張垚，鄭錦軒，張雪暉

(福建醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院，福建 福州 350122)

為提高醫(yī)療保障水平、確保醫(yī)保資金合理使用以及維護醫(yī)?；鸬陌踩?，2018年3月我國政府機構改革，整合醫(yī)保領域的監(jiān)管權力，組建國家醫(yī)療保障局，賦予其醫(yī)療保障基金運行的監(jiān)督管理權。同時，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深方向推進，醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動中的基礎性作用不斷加強，醫(yī)保監(jiān)管在藥品集中招采、醫(yī)保支付改革等領域發(fā)揮著關鍵作用，監(jiān)管的方式和手段相較于傳統(tǒng)的行政監(jiān)管均有所創(chuàng)新。如何提高監(jiān)管效能，妥善解決醫(yī)保局與醫(yī)療機構間的行政爭議案件逐漸成為近年來醫(yī)保基金監(jiān)管領域的爭議焦點。為更加高效合理地解決雙方爭議，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構發(fā)生爭議時，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟?！稐l例》在解決機制上仍承襲傳統(tǒng)行政爭議的解決思路，肯定醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的行政主體地位，并將其與醫(yī)療機構之間的爭議定性為具有可訴性的行政行為。但這一規(guī)定是否合理，以及僅通過傳統(tǒng)行政救濟手段能否有效解決二者爭議仍有待考證。本文在歸納總結(jié)我國近年來醫(yī)?；馉幾h訴訟案例特征的基礎上，分析傳統(tǒng)救濟方式面臨的困境，旨在探尋如何有效解決醫(yī)保基金行政爭議的合理路徑。

一、醫(yī)保爭議案件總體情況

本研究通過中國裁判文書網(wǎng)，以“醫(yī)?；稹睘殛P鍵詞，選擇審判時間為“2017年1月1日—2021年12月31日”，對行政案件進行全庫檢索，共收集264份裁判文書。通過對裁判文書進一步分析，整合一審、二審和再審的判決書與裁定書，以生效裁判文書為樣本，去除非醫(yī)?；馉幾h案件，最終獲得有效案例226起。

(一)總體數(shù)量呈緩慢上升態(tài)勢，原告身份以公民為主

2017年1月1日至2020年12月31日，共有醫(yī)?；馉幾h行政案件213例。其中，2017年44例、2018年54例、2019年56例、2020年59例，案例數(shù)量逐年緩慢增加，總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢。但在2021年則有所回落，僅有13例(圖1)。

圖1 醫(yī)?；馉幾h行政案件年度分布及趨勢

其中，以公民為原告起訴的案件數(shù)量最多，共185例，占81.9%。以醫(yī)療機構為原告起訴的案件共13例，占5.8%(表1)。隨著三醫(yī)聯(lián)動改革的深入推進，國家醫(yī)保局在2018年的正式成立以及各地醫(yī)保監(jiān)管職能的進一步強化，2019年醫(yī)療機構起訴的案件較2017年與2018年增幅明顯，但總體數(shù)量較少，仍以公民起訴為主。

表1 醫(yī)?；鹦姓幾h案件原告身份類型統(tǒng)計情況

(二)案件地理覆蓋面較廣，政策性影響較為顯著

226例行政案件分布于全國28個省(自治區(qū)和直轄市)，甘肅省、青海省與西藏自治區(qū)近五年內(nèi)未發(fā)生相關案例，香港、澳門和臺灣的有關規(guī)定不同，也沒有在裁判文書網(wǎng)站統(tǒng)計范圍內(nèi)，故未列入本文的篩選范圍。在具體分布上，江蘇省、四川省案件數(shù)量均超過20例，列屬第一梯隊；第二梯隊涵蓋江西省、湖北省、遼寧省、安徽省和浙江省等9個省份，案件數(shù)量在10例以上，其余地區(qū)案例數(shù)均未達到10例。區(qū)域案例數(shù)量一般受當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、群眾認知程度以及維權意識等因素的影響，在醫(yī)?；鹦姓幾h案件中可能還存在較大的政策推動因素。江蘇省鎮(zhèn)江市與江西省九江市是20世紀90年代醫(yī)保制度改革標志性事件“兩江醫(yī)改”的核心城市。江蘇、四川、安徽、湖南以及浙江等省份則是2015—2016年國務院先后兩批確定的綜合醫(yī)改試點省份，在健全醫(yī)保制度和完善基金監(jiān)管體系上均取得較大成效，也提高了群眾對于醫(yī)保制度的認知水平，增加了醫(yī)保行政爭議數(shù)量(圖2)。

