周葉 陳濤

（上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)護理部，上海 200233）

隨著老齡化社會的到來，2019年中國65歲及以上人口為17 603萬人，占比12.6%，80歲及以上高齡老人超過3 200萬人，占比2.3%[1]?；诘诹稳珖丝谄詹閿?shù)據(jù)，失能、部分失能老人約4 000萬，且失能率隨著年齡上升而快速上升。特別是社區(qū)高齡老人常多種慢性病共存，活動范圍也將越來越局限，甚至長年臥床不起，對他們的護理備受關(guān)注，如何有效預(yù)防老年患者發(fā)生壓瘡，已成為醫(yī)院管理者、護理管理者及臨床醫(yī)護人員近年來的研究熱點。國內(nèi)外壓瘡預(yù)防指南一致推薦，壓瘡危險因素的準確評估是制定有效治療策略最為關(guān)鍵的步驟[2]。

Braden評分表是我國臨床上使用最廣泛的普適性壓瘡評估量表，主要適用于內(nèi)外科、骨科以及老年長期臥床的住院患者[3-5]，但忽略了基礎(chǔ)疾病、年齡等因素對壓瘡發(fā)生的影響，在預(yù)警壓瘡發(fā)生方面的準確度欠佳[6]。改良Braden評分表納入了基礎(chǔ)疾病、年齡等因素進行壓瘡風(fēng)險評估，但仍然由于參與評估的護士的臨床經(jīng)驗、?？评碚撍讲煌椭饔^差異性，評估結(jié)果會有所不同。

OH壓瘡評估表是日本醫(yī)療機構(gòu)用于評估住院患者的壓瘡評估方法，非常容易被醫(yī)護人員及居家照護者掌握使用[7-9]。

本文用OH壓瘡評估表[10]和改良Braden評分表對社區(qū)臥床老年人進行壓瘡危險評估并比較，為尋求更適合社區(qū)臥床老年人群的壓瘡危險評估工具、構(gòu)建科學(xué)化壓瘡預(yù)防及管理模式提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2021年8月長橋街道社區(qū)內(nèi)年齡≥60歲且Barthel自理能力指數(shù)評定≤40分（生活需他人照顧）的臥床老年人80例，年齡89～102歲，平均（86.79±7.28）歲，女性58例（72.5%），男性22例（27.5%），患者平均臥床時間≥23 h/d（包括坐臥在床上生活的時間）。疾病主要診斷是腦梗死、冠心病、糖尿病。排除疾病所致禁止更換體位和不合作患者均知情同意。

1.2 方法

此次調(diào)研有8名護士參加，均為從事臨床護理工作5年以上，有壓瘡相關(guān)理論和實踐的技能。調(diào)研前集中進行OH壓瘡評估表及改良的Braden評分表的使用培訓(xùn)，壓瘡相關(guān)理論、實踐知識培訓(xùn)4 h以上。其中2名護士為調(diào)研護士，先由調(diào)研護士A分別采用OH壓瘡評估表和改良的Braden評分表[10]對研究對象進行壓瘡危險評估，再由調(diào)研護士B分別采用兩表對該研究對象再次進行評估，2名調(diào)研護士之間不對評估結(jié)果進行商討，各自記錄自己測量結(jié)果。4名護士負責(zé)追蹤研究對象3個月，包括疾病信息及壓瘡發(fā)生情況，壓瘡情況指調(diào)研期間存在的壓瘡和調(diào)研日至3個月期間新發(fā)的壓瘡記錄。2名護士對研究對象建檔進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。對患者共觀察3個月。

1.3 壓瘡評估方法

OH壓瘡評估表[10]主要由4個評估條目構(gòu)成，分別是自主變化體位的能力、病態(tài)骨突出、浮腫和關(guān)節(jié)攣縮。該量表滿分為10分，7～10分為高風(fēng)險，4～6分為中度風(fēng)險，1～3分為低風(fēng)險，見表1。

表1 OH壓瘡評估表細則

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用±s表示，采用t檢驗、皮爾遜檢驗表示使用兩種評估表格調(diào)查的復(fù)測信度，ROC曲線下的面積比較兩種表格的敏感性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在為期3個月的觀察中，22例患者出現(xiàn)壓瘡，包括帶入壓瘡和醫(yī)院獲得性壓瘡。另外，8名護士中7名更愿意使用OH壓瘡評估表。

2.1 兩表信度復(fù)測評估

分別對OH壓瘡評估表與改良Braden評分表做信度復(fù)測。調(diào)研護士A與調(diào)研護士B獲得的OH評分、改良Braden評分結(jié)果相似（P＞0.05）。對每個表做2次重復(fù)性評分，皮爾遜相關(guān)性見表2。

表2 2名護士對80例患者的兩表評分（±s）

表2 2名護士對80例患者的兩表評分（±s）

評估方法 例數(shù) 調(diào)研護士A評分 調(diào)研護士B評分 皮爾遜相關(guān)性 t值 P值OH壓瘡評估表評分 80 3.83±2.27 3.79±2.21 0.975 0.766 0.000改良Braden評估評分 80 6.21±2.08 6.27±2.31 0.945 -0.727 0.000

