沈媛媛 莊康璐 陳義芳 李海林

（1.上海市浦東新區(qū)三林康德社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科，上海 200124；2.上海楊思醫(yī)院婦科，上海 200126）

子宮腺肌病是指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層導(dǎo)致子宮肌層局限性或彌漫性增生肥大，以子宮增大、痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多以及生育能力低下為主要臨床表現(xiàn)的一種雌激素依賴(lài)性婦科常見(jiàn)良性疾病。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變和生活質(zhì)量的提高，子宮腺肌病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化、發(fā)病率呈增加趨勢(shì)。目前，子宮切除術(shù)已不再是子宮腺肌病患者的首選治療方式，手術(shù)切除病灶、非手術(shù)病灶切除技術(shù)（子宮動(dòng)脈栓塞、高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻）以及藥物治療逐漸成為患者治療的首選。鑒于子宮肌層腺肌病病灶浸潤(rùn)和彌漫性生長(zhǎng)，仍建議手術(shù)或非手術(shù)病灶切除后應(yīng)采取長(zhǎng)期藥物管理[1]。因此眾多女性患者因考慮手術(shù)切除病灶的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)以及病灶切除術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能而直接選擇保守藥物治療。臨床常見(jiàn)的治療藥物包括：孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、口服避孕藥、芳香化酶抑制劑等。這些藥物由于不良反應(yīng)較多，對(duì)女性激素水平影響較大，長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌失調(diào)。因此，臨床治療中迫切需要找尋更適合子宮腺肌癥患者長(zhǎng)期服用的藥物治療方法，以降低不良反應(yīng)，穩(wěn)定激素水平，提高臨床治療有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年6月就診于上海楊思醫(yī)院以及上海市浦東新區(qū)三林康德社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科門(mén)診的子宮腺肌癥患者。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量公式，考慮10%的失訪率，計(jì)算所得兩組樣本量為40例，共80例。由計(jì)算機(jī)SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)分組，將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。所有患者均符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]中的辨證血瘀型標(biāo)準(zhǔn)。患者臨床癥狀為月經(jīng)前疼痛，并有進(jìn)行性加重趨勢(shì)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量增多等；漸進(jìn)性痛經(jīng)；經(jīng)期少腹、腰骶部不適，進(jìn)行性加劇；周期性直腸刺激癥狀，進(jìn)行性加劇；后穹窿、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢；月經(jīng)前后附件上述腫塊有明顯大小之變化。

由于在隨訪過(guò)程中，對(duì)照組和觀察組分別有3例和2例因個(gè)人原因退出，最終對(duì)照組和觀察組各有37例和38例納入分析。對(duì)照組年齡（31.57±8.64）歲；病程小于1年7例（18.9%），1～3年21例（56.8%），大于3年9例（24.3%）。觀察組年齡（33.35±7.53）歲；病程小于1年11例（29.00%），1～3年10例（26.30%），大于3年17例（44.70%）。兩組患者年齡、病程等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剔除子宮肌瘤、盆腔感染者，正在服用其他藥物治療者，有精神病史或無(wú)法進(jìn)行基本的語(yǔ)言交流者，有重大免疫缺陷性疾病者，血液病者，腫瘤疾病患者，嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)或?qū)κ茉囁幬镞^(guò)敏者，因子宮腺肌癥行開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療者及絕經(jīng)后或妊娠期、哺乳期婦女?；颊呔橥狻?/p>

1.2 方法

對(duì)照組口服米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司）25 mg，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服血府逐瘀片（山東濰坊中獅制藥有限公司）6片，2次/d。兩組患者均連續(xù)服藥12周，分別記錄和分析患者在干預(yù)前、干預(yù)后的痛經(jīng)積分，并取患者清晨空腹靜脈血2 mL，進(jìn)行CA125、孕酮（P）、血清雌二醇（E2）、黃體生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）水平檢測(cè)。其中，痛經(jīng)積分干預(yù)前后均采用CMSS評(píng)估（CMSS是用于評(píng)估月經(jīng)疼痛癥狀的緊湊型問(wèn)卷）[4]，CA125檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑盒采用新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI 4000 plus，P、E2、FSH、LH采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒型號(hào)為羅氏Cobase602。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究資料采用Excel錄入整理，應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示；資料若符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后痛經(jīng)積分比較

干預(yù)前，兩組患者的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，與對(duì)照組相比，觀察組痛經(jīng)積分顯著降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

分組 時(shí)間 疼痛評(píng)分 t值 P值對(duì)照組（N=37）干預(yù)前 8.07±1.94 1.76 0.967干預(yù)后 7.87±2.47觀察組（N=38）干預(yù)前 8.41±1.68 0.62 0.045干預(yù)后 5.23±1.06

2.2 兩組干預(yù)前后CA125變化情況

干預(yù)前，兩組患者的血清CA125水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，觀察組CA125水平較對(duì)照組明顯下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CA125水平比較（±s，U/mL）