圖2 醫(yī)保基金爭議行政案件省份分布

(三)爭議類型較集中，不同訴訟主體之間差異化明顯

行政醫(yī)保案件爭議的核心焦點主要圍繞醫(yī)保支付、醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)保業(yè)務辦理方面。結(jié)果顯示，圍繞支付問題產(chǎn)生爭議的案例占比居多，爭議的核心問題在于醫(yī)療費用是否符合醫(yī)保支付范圍、是否滿足支付條件、是否嚴格依照支付程序以及是否屬于先行支付范疇。該爭議類型在醫(yī)?；鹦姓幾h案件中占71.7%，常見于公民起訴醫(yī)保部門案例(85.8%)，且公民起訴的勝訴率達35.3%，客觀反映出我國醫(yī)保爭議案件的行政行為規(guī)范化程度不足。醫(yī)療機構與醫(yī)保監(jiān)管部門的行政爭議勝訴率為23.1%，主要圍繞醫(yī)?；鸢踩珕栴}，在醫(yī)療機構起訴的案件中占46.2%，體現(xiàn)出雙方對“違規(guī)收費、過度檢查、擴大治療范圍”“檢查、治療項目與收費項目不符”“虛構檢查項目”等行為的認定存在爭議(表2)。但各訴訟主體圍繞醫(yī)保費用欠繳、參保信息中斷等醫(yī)保業(yè)務辦理問題產(chǎn)生爭議的狀況極少出現(xiàn)，僅占4.0%。涉及醫(yī)保定點資格、適格主體等爭議焦點的案例占比低，統(tǒng)一收錄于其他類型內(nèi)，占5.3%。

表2 醫(yī)?；馉幾h行政案件類型分布

在以醫(yī)療機構為起訴主體的13例醫(yī)保基金爭議行政案件中，排除程序性問題，對實體性爭議做進一步歸類調(diào)整，獲得樣本案例11例，按時間順序與審理程序連續(xù)編號(后文僅以序號指代)，對雙方當事人涉及醫(yī)保實體性內(nèi)容的爭議部分進一步歸類，雙方產(chǎn)生的爭議主要為：醫(yī)保及經(jīng)辦部門的具體行政行為是否具有可訴性，醫(yī)保及經(jīng)辦部門行為是否具備合法性、是否具有行政職權以及醫(yī)保協(xié)議是否具有有效性等4個方面(表3)。

表3 醫(yī)療機構醫(yī)保基金爭議案件焦點

表3 (續(xù)表)

二、醫(yī)保行政訴訟實踐中存在的問題

(一)醫(yī)療機構以訴訟解決醫(yī)保爭議的意愿不強

自2009年新醫(yī)改實施以來，醫(yī)保改革一直是新醫(yī)改關鍵的一環(huán)。2021年國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，“通過完善醫(yī)保支付機制，引導合理就醫(yī)，協(xié)同促進分級診療體系發(fā)展，建立健全以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，遏制藥品醫(yī)用耗材價格虛高，穩(wěn)妥有序推動醫(yī)療服務價格改革，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”，強調(diào)借助積極開展醫(yī)保改革，建立更加完善的醫(yī)保支付機制與分級診療制度，促進三醫(yī)聯(lián)動協(xié)調(diào)發(fā)展[1]。2018年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號)提出，“對醫(yī)保基金使用情況應構建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查，自查與抽查，人工檢查與智能監(jiān)控和事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式，加強協(xié)議管理，加大查處力度”[2]。2020年，國務院印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)進一步提出加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作要求，旨在全面提升醫(yī)保治理能力[3]。近5年來，在醫(yī)保制度創(chuàng)新改革、監(jiān)管日趨嚴格的背景下，醫(yī)?；鹦姓幾h訴訟案件的數(shù)量僅有226例，整體訴訟率較低，特別是以醫(yī)藥機構起訴的案件僅為13例，在2018—2020年也僅有10例。但自國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保行政案件數(shù)量呈現(xiàn)“井噴式”增長，2018—2020年共檢查定點醫(yī)藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)?；?48.75億元[4]。以醫(yī)療機構為訴訟主體的醫(yī)保行政案件23.1%的勝訴率也表明近年來醫(yī)保監(jiān)管效能的提高，在行政行為的規(guī)范性方面并沒有產(chǎn)生顯著的正效應。醫(yī)保訴訟率低極有可能與醫(yī)療機構對于以訴訟方式解決爭議維護自身權益的意愿不強有關。與傳統(tǒng)的剛性行政行為不同，醫(yī)保監(jiān)管行為通常以《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》為基礎，將協(xié)議的履行情況作為醫(yī)保支付與行政決定的依據(jù)，監(jiān)管范圍不僅受法律所限，也依據(jù)不同的談判協(xié)議具有不同維度，從而產(chǎn)生一定的差異性。同時該份協(xié)議依據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機構在協(xié)商談判、達成一致的基礎上，以自愿形式進行簽訂，體現(xiàn)互動性與合作性。這也意味著在醫(yī)保定點機構資格的授予方面，醫(yī)保部門具有自主決定權，醫(yī)療機構基于長期合作的考量，在爭議解決的方式上更傾向于采用協(xié)商、調(diào)解方式進行友好對話，而非復議或訴訟這類以強制力托底的解決方式。