2.2 兩表評估結(jié)果與壓瘡發(fā)生的一致性比較

為進一步分析兩種評分量表與壓瘡發(fā)生的一致性，本研究將OH評分≥7分定為陽性，改良Braden評分表≥10分定為陽性。兩次調(diào)查獲取的80例住院患者的數(shù)據(jù)顯示，OH壓瘡評估表調(diào)查結(jié)果與壓瘡發(fā)生的符合率是77.5%，敏感度是50.0%，分別高于改良Braden評估表的68.7%和11.53%。OH壓瘡評估表測定的陽性似然比和陽性患者患壓瘡風(fēng)險均高于改良Braden評分表。改良Braden評估表的陰性似然比高于OH壓瘡評估表，提示OH壓瘡評估表測定的陰性患者不發(fā)生壓瘡的比例高于改良Braden評估表（表3）。

表3 兩評分表評估80例患者結(jié)果與壓瘡發(fā)生的一致性比較

2.3 兩表評分ROC曲線下面積比較

OH壓瘡評估表2次調(diào)查結(jié)果的ROC曲線面積分別為0.763±0.039和0769±0.037，分別高于改良Braden評估表的0.237±0.039和0.231±0.037，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.566，P=0.000）。

3 討論

3.1 OH壓瘡評估表臨床應(yīng)用評價

OH壓瘡評估表包括自主變換體位的能力、病態(tài)骨突出、浮腫和關(guān)節(jié)攣縮4個條目，通過評估和客觀測量患者的身體狀態(tài)進行壓瘡危險程度分級。而本院使用改良的Braden評分表在原有Braden評分表的感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力及剪切力的基礎(chǔ)上納入了年齡、神志、基礎(chǔ)疾病從7個維度進行壓瘡危險的評估。本次調(diào)研中，OH壓瘡評估表和改良的Braden評估表的復(fù)測信度均較好，皮爾遜相關(guān)性分別為0.975和0.945。在不同護士使用同種量表的一致性上，OH壓瘡評估表的一致性高，同時護士使用量表的滿意度上更傾向于OH壓瘡評估表。改良Braden評估表的條目較細致，在感覺、移動能力和營養(yǎng)的評分界定相對模糊，相對于生理性退變致的社區(qū)臥床的老年患者，其代謝障礙、吸收不良因素或感知功能差都是普遍現(xiàn)象。OH壓瘡評估表是患者機體狀態(tài)描述，清晰客觀，4個條目也簡單易測量，便于使用。這也是護士使用減少對患者評估的誤差，避免護士主觀判斷的差異，滿意度高的原因。OH可以說是目前臨床使用量表的概括與簡化，各條目內(nèi)容的界定相對更清楚，尤其是對于缺乏醫(yī)學(xué)教育背景的照護者而言，其更易于被接受和掌握，并指引護理人員實施壓瘡預(yù)防措施，因此，其具有良好的推廣前景，在社區(qū)中各個人群使用起來簡單明了。

3.2 OH壓瘡危險評估表對老年患者壓瘡危險程度的預(yù)測能力

OH壓瘡評估表評分的ROC曲線下面積均大于改良Braden評估表評分，證實了OH壓瘡評估表對老年患者的壓瘡危險程度的預(yù)測能力優(yōu)于改良Braden評估表。OH壓瘡評估表能及早發(fā)現(xiàn)患者患壓瘡的風(fēng)險并采取有效的干預(yù)措施，制訂合理的護理計劃，這些是防止壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。OH壓瘡評估表調(diào)查結(jié)果與壓瘡發(fā)生的敏感度和符合率均高于改良Braden評估表，陽性似然比同樣高于改良Braden評估表，陰性似然比低于改良版Braden評估表。證實了OH壓瘡危險評估表對老年患者的壓瘡危險程度的預(yù)測能力優(yōu)于改良Braden評估表。本研究中的臥床老年患者基礎(chǔ)代謝差，吸收不良致臀部肌肉萎縮，皮下脂肪薄病態(tài)骨突出；長期臥床致關(guān)節(jié)攣縮，體位變化能力減弱，需要護理人員對肢體牽拉擺放組織牽拉而承受外力，致肢體畸形，都是易發(fā)生壓縮的關(guān)鍵，而OH壓瘡評估表正圍繞這幾方面評估。本研究觀察臥床老年患者皮膚周期長至3個月，基于以上結(jié)果，OH壓瘡評估表對老年患者壓瘡危險程度的長期預(yù)測能力優(yōu)于改良Braden評估表，更適合于社區(qū)長期臥床老年人群的壓瘡危險程度篩查。

綜上所述，在步入老齡化的社會中，社區(qū)承擔(dān)了老年人的生活和護理，而臥床老年人是壓瘡的高危人群。一旦發(fā)生壓瘡，不良后果顯而易見，更使治療成本升高、重癥護理需求增加、住院時間延長以及病死率增加等[7]。預(yù)見性是壓瘡護理的關(guān)鍵，通常情況下醫(yī)護人員需要依靠經(jīng)驗、直覺判斷患者有無壓瘡風(fēng)險，但預(yù)警準確度偏低。傳統(tǒng)的壓瘡評估模式無法滿足現(xiàn)今社區(qū)臥床老人的需求，壓瘡評估量表的使用也應(yīng)隨著社區(qū)的發(fā)展被延伸需要，例如方便一些家人照護者、社區(qū)照護者的使用。讓壓瘡評估表走進社區(qū)，并實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭間的無縫交接，才能讓護理推向社區(qū)化、整體化的方向。本研究為社區(qū)臥床老年人群推廣OH壓瘡評估表提供了依據(jù)，希望壓瘡量表的使用呈現(xiàn)一個有序的、統(tǒng)一的狀態(tài)。