表2 兩組干預(yù)前后CA125水平比較（±s，U/mL）

分組 時(shí)間 CA125（U/mL） t值 P值對(duì)照組（N=37）干預(yù)前 30.07±9.94 0.76 1.131干預(yù)后 19.32±6.14觀察組（N=38）干預(yù)前 31.23±6.88 1.62 0.034干預(yù)后 15.23±5.18

2.3 兩組干預(yù)前后激素水平變化情況

干預(yù)前，兩組患者的P、E2、FSH、LH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，觀察組的P、E2、FSH、LH水平較對(duì)照組均有下降，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后激素指標(biāo)變化情況（±s）

表3 兩組干預(yù)前后激素指標(biāo)變化情況（±s）

分組 P/（nmol/L） E2/（pmol/L） FSH/（IU/L） LH/（IU/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（N=37）17.26±4.36 11.20±3.36 336.56±62.32 209.54±47.43 26.81±10.12 15.49±7.15 22.36±7.81 16.78±4.28觀察組（N=38）16.82±5.11 8.06±2.69 327.45±71.98 182.61±42.65 27.13±9.55 11.52±4.87 21.58±7.97 9.19±2.14 P值 0.958 0.044 1.134 0.040 0.892 0.039 0.771 0.002

3 討論

子宮腺肌癥是臨床常見(jiàn)的婦科病癥，臨床上約有40%的患者會(huì)因其導(dǎo)致不孕，而疼痛是子宮腺肌癥的主要癥狀之一。目前，治療子宮腺肌癥常用的藥物包括孕激素（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)——曼月樂(lè)）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、避孕藥、芳香化酶抑制劑等。這些藥物分別制造了一個(gè)低雌激素（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、芳香化酶抑制劑）或高孕激素（口服避孕藥、孕激素）環(huán)境，從而達(dá)到消除癥狀的目的[6]。Li等[7]研究發(fā)現(xiàn)1.88 mg醋酸亮丙瑞林（LA）的給藥可能是亞洲子宮腺肌病患者的替代療法，LA和曼月樂(lè)的組合可以增強(qiáng)治療效果。但這些藥物治療僅是對(duì)癥治療，無(wú)法達(dá)到消除病灶的目的，一旦停藥就面臨疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且長(zhǎng)期使用會(huì)影響患者的激素水平，甚至導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)子宮腺肌癥的相關(guān)病名，現(xiàn)代醫(yī)家大多將其歸于“痛經(jīng)”“徵葭”“積聚”等范疇。羅春蕾等[8]通過(guò)分析大量研究子宮腺肌癥用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病的病理實(shí)質(zhì)是瘀血，病因以瘀、虛為主，病機(jī)以氣滯、血瘀、氣虛、血虛的氣血失調(diào)為主，治療應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛、補(bǔ)虛為法。血府逐瘀片臨床主要應(yīng)用于血瘀型痛經(jīng)、經(jīng)閉、崩漏、徵葭等[9]，具有服用方便，臨床應(yīng)用范圍較廣的特點(diǎn)。劉勝華等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀丸聯(lián)合抗生素治療子宮內(nèi)膜炎臨床療效確切，較西藥治療相比，病情改善率、用藥不良反應(yīng)、子宮內(nèi)膜厚度、生活質(zhì)量改善更顯著，藥物安全性高。彭思菡等[11]研究表明，血府逐瘀湯結(jié)合米非司酮用于子宮肌瘤治療，可以有效改善患者體內(nèi)的激素水平，且不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。酉海容[12]研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加減治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)能夠較好改善臨床癥狀，促進(jìn)包塊縮小，減輕痛經(jīng)程度，效果優(yōu)于米非司酮。

本研究基于以往的基礎(chǔ)，采取臨床隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在米非司酮治療基礎(chǔ)上加服血府逐瘀片，可顯著降低子宮腺肌癥血瘀癥患者的痛經(jīng)積分、CA125水平以及P、E2、FSH、LH水平。與單獨(dú)使用米非司酮治療相比，能夠緩解患者的痛經(jīng)癥狀、降低腫瘤標(biāo)志物、降低激素水平，具有更好的臨床療效。

本研究尚存不足之處，如干預(yù)周期較短，未能按照月經(jīng)及相關(guān)兼證制定相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施；研究對(duì)象資料未能按照年齡、病程時(shí)間、病史特點(diǎn)等相關(guān)因素設(shè)計(jì)進(jìn)一步分層、分組。因此，在未來(lái)的研究中，筆者將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢(shì)，深入發(fā)掘適用于不同中醫(yī)證候類(lèi)型患者長(zhǎng)期服用的有效藥物。此外，希望通過(guò)延長(zhǎng)干預(yù)周期及隨訪時(shí)間，掌握針對(duì)不同年齡、不同生理階段、不同病理類(lèi)型患者的最佳治療手段。從而將中醫(yī)藥治療手段更廣泛的應(yīng)用于臨床。