邱曉俊 葉盛 李寧星 湯長(zhǎng)江 羅斯立

近年來,甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷率明顯上升,及時(shí)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有助于提高甲狀腺癌的治療效果。US-FNAB 被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。但其有一定的局限性,如取材不滿意及細(xì)胞學(xué)不確定的診斷結(jié)果［2］。US-CNB 能夠取到較大的組織標(biāo)本,可進(jìn)行更準(zhǔn)確的組織病理診斷。但是由US-CNB 引起的局部出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)并不建議US-CNB 用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)［3］。也有文章報(bào)道,根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)大小,粗細(xì)針穿刺診斷的準(zhǔn)確率各有優(yōu)劣［4］。為探討US-FNAB 與US-CNB 兩種方法在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的臨床應(yīng)用,本研究回顧性分析本院97 例二維超聲檢查結(jié)果疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者,根據(jù)穿刺方法不同分為細(xì)針穿刺組和粗針穿刺組,對(duì)比兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率、準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2016 年10 月～ 2021 年5 月在本院行二維超聲檢查結(jié)果疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者97 例,其中男23 例,女74 例。將患者根據(jù)穿刺方法不同分為粗針穿刺組(45 例,49 個(gè)結(jié)節(jié))和細(xì)針穿刺組(52 例,55 個(gè)結(jié)節(jié))。粗針穿刺組年齡24～67 歲,平均年齡(40.98±9.98)歲；結(jié)節(jié)最大徑 0.5～5.0 cm,平均結(jié)節(jié)最大徑(1.82±1.29)cm；細(xì)針穿刺組年齡22～68 歲,平均年齡(43.60±10.93)歲；結(jié)節(jié)最大徑0.4～5.6 cm,平均結(jié)節(jié)最大徑(1.72±1.26)cm。兩組患者的年齡、結(jié)節(jié)最大徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證,均在本院接受手術(shù)治療,并有相應(yīng)的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證,未在本院完成手術(shù)者。所有患者均自愿作為研究對(duì)象,且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 意大利百盛高頻彩超機(jī)(Mylab60)；細(xì)針采用吸引活檢針(型號(hào)22G)；粗針采用美國(guó)愛瑯醫(yī)療一次性活檢針(18G,射程13/22/33 mm)。其他用品還包括玻片、95%乙醇、10%甲醛溶液等。

1.2.2 檢查方法 粗針穿刺組行US-CNB 檢查,細(xì)針穿刺組行US-FNAB 檢查,首次細(xì)針穿刺診斷結(jié)果為Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)二次穿刺行粗針穿刺。

US-FNAB：患者取仰臥位,頸部墊高過伸位；患者頸部消毒、鋪無菌洞巾；超聲探頭無菌處理、定位結(jié)節(jié)、設(shè)計(jì)穿刺路徑；1%利多卡因局部麻醉后穿刺點(diǎn)進(jìn)針；超聲下引導(dǎo)用22G 吸引活檢針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié),在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提插穿刺針5～8 次完成取材；標(biāo)本立即涂片、95%酒精固定,巴氏染色；穿刺完畢,貼敷料,在觀察區(qū)留置觀察20～30 min,穿刺點(diǎn)適度壓迫止血20～30 min,再行超聲掃描甲狀腺區(qū)域,無出血后患者方可離開。

US-CNB：患者取仰臥位,頸部墊高過伸位；患者頸部消毒、鋪無菌洞巾；超聲探頭無菌處理、定位結(jié)節(jié)、設(shè)計(jì)穿刺路徑、根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)節(jié)活檢針射程；1%利多卡因局部麻醉后穿刺點(diǎn)進(jìn)針；到達(dá)腫塊邊緣后,確定活檢針彈射距離無誤后迅速按壓活檢槍扳機(jī),退針完成活檢,不同穿刺部位穿2～3 次。用10%的甲醛液固定標(biāo)本,送檢病理。在觀察區(qū)留置觀察20～30 min,穿刺點(diǎn)適度壓迫止血20～30 min,再行超聲掃描甲狀腺區(qū)域,無出血后患者方可離開。

