,經(jīng)合理的評(píng)估方式,觀察視網(wǎng)膜血管變化特征與不同亞型腦小血管病的關(guān)系,以為腦小血管病早期診治提供參考,便于病情早期評(píng)估及合理治療干預(yù),改善預(yù)后,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年7 月本院收治的50 例腦小血管病患者為實(shí)驗(yàn)組,同時(shí)選取同期同年齡層頭顱MRI 檢查結(jié)果正常且既往無腦血管病史的50 例志愿者為對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18 周歲。②實(shí)驗(yàn)組符合《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》［6］關(guān)于腦小血管病的標(biāo)準(zhǔn),具體如下：a.癥狀、體征存在以下1 項(xiàng)或者多項(xiàng)：新發(fā)輕卒中、認(rèn)知降低、情緒障礙、平衡障礙、吞咽及排尿障礙等；b.頭顱MRI 檢查存在以下1 項(xiàng)或多項(xiàng)：新發(fā)腔隙性梗死、腔隙、腦白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮等。③出現(xiàn)可能的心源性栓塞、大動(dòng)脈硬化、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)頭顱MRI 檢查、熒光素鈉眼底造影檢查存在禁忌者；②合并惡性腫瘤疾病者；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡及視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)疾病者；④中毒代謝疾病或者家族遺傳性疾病者；⑤存在眼底手術(shù)史及眼部疾病者、嚴(yán)重白內(nèi)障疾病影響眼底觀察者；⑥對(duì)散瞳藥物過敏因而無法有效擴(kuò)瞳者；⑦明顯肝腎及嚴(yán)重感染疾病者。

1.4 方法

1.4.1 影像檢查 兩組均在入院3 d 內(nèi)盡早進(jìn)行MRI檢查,應(yīng)用西門子3.0 MRI 掃描儀,安排經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師行頭顱MRI 檢查,檢查序列包括T1 加權(quán)像、T2 加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR),此外結(jié)合腦小血管影像診斷標(biāo)準(zhǔn)完善結(jié)果,主要完善檢查包括頸部血管彩超、磁共振血管造影(MRA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查。

1.4.2 基本資料收集 收集兩組研究對(duì)象的一般資料,包括人口學(xué)特征(性別、年齡),既往病史(高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、房顫史等)、個(gè)人史(吸煙史、飲酒史)、生化檢驗(yàn)(血糖、血脂)。其中血糖包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；血脂包括TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.3 神經(jīng)心理評(píng)估 采用MMSE、MoCA、CDR、ADL 評(píng)價(jià)所有研究對(duì)象全腦認(rèn)知功能。MMSE 總分范圍0～30 分,分值越高表明智力越好；MoCA 總分30 分,≥26 分為正常；CDR 分值范圍0～18 分,得分越高表明癡呆越嚴(yán)重；ADL 分值范圍0～100 分,分值越高表明生活活動(dòng)能力越好。

1.4.4 熒光素眼底血管造影 實(shí)驗(yàn)組患者均接受雙眼眼底造影檢查以獲得眼底圖像,計(jì)算以下參數(shù)：①小動(dòng)脈直徑：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈直徑等效值(CRAE)代表平均小動(dòng)脈直徑；視網(wǎng)膜中央靜脈直徑等效值(CRVE)代表平均小靜脈直徑。②分支系數(shù)：選擇距視盤最近3 組小動(dòng)脈與小靜脈分支,計(jì)算小動(dòng)脈與小靜脈的平均分支系數(shù),測(cè)定一個(gè)血管分支點(diǎn)所在橫斷面所有分支血管及起源主干血管直徑比值。③不對(duì)稱指數(shù)：兩同源分支血管直徑比值,較小分支血管直徑與較大分支血管直徑比值,同分支系數(shù)計(jì)算方法相同。④分支角度：兩同源分值血管間夾角。

眼底血管病變征：應(yīng)用Scheie 法對(duì)眼底動(dòng)脈硬化以及視網(wǎng)膜病變程度進(jìn)行分級(jí)：正常眼底為0 級(jí)；視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮、輕度變窄,動(dòng)脈反光帶增寬并且未見動(dòng)脈交叉征為1 級(jí)；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局限縮窄,反光增強(qiáng),見動(dòng)靜脈交叉征為2 級(jí)；見銅絲樣變化,動(dòng)靜脈交叉征明顯,見硬性滲出、軟性滲出為3 級(jí)；動(dòng)脈反光見銀絲樣改變,動(dòng)靜脈交叉征明顯,合并視乳頭水腫及動(dòng)靜脈硬化并發(fā)癥為4 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 實(shí)驗(yàn)組高血壓病史占比、冠心病史占比、房顫史占比、TC、TG 均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組全腦認(rèn)知功能評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組MMSE、MoCA、ADL 評(píng)分均低于對(duì)照組,CDR 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組全腦認(rèn)知功能評(píng)分比較(,分)

