邵菲 韓驊 冷海燕

（上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 201199）

我國(guó)正快速步入老齡化社會(huì)。據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)60歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎禐?8.70%，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。老年患者常因食欲不佳、胃腸蠕動(dòng)減慢、牙齒松動(dòng)、咀嚼困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少，是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)54%[2-3]。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）適用于有胃腸道功能，但經(jīng)口飲食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要者。因其簡(jiǎn)便、安全，可在院外進(jìn)行，可降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量[4]。循證健康教育是指遵循證據(jù)的健康教育，是運(yùn)用適合健康教育活動(dòng)主客觀特征的高質(zhì)量證據(jù)開展健康教育活動(dòng)的方法[5]。社區(qū)老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者當(dāng)下十分普遍，本文旨在分析循證健康教育對(duì)社區(qū)老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法抽取莘莊社區(qū)2021年1－9月老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者50例，按照時(shí)間順序分為兩組，其中2021年1－4月入組的患者為對(duì)照組，2021年5－9月入組的患者為觀察組，兩組各25例。對(duì)照組中有男性15例，女性10例，年齡為62～78歲，平均年齡為（66.65±3.36）歲。觀察組中有男性13例，女性12例，年齡為61～79歲，平均年齡為（66.62±3.40）歲；兩組患者一般資料比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間＞6周；（2）營(yíng)養(yǎng)支持在住院時(shí)開展，耐受性優(yōu)良；（3）照顧患者的人員最低文化程度為初中，能正常溝通交流，照顧患者時(shí)間＞1個(gè)月；（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝臟、腎臟、精神等嚴(yán)重疾?。唬?）家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案中斷者；（3）因自身原因退出者。

1.2 方法

1.2.1 管理方法

（1）對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)健康教育。①為患者講述腸道營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)，提高患者的認(rèn)知，疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒。②定期測(cè)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予患者營(yíng)養(yǎng)方面的指導(dǎo)與建議，幫助患者制定營(yíng)養(yǎng)飲食方案，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。（2）對(duì)觀察組患者進(jìn)行循證的健康教育與指導(dǎo)。①培訓(xùn)：建立循證健康教育小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)計(jì)算機(jī)方面的專業(yè)知識(shí)，確保小組成員能夠掌握循證的實(shí)踐方法，并按照循證的實(shí)踐要求開展工作。②結(jié)合病情找尋問題：由經(jīng)過循證的健康教育培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士對(duì)社區(qū)老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括患者一般情況、心理情況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀等與健康教育相關(guān)的內(nèi)容，了解患者的健康教育需求，確定存在的護(hù)理問題，并結(jié)合階梯原則由高至低整理護(hù)理問題。③檢索查證：根據(jù)前期調(diào)查確定的護(hù)理問題，在中國(guó)知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站檢索相關(guān)文獻(xiàn)和資料，并對(duì)收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合社區(qū)實(shí)際狀況，對(duì)證據(jù)進(jìn)行修訂匯總，以更好地適用于社區(qū)實(shí)踐。

1.2.2 循證健康教育內(nèi)容

根據(jù)社區(qū)老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者存在的護(hù)理問題和需求，制定健康教育目標(biāo)和個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，采用集中教育、個(gè)案教育、隨機(jī)教育相結(jié)合的方式，通過健康教育宣傳冊(cè)、視頻等形式引導(dǎo)患者及家屬積極參與。（1）營(yíng)養(yǎng)測(cè)定指導(dǎo)：建立患者檔案資料，統(tǒng)計(jì)患者疾病變化，監(jiān)測(cè)患者體征變化。在患者進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，每周1次測(cè)定患者的血紅蛋白等指標(biāo)，為患者稱取體重，為臥床患者測(cè)量臂圍。1個(gè)月后改為每月測(cè)定1次，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。采用電話隨訪定期了解患者病情，對(duì)護(hù)理進(jìn)行輔導(dǎo)，結(jié)合患者實(shí)際病情調(diào)整護(hù)理方案。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)教育：為患者與家屬講述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和方法、喂養(yǎng)管路的維護(hù)方法、常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分、作用和營(yíng)養(yǎng)支持中可能存在的不良反應(yīng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的保存方法及使用方法、喂養(yǎng)管路固定和維護(hù)方法、造瘺口皮膚保護(hù)方法等。（3）心理護(hù)理：介紹早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)患者良好的心理有助于健康，有必要積極、勇敢面對(duì)疾病，消除對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。（4）依從性教育：告知患者良好的遵醫(yī)行為有助于提高護(hù)理效果，否則會(huì)降低效果。必要時(shí)提醒患者按醫(yī)囑用藥、休息、活動(dòng)，囑咐患者與家屬做好配合。（5）并發(fā)癥宣傳教育：指導(dǎo)患者及家屬常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，如胃潴留、腹瀉、惡心嘔吐、喂養(yǎng)管堵塞、誤吸等的預(yù)防及處理方法[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量評(píng)估。用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（short form 36-item health survey，SF-36）評(píng)估兩組患者得生活質(zhì)量[7]，該量表包括36個(gè)條目，9個(gè)分項(xiàng)，各項(xiàng)分值0～100分，分值與生活質(zhì)量是正比關(guān)系，問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士于干預(yù)前后分別進(jìn)行收集。（2）營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)測(cè)量。測(cè)量?jī)山M治療后晨起空腹時(shí)的體重；采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)患者血漿白蛋白、血漿總蛋白含量；通過超聲檢查測(cè)量患者黏膜層厚度[從黏膜上皮至黏膜肌層（包括肌層）的垂直距離]和絨毛高度（從絨毛頂端至隱窩開口處的垂直距離）。（3）滿意度和依從度評(píng)估。采用自制量表進(jìn)行測(cè)量，由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行填寫。滿意度問卷包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度與專業(yè)技能兩項(xiàng)，分為“十分滿意”“滿意”與“不滿意”，滿意度是“十分滿意”和“滿意”兩項(xiàng)之和占總例數(shù)百分比。依從性是患者對(duì)治療的配合情況，分為“好”“一般”和“差”。依從度是“好”和“一般”兩項(xiàng)之和占總例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s描述，正態(tài)分布資料比較用t檢驗(yàn)，不符正態(tài)分布的資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）描述，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分（±s，分）