手術(shù)方式：除Bethesda Ⅰ類外其余所有患者根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)情況完成手術(shù)并取得病理結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組取材滿意率、成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況及診斷結(jié)果(準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度)；比較細(xì)針穿刺+粗針穿刺(首次細(xì)針穿刺為Bethesda Ⅲ類)與粗針穿刺的診斷結(jié)果(準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度)。穿刺標(biāo)本統(tǒng)一由專人制片、閱片。結(jié)果判讀：穿刺活檢參考細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,根據(jù)Bethesda 分類標(biāo)準(zhǔn)分為6 類：Ⅰ類：標(biāo)本無法判斷或不滿意；Ⅱ類：良性濾泡性結(jié)節(jié)；Ⅲ類：意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤［5］。將上述分類合并為標(biāo)本無法判斷或不滿意(Ⅰ類)、良性(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類)、惡性三類(Ⅴ、Ⅵ類)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性),特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性),準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陰性+假陽(yáng)性+真陰性)。取材滿意率=(全部-Bethesda Ⅰ類)/總結(jié)節(jié)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取材滿意率、成功率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 粗針穿刺組失敗2 個(gè)(因靠近頸動(dòng)脈或氣管,無法獲得安全穿刺路徑)后轉(zhuǎn)為細(xì)針穿刺,成功率為95.9%(47/49,2 個(gè)失敗的剔除出后續(xù)對(duì)比),取材不滿意1 個(gè),取材滿意率為97.9%(46/47)；細(xì)針穿刺組無失敗病例,成功率為100.0%,取材不滿意6 個(gè),取材滿意率為89.1%(49/55)。細(xì)針穿刺組出現(xiàn)少量出血2 例次,經(jīng)壓迫后止血,無中、大量出血及其他并發(fā)癥發(fā)生；粗針穿刺組出現(xiàn)少量出血2 例次,中量出血2 例次,均經(jīng)壓迫后止血,無聲嘶病例,疼痛及咽部不適5 例次,均于1 周內(nèi)恢復(fù)。粗針穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率19.1%(9/47)高于細(xì)針穿刺組的3.6%(2/55),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.339,P=0.012＜0.05)。

2.2 兩組診斷結(jié)果比較 細(xì)針穿刺組取材滿意49 個(gè),粗針穿刺組取材滿意46 個(gè)。細(xì)針穿刺組結(jié)果提示良性13 個(gè),惡性36 個(gè)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為準(zhǔn),細(xì)針穿刺組診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別 為79.59%(39/49)、80.95%(34/42)、71.43%(5/7)。粗針穿刺組結(jié)果提示良性8 個(gè),惡性38 個(gè)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為準(zhǔn),粗針穿刺組診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為93.48%(43/46)、94.87%(37/39)、85.71%(6/7)。粗針穿刺組準(zhǔn)確率明顯高于細(xì)針穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組靈敏度、特異度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2,表3,表4。

表2 細(xì)針穿刺組診斷結(jié)果(n)

表3 粗針穿刺組診斷結(jié)果(n)

表4 兩組診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度比較(%)

2.3 細(xì)針穿刺+粗針穿刺(首次細(xì)針穿刺為BethesdaⅢ類)診斷結(jié)果分析 細(xì)針穿刺組首次穿刺中共7 個(gè)結(jié)節(jié)診斷結(jié)果顯示為Bethesda Ⅲ類,重復(fù)穿刺采用粗針穿刺,最終穿刺病理結(jié)果顯示7 個(gè)結(jié)節(jié)中3 個(gè)為惡性,4 個(gè)為良性。細(xì)針穿刺+粗針穿刺(首次細(xì)針穿刺為Bethesda Ⅲ類)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為85.71%(42/49)、88.10%(37/42)、71.43%(5/7),與粗針穿刺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5,表6。

表5 細(xì)針穿刺+粗針穿刺(首次細(xì)針穿刺為Bethesda Ⅲ類)診斷結(jié)果(n)

表6 細(xì)針穿刺+粗針穿刺(首次細(xì)針穿刺為Bethesda Ⅲ類)與粗針穿刺診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度比較(%)