表2 兩組全腦認(rèn)知功能評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組小動(dòng)脈直徑小于對(duì)照組,小動(dòng)脈分支系數(shù)、小靜脈分支系數(shù)、不對(duì)稱指數(shù)、分支角度均大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果比較()

表3 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組視網(wǎng)膜病變程度比較 實(shí)驗(yàn)組視網(wǎng)膜病變程度高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組視網(wǎng)膜病變程度比較［n(%)］

2.5 不同亞型腦小血管病視網(wǎng)膜病變情況 實(shí)驗(yàn)組中腔隙性腦梗死11 例,腦白質(zhì)病變14 例,微出血20 例,血管周圍間隙擴(kuò)大5 例。發(fā)生視網(wǎng)膜病變上,腔隙性腦梗死8 例(72.73%),腦白質(zhì)病變10 例(71.43%),微出血10 例(50.00%),血管周圍間隙擴(kuò)大4 例(80.00%)。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示：高血壓病史、冠心病史、高分支系數(shù)、高分支角度、視網(wǎng)膜病變均是腦小血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

腦小血管病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,分成不同的亞型,包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大［7-9］。腦小血管病發(fā)病后會(huì)損傷神經(jīng)及認(rèn)知,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,此外相關(guān)研究表明,腦小血管病發(fā)病同視網(wǎng)膜病變同源,存在一定關(guān)系,了解具體影響因素可指導(dǎo)合理的干預(yù),最大限度保障患者的生命安全。

本次研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組高血壓病史占比、冠心病史占比、房顫史占比、TC、TG 均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高血壓與房顫均可引起血壓及心律的異常,間接引起腦小血管病的發(fā)生,而血脂水平的異?？梢鸸跔顒?dòng)脈粥樣硬化,使得腦小血管病變隨之發(fā)生。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組MMSE、MoCA、ADL 評(píng)分均低于對(duì)照組,CDR 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示腦小血管病患者認(rèn)知功能損傷情況明顯。腦內(nèi)深部小動(dòng)脈通常是位于腦血液循環(huán)末梢,側(cè)支以及周圍代償少,病變可引起相應(yīng)腦組織的損傷,雖然在早期未見相關(guān)的癥狀,但是進(jìn)展到后期常顯示一些癡呆及智力降低表現(xiàn),鑒于腦小血管病的特殊性,需要在初期預(yù)測(cè)是否存在腦小血管病并進(jìn)行盡早的干涉,以提高及改善患者生活水平［10-12］。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組小動(dòng)脈直徑小于對(duì)照組,小動(dòng)脈分支系數(shù)、小靜脈分支系數(shù)、不對(duì)稱指數(shù)、分支角度均大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。提示腦小血管病視網(wǎng)膜小動(dòng)脈直徑縮短。研究顯示,血壓的升高引起視網(wǎng)膜小動(dòng)脈直徑的縮小,造成視網(wǎng)膜損傷,腦小血管病引起視網(wǎng)膜缺陷及不對(duì)稱的增大,表現(xiàn)為分支角度的增加,表現(xiàn)出明顯眼底病變情況［13-15］。實(shí)驗(yàn)組視網(wǎng)膜病變程度高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。對(duì)于血管周圍間隙擴(kuò)大亞型者,在視網(wǎng)膜病變發(fā)生占比上明顯增加［16］。主要是腦小血管包括微動(dòng)脈及毛細(xì)血管,此外還包括小血管周圍直徑小的腦實(shí)質(zhì)以及蛛網(wǎng)膜下腔血管結(jié)構(gòu),在間隙擴(kuò)大患者中,視網(wǎng)膜血流情況受影響,使得視網(wǎng)膜病變的幾率增加,因此需要在實(shí)際中加強(qiáng)防范,做到科學(xué)的干預(yù)［17］。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示：高血壓病史、冠心病史、高分支系數(shù)、高分支角度、視網(wǎng)膜病變均是腦小血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05)。高血壓病史、冠心病史同腦小血管病的關(guān)系已有大量研究；高分支系數(shù)以及分支角度引起腦血流循環(huán)障礙,使得腦小血管發(fā)病幾率增加；視網(wǎng)膜微血管本身具備自動(dòng)調(diào)節(jié)能力,而在病變發(fā)生后,腦微血管密度也相應(yīng)降低［18-21］。提示實(shí)際中可通過觀察眼底病變作為早期識(shí)別腦小血管病的關(guān)鍵指標(biāo)之一。

綜上所述,高血壓與冠心病史均是腦小血管病的危險(xiǎn)因素,病變本身也可引起眼底血管程度不一的病變。所以在早期診斷疾病的過程,針對(duì)存在眼底血管病變情況,需考慮腦小血管病變的可能,加強(qiáng)防范以及相關(guān)指導(dǎo),以進(jìn)一步指導(dǎo)對(duì)疾病的預(yù)防及治療。