朱景新 陳麗云 余燕飛 杜昊

（1.上海市奉賢區(qū)金海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201499；2.上海市奉賢區(qū)金海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 201499；3.上海奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201418）

失獨(dú)家庭是指由于疾病或意外失去獨(dú)生子女的家庭[1]。失獨(dú)父母（下稱(chēng)失獨(dú)者）不僅面臨著身體狀況差、經(jīng)濟(jì)困難、生活無(wú)人照料的局面，還面臨著嚴(yán)重的心理問(wèn)題[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)生子女傷殘死亡等特殊家庭的心理咨詢(xún)、精神慰藉缺失等問(wèn)題確實(shí)非常突出，亟待解決[3]。心理治療有效改善患者負(fù)性心理、穩(wěn)定情緒的作用越來(lái)越被認(rèn)可。其中，團(tuán)體認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioral group therapy，GCBT）作為一種新興的治療模式，具有低成本、低風(fēng)險(xiǎn)、易操作、易推廣的特點(diǎn)。本研究旨在探索團(tuán)體認(rèn)知行為治療失獨(dú)者的抑郁、焦慮癥狀及改善社會(huì)功能的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

在上海金海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)篩查符合入組條件的失獨(dú)者52例。研究采用隨機(jī)、雙盲對(duì)照設(shè)計(jì)。采用隨機(jī)數(shù)字法由計(jì)算機(jī)分為試驗(yàn)組26人和對(duì)照組26人，確定盲法的研究者不得參與納入受試者，而評(píng)估員與受試者均不了解自己的分組情況。治療期間對(duì)照組有2名患者脫落。其中試驗(yàn)組男性10例、女性16例，小學(xué)及初中文化程度21人、高中及以上文化程度5人，平均年齡（61.4±5.0）歲；對(duì)照組男性12例、女性12例，小學(xué)及初中文化程度21人、高中及以上文化程度3人，平均年齡（63.0±6.7）歲，兩組對(duì)象在性別、學(xué)歷、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有小學(xué)以上受教育程度；（2）經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)估存在抑郁或焦慮情緒的失獨(dú)者（HAMD評(píng)分≥7或HAMA評(píng)分≥7）；（3）愿意參加本研究，簽署知情同意書(shū)，同意作為入組對(duì)象，并保證全程參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清或表達(dá)不清或不合作者；（2）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者；（3）有精神病史及家族史及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙期者。

1.2 方法

在干預(yù)期間，試驗(yàn)組和對(duì)照組均接受家庭醫(yī)生簽約健康服務(wù)。試驗(yàn)組GCBT實(shí)行定期預(yù)約；分為2組，每組13人，每周1次，每次90 min，共10次，由奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心經(jīng)過(guò)系統(tǒng)心理治療理論與實(shí)踐培訓(xùn)的心理治療師實(shí)施，用《抑郁的團(tuán)體認(rèn)知行為治療（第四版）》作為指導(dǎo)手冊(cè)[4]。GCBT分為3個(gè)階段。第一階段（第1～2次治療）：建立關(guān)系，使團(tuán)體成員相互認(rèn)識(shí)，相互熟悉，向成員解釋GCBT的原理及過(guò)程，共同制定團(tuán)體規(guī)范及治療目標(biāo)。中間階段（第3～6次）：開(kāi)展心理教育，幫助成員們進(jìn)行心境檢查，傾聽(tīng)每一個(gè)人所面對(duì)的問(wèn)題，引導(dǎo)成員深入覺(jué)察自己的焦慮、抑郁情緒及產(chǎn)生的原因，認(rèn)識(shí)自己焦慮、抑郁情緒的認(rèn)知行為特點(diǎn)，相互提供識(shí)別并實(shí)踐檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)思維的方法?；顒?dòng)內(nèi)容包括：（1）填寫(xiě)情緒日志和功能障礙性思維記錄表；（2）向大家嘗試說(shuō)明自己的常見(jiàn)負(fù)性自動(dòng)思維；（3）學(xué)習(xí)放松練習(xí)，同時(shí)輔以音樂(lè)治療（大自然的各種聲音）等；（4）布置和練習(xí)家庭作業(yè)。終止階段（第7～10次治療）：學(xué)習(xí)管理和處理焦慮、抑郁情緒，引導(dǎo)成員學(xué)習(xí)制定新的生活規(guī)劃，為團(tuán)體結(jié)束與分離做準(zhǔn)備，成員彼此分享自己的成長(zhǎng)、收獲與遺憾、顧慮、擔(dān)憂(yōu)等情感?；顒?dòng)內(nèi)容包括繼續(xù)布置和練習(xí)家庭作業(yè)，做放松練習(xí)，填寫(xiě)情緒日志，繼續(xù)使用功能障礙性思維記錄表來(lái)挑戰(zhàn)對(duì)自己無(wú)益的想法，練習(xí)邏輯分析技術(shù)，最后相互祝愿。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

治療前由一位專(zhuān)業(yè)心理測(cè)量師對(duì)兩組對(duì)象用HAMD、HAMA、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（the 36-item short from health survey，SF-36）、席漢殘疾量表（Sheehan disability scale，SDS）等4種量表進(jìn)行評(píng)定；在治療的第10周利用HAMD評(píng)定抑郁情緒改善情況，利用HAMA評(píng)定焦慮情緒改善情況，利用SDS、SF-36評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后社會(huì)功能和生活質(zhì)量變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料視分布情況用±s或四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組對(duì)象HAMD、HAMA、SDS評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，治療后試驗(yàn)組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 治療前后兩組對(duì)象的HAMD、HAMA、SDS評(píng)分比較[M（P25，P75）]