(二)協(xié)議監(jiān)管行為性質(zhì)存在爭議

1999年由原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》、2010年的《社會保險法》第三十一條規(guī)定和2014年人社部發(fā)布的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協(xié)議文本的通知》共同為我國醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管提供了法律及政策依據(jù)[5]。

醫(yī)保協(xié)議為經(jīng)辦部門與醫(yī)療定點機構在雙方自愿的基礎上進行協(xié)商并簽訂，協(xié)議明確雙方權利、義務和責任，任何一方違反協(xié)議規(guī)定均應承擔相應的責任。醫(yī)保協(xié)議會因簽約主體、談判事項的不同呈現(xiàn)個性化特征，兼具雙方自主性與合意性，與傳統(tǒng)的行政行為存在一定的差異。因此，實踐中醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構對于違反協(xié)議行為的性質(zhì)判斷各執(zhí)一詞，醫(yī)保及經(jīng)辦部門多以爭議非屬行政爭議進行抗辯，法院在審判結(jié)果上也出現(xiàn)“同案不同判”現(xiàn)象。案例3-8中，子長市醫(yī)療保障局認為其根據(jù)雙方協(xié)議作出的通報非為對原告的行政處罰，該通報性質(zhì)上屬于行政指導文件和行政內(nèi)部文件，是基于原告與被告所屬單位子長市醫(yī)療經(jīng)辦處簽訂的“服務協(xié)議”，以此要求原告加強內(nèi)部管理，屬于行政機關的內(nèi)部指導行為，因此被告所訴非行政訴訟受案范圍。受理法院則認為通報中的內(nèi)容具有處罰性質(zhì)，不屬于行政機關內(nèi)部指導行為，而是屬于行政機關作出的對原告權利產(chǎn)生實際影響的具有法律效力的行政行為，因此屬于行政訴訟的受案范圍。但案例3-5中昆明市五華區(qū)人民法院在處理類似的案件存在不同看法，法院認為從協(xié)議約定內(nèi)容來看，被告昆明市五華區(qū)醫(yī)療保險管理局是在依照雙方協(xié)議約定處理，且此案件在2019年10月作出的行政復議中也強調(diào)該爭議是因協(xié)議產(chǎn)生的爭議，作出的行為也非具體行政行為，以此裁定本案不屬于行政訴訟的受案范圍，駁回起訴。綜上，醫(yī)保部門對于定點醫(yī)療機構的監(jiān)管行為依托于醫(yī)保協(xié)議，而醫(yī)保協(xié)議又具有雙方合意性，使得行為兼具行政“公益”與醫(yī)療機構的個體“私益”性質(zhì)，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)也強調(diào)，應當“理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界”。因此，協(xié)議管理并非單純等同于醫(yī)保行政監(jiān)管，醫(yī)保部門包括經(jīng)辦機構的行為需在性質(zhì)認定之上進一步厘清。