3 討論

US-FNAB 是公認(rèn)的一種安全的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法,被認(rèn)為是“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”［1］,對(duì)結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層和治療方案的制訂有重大意義,但細(xì)針穿刺受操作者抽吸的手法、涂片技術(shù)、穿刺組織量、結(jié)節(jié)穿刺時(shí)出血及細(xì)胞病理學(xué)診斷水平等因素影響較大［6-11］。而US-CNB 因其活檢針孔徑較細(xì)針粗,標(biāo)本可行組織學(xué)檢查,Bethesda Ⅰ類的幾率明顯低于細(xì)針穿刺。本研究52 例患者(55 個(gè)結(jié)節(jié))行US-FNAB,細(xì)針穿刺組取材不滿意6 個(gè),取材滿意率為89.1%；45 例患者(47 個(gè)結(jié)節(jié))行US-CNB,取材不滿意1 個(gè),取材滿意率為97.9%。然而,粗針穿刺也有其局限性。粗針穿刺針由于其孔徑較粗、穿刺射程精準(zhǔn)度較差、靈活性較差,故其并發(fā)癥發(fā)生率較細(xì)針穿刺高,且后果往往更嚴(yán)重,有些結(jié)節(jié)因靠近頸部血管、氣管、神經(jīng)等,往往不能獲得滿意的、安全的穿刺路徑導(dǎo)致粗針穿刺成功率較細(xì)針穿刺低［12-16］。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)并不建議常規(guī)粗針穿刺用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)［3］。根據(jù)本研究,粗針穿刺失敗2 個(gè)(因靠近頸動(dòng)脈或氣管,無法獲得安全穿刺路徑)后轉(zhuǎn)為細(xì)針穿刺,成功率為95.9%(47/49)；細(xì)針穿刺無失敗病例,成功率為100.0%。細(xì)針穿刺出現(xiàn)少量出血2 例次,經(jīng)壓迫后止血,無中大量出血及其他并發(fā)癥發(fā)生；粗針穿刺出現(xiàn)少量出血2 例次,中量出血2 例次,均經(jīng)壓迫后止血,無聲嘶病例,疼痛及咽部不適5 例次,均于1 周內(nèi)恢復(fù)。粗針穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率19.1%高于細(xì)針穿刺組的3.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.339,P=0.012＜0.05)。

本研究統(tǒng)計(jì)顯示,細(xì)針穿刺組的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為79.59%、80.95%、71.43%；粗針穿刺組的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為93.48%、94.87%、85.71。粗針穿刺組準(zhǔn)確率明顯高于細(xì)針穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有研究表明,US-FNAB 未能明確的結(jié)節(jié),再次行US-FNAB 仍有約37%～50%無法明確診斷［17,18］。另有研究報(bào)道,二次穿刺采用USCNB 和重復(fù)US-FNAB 的診斷率分別為0.879 和0.684。US-CNB 比重復(fù)US-FNAB 有更高的診斷率(優(yōu)勢(shì)比5.707)。最初的Bethesda Ⅰ和Bethesda Ⅲ類中US-CNB都顯示出比重復(fù)US-FNAB 更高的診斷率［19,20］。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)病例數(shù)據(jù),本研究中,細(xì)針穿刺組首次穿刺中共7 個(gè)結(jié)節(jié)診斷結(jié)果顯示為Bethesda Ⅲ類,重復(fù)穿刺采用粗針穿刺,最終穿刺病理結(jié)果顯示7 個(gè)結(jié)節(jié)中3 個(gè)為惡性,4 個(gè)為良性；細(xì)針穿刺+粗針穿刺(首次細(xì)針穿刺為Bethesda Ⅲ類)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別提高至85.71%(42/49)、88.10%(37/42)、71.43%(5/7),與粗針穿刺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

US-FNAB 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn),對(duì)結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層和治療方案的制訂有重大意義,但標(biāo)本不滿意率和誤診率均較US-CNB 高。而US-CNB較高的穿刺失敗率及高風(fēng)險(xiǎn)性限制了臨床推廣應(yīng)用。US-CNB 穿刺次數(shù)較少,穿刺范圍較小,增加了穿刺的假陰性率,而US-FNAB 可對(duì)結(jié)節(jié)不同部位重復(fù)提插穿刺多次,穿刺范圍較大,可減少穿刺的假陰性率。

總之,US-FNAB 和US-CNB 在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中各有利弊,可互相補(bǔ)充,建議臨床首選USFNAB,以降低不必要的粗針穿刺風(fēng)險(xiǎn),若穿刺結(jié)果為Bethesda Ⅲ類,二次穿刺可選US-CNB,以求進(jìn)一步提高穿刺準(zhǔn)確率,降低誤診率。本研究存在一些不足：由于本研究病例中,Bethesda Ⅰ類的患者因未完成二次穿刺、未于本院進(jìn)行手術(shù)治療、改為門診隨診觀察等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失、偏倚,故未引入穿刺準(zhǔn)確率討論中；Bethesda Ⅲ類病例數(shù)較少,為了更準(zhǔn)確的判斷粗細(xì)針穿刺聯(lián)合診斷的效能,均需要后續(xù)多中心、前瞻性更大樣本的對(duì)比研究。