組別 生理功能 社會(huì)功能 軀體疼痛 心理功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 80.25±4.36 94.26±1.34 81.29±6.36 95.15±1.22 79.69±9.63 94.67±1.45 75.89±10.02 94.75±1.52對(duì)照組 80.24±5.89 88.49±2.36 81.36±4.36 89.67±1.51 79.99±8.54 89.56±1.18 75.56±15.36 88.78±1.27 t值 0.007 10.630 0.045 14.115 0.117 13.667 0.090 15.070 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的腸黏膜厚度、白蛋白、總蛋白、腸絨毛高度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 體重/kg 腸黏膜厚/mm腸絨毛高/mm對(duì)照組 62.52±10.32 2.83±0.26 31.66±2.8264.56±3.75 3.36±0.41觀察組 61.75±11.23 3.06±0.36 36.45±4.2568.48±4.91 4.36±0.23 t值 0.252 2.590 4.696 3.172 10.636 P值 ＞0.05 0.006 ＜0.001 0.001 ＜0.001白蛋白/（g/L）總蛋白/（g/L）

2.3 滿意度與依從性

干預(yù)后，觀察組滿意度與依從度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者干預(yù)后滿意度與依從性比較 [n（%）]

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需通過胃腸道，可經(jīng)口，也可用喂養(yǎng)管，保證患者體內(nèi)代謝所需營(yíng)養(yǎng)充足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)是能夠維持腸黏膜結(jié)構(gòu)、屏障功能的完整，營(yíng)養(yǎng)素的吸收和利用與生理更為符合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式[8]。若應(yīng)用不當(dāng)容易產(chǎn)生并發(fā)癥，令患者痛苦不堪。臨床常見的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等。開展健康教育可幫助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者認(rèn)識(shí)到飲食攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)人體造成危害。指導(dǎo)患者與家屬居家喂養(yǎng)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，如輸注營(yíng)養(yǎng)液前后使用溫開水對(duì)喂養(yǎng)管進(jìn)行沖洗，避免喂養(yǎng)管阻塞。

本研究顯示，通過循證的健康教育，觀察組患者生活質(zhì)量有了明顯提高。健康教育的實(shí)施不僅可提升患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，減輕疾病帶給患者的心理壓力，還能夠讓患者自覺采取對(duì)疾病康復(fù)有利的行為方式，有助于病情的改善。病情得到控制后，生活質(zhì)量也會(huì)提高。

家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中應(yīng)進(jìn)行患者的家庭護(hù)理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可于家庭開展，其照護(hù)者承載大量的照護(hù)工作[9]。照護(hù)者的操作不規(guī)范和測(cè)定不科學(xué)均容易產(chǎn)生腹瀉等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持的延續(xù)性和有效性會(huì)受到嚴(yán)重影響。對(duì)照護(hù)者進(jìn)行健康教育，可使其給予患者更好的照護(hù)。本研究顯示，通過循證的健康教育，患者不僅營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，而且對(duì)護(hù)理的滿意度與依從性有明顯提升，提示為老年患者開展健康教育能除滿足患者對(duì)健康與生存的需求，還可幫家屬掌握更多的疾病知識(shí)，為患者提供最佳照顧，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的滿意度和依從性。