2.2 治療前后兩組對(duì)象SF-36社會(huì)功能各因子分比較

兩組治療后SF-36的各指標(biāo)因子得分均高于干預(yù)前。試驗(yàn)組的健康變化、情感職能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、一般健康狀況等因子得分較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組干預(yù)前后的各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組對(duì)象的SF-36因子得分比較（±s，分）

表2 治療前后兩組對(duì)象的SF-36因子得分比較（±s，分）

因子 試驗(yàn)組對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值健康變化 40.4±18.8 54.8±18.7 -2.77 0.008 40.6±14.4 47.9±14.6 -1.74 ＞0.05生理機(jī)能 80.0±16.1 87.5±11.0 -1.97 ＞0.05 84.8±12.6 89.4±7.7 -1.52 ＞0.05生理職能 65.4±42.5 75.0±30.0 0.055 ＞0.05 72.9±24.4 80.2±19.5 -1.15 ＞0.05情感職能 59.0±47.4 88.6±16.0 -0.94 0.005 70.8±35.9 81.3±21.5 -1.22 ＞0.05軀體疼痛 76.3±22.7 86.9±11.9 -3.01 0.043 83.1±17.5 85.1±13.1 -0.45 ＞0.05精神健康 56.0±21.9 67.9±16.1 -2.10 0.031 63.7±20.5 67.0±14.9 -0.65 ＞0.05精力 60.0±23.0 68.7±17.8 0.043 ＞0.05 68.1±19.5 71.3±17.0 -0.61 ＞0.05社會(huì)功能 83.2±27.8 95.9±11.9 -2.23 0.037 92.7±19.1 94.3±17.7 -0.294 ＞0.05一般健康狀況 52.1±28.4 67.2±19.8 -1.52 0.031 58.6±21.3 64.2±16.6 -1.012 ＞0.05

3 討論

獨(dú)生子女在父母的人生歷程中占據(jù)著重要地位，隨著中年喪獨(dú)而來(lái)的是難以排遣的悲傷。其居喪反應(yīng)可能會(huì)非常強(qiáng)烈，表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、悲傷、對(duì)重新融入世界和與人親近等方面態(tài)度冷漠等[5]。本研究初期入組選擇了60名轄區(qū)內(nèi)失獨(dú)者，經(jīng)同一心理咨詢(xún)師通過(guò)HAMD、HAMA評(píng)估存在抑郁或焦慮情緒的有56人，總體患病率達(dá)到93%。其中2人處于急性悲傷期未納入，2人拒絕加入研究。

本研究在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)上了編制了10次GCBT標(biāo)準(zhǔn)化方案對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組則僅進(jìn)行常規(guī)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。研究結(jié)果顯示，兩組對(duì)象的HAMD、HAMA、SDS評(píng)分均較前均有改善。這表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)失獨(dú)者的負(fù)性情緒改善和社會(huì)功能恢復(fù)也有一定的效果。但GCBT干預(yù)方法改善失獨(dú)者的負(fù)性情緒和社會(huì)功能的效果優(yōu)于單純常規(guī)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對(duì)象SF-36的評(píng)分上較治療前有所改善，尤以健康變化、情感職能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、一般健康狀況方面更為顯著；而對(duì)照組干預(yù)前后沒(méi)有明顯差異。這結(jié)果表明僅使用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改善失獨(dú)者的生活質(zhì)量較為局限，而通過(guò)增加標(biāo)準(zhǔn)化的GCBT可明顯提高失獨(dú)者的生活質(zhì)量，尤以情感、精神、軀體疼痛等的心理層面改善更為顯著。

GCBT是一種新興的治療模式，該模式利用團(tuán)體的同質(zhì)性一方面減少了個(gè)體對(duì)癥狀的焦慮水平、增加了社會(huì)支持，另一方面通過(guò)團(tuán)體體驗(yàn)與分享來(lái)增強(qiáng)成員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、控制能力和信心。且GCBT較個(gè)體認(rèn)知行為治療而言更高效、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)[6]。GCBT以其科學(xué)、高效和相對(duì)較低的復(fù)發(fā)率被大多數(shù)臨床心理學(xué)家所接受和使用。有研究證明GCBT優(yōu)于其他心理技術(shù)（精神動(dòng)力學(xué)、人際心理治療等），在輕型焦慮癥的治療中顯示了非常好的療效，更是被公認(rèn)為對(duì)抑郁癥最為有效的心理治療[7-8]。從脫落情況來(lái)看，試驗(yàn)組對(duì)為期10周的治療配合度較好，這也說(shuō)明了GCBT能為大眾所接受，較易于推廣。但具體實(shí)施過(guò)程是一個(gè)逐步敞開(kāi)心扉的過(guò)程，特別是在治療中間階段傾訴、傾聽(tīng)環(huán)節(jié)會(huì)引起較大情緒波動(dòng)，需做好相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

失獨(dú)人群已被納入上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的重點(diǎn)人群，需特別關(guān)注。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在失獨(dú)者的心理健康管理上也做了一些有益的探索[9]。相比單純的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，GCBT的干預(yù)方法更易于被失獨(dú)者所接受，改善他們的焦慮、抑郁情緒更明顯，恢復(fù)社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量的效果更好?，F(xiàn)在上海市全科質(zhì)控考核要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需配備心理咨詢(xún)師，在失獨(dú)者的情緒管理上應(yīng)予以更多關(guān)注和干預(yù)，必要時(shí)可以聯(lián)合區(qū)精神衛(wèi)生中心專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師，通過(guò)廣泛開(kāi)展GCBT等幫助失獨(dú)者改善抑郁、焦慮情緒，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)功能更好的恢復(fù)。