(三)違反醫(yī)保協(xié)議的責任性質(zhì)尚未厘清

根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)第三十八條相關規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構違反協(xié)議的，依情況可采取的處理方式分為：約談、暫停或拒絕撥付費用，追回已支付的醫(yī)保費用或支付違約金，中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，中止或解除醫(yī)保協(xié)議。其中，約談的性質(zhì)并非行政處罰，該行為屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構因定點醫(yī)療機構作出的違背醫(yī)保服務協(xié)議的行為而進行的洽談，本質(zhì)上為雙方協(xié)商，為更好開展后續(xù)合作進行的積極行為，并非雙方一方違反協(xié)議而就違反行為的后果所應當承擔的一種法律責任。案例3-8中子長市醫(yī)療保障局因子長慈善醫(yī)院醫(yī)生小針刀診療數(shù)量偏離平均數(shù)量的行為對其進行談話，該行為并非行政處罰，實則為雙方就協(xié)議內(nèi)容履行情況的交流與糾偏。暫停或拒絕撥付費用在性質(zhì)上更類似于合同履行抗辯權，即有合同履行義務的一方因?qū)Ψ讲宦男谢蚵男胁缓霞s定等原因拒絕對方請求權的對抗權利。理論上，在協(xié)議一方違約時，從減少損失和促進協(xié)議履行的目標出發(fā)，協(xié)議另一方有權行使合同履行抗辯權而采取不履行協(xié)議的措施[6]。協(xié)議另一方采取這些不履行措施比追究違約方責任所需的成本更低。案例3-1中，隨縣神農(nóng)醫(yī)院因存在誘導住院、過度診療等違反醫(yī)療服務協(xié)議的行為，持續(xù)支付可能會對醫(yī)保基金安全造成隱患，在醫(yī)院有支付請求的場合中采取拒付或暫停支付方式，符合合同抗辯理念。解除醫(yī)保協(xié)議是一種違約救濟手段[7]。醫(yī)保協(xié)議作為一種行政協(xié)議，其主要目的是為協(xié)議雙方以外的全體參保人提供合理和必要的醫(yī)藥服務，具有外部公益性特點，因此需要采取特別的措施來保障全體參保人的利益[8]。案例3-6中，北京市醫(yī)保局因北京市怡康醫(yī)院存在弄虛作假、掛床住院、工作人員資質(zhì)不符合相關規(guī)定等行為，嚴重影響公眾利益，要求解除醫(yī)保服務協(xié)議。當定點醫(yī)療機構行為嚴重影響全體參保人利益，不符合合同目的，使得醫(yī)保協(xié)議無法繼續(xù)履行，經(jīng)辦部門有必要及時解除協(xié)議，使雙方不再受協(xié)議約束，從而更好地維護公眾利益。綜上，醫(yī)保監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構違反協(xié)議后采取的措施具有多樣性，在性質(zhì)上并非單一的行政行為，因此若定點醫(yī)療機構只通過行政復議或行政訴訟的手段尋求救濟未免顯得局限。這一理念也為個案實踐所肯定，案例3-5中，法院以協(xié)議中規(guī)定的雙方在發(fā)生爭議時應先協(xié)商再提起行政訴訟的起訴程序而駁回原告昆明圣民醫(yī)院的訴訟請求。這表明該案件的處理方式已改變了行政行為的法定性，為醫(yī)?；鹦姓幾h的救濟方式提供了一種新思路。

(四)醫(yī)療專業(yè)性容易引發(fā)單方監(jiān)管合理性質(zhì)疑

醫(yī)療機構起訴的樣本案例中，46.2%涉及醫(yī)?；鸢踩珕栴}，其中主要為“過度檢查”“虛構項目”等情形，醫(yī)保部門作出處理決定時不乏對醫(yī)療設備功能與適用范圍、醫(yī)療行為合理性的判定，但醫(yī)療行為本身存在復雜性及專業(yè)性，不同疾病可能存在多種治療方案，甚至有些不在常規(guī)使用范圍的藥品也會存在特別的效果，一項對醫(yī)保部門的實地調(diào)研和對醫(yī)保經(jīng)辦人員的深度訪談中，醫(yī)保經(jīng)辦人員也存在諸多困惑，例如醫(yī)生開具女性清潔用品但是使用在男性患者腿部患處，卻達到治愈效果，是否應當在支付范圍？[9]醫(yī)療行業(yè)專業(yè)化程度高，但基層監(jiān)管人員缺乏專業(yè)的醫(yī)學知識，其對過度醫(yī)療行為的評價多來自對醫(yī)生單一醫(yī)療行為的評價，難以對醫(yī)療行為的連續(xù)性做出科學的判定。醫(yī)療服務項目多、醫(yī)用耗材多、醫(yī)療收費的交叉環(huán)節(jié)多以及相對獨立的信息化模塊多等因素影響著醫(yī)用收費的準確性，臨床醫(yī)務人員對醫(yī)療收費政策和具體收費項目內(nèi)涵的理解程度，也會對醫(yī)療方案的選取與使用產(chǎn)生影響，造成醫(yī)療收費環(huán)節(jié)的差錯[10]，若醫(yī)保監(jiān)管部門無法詳細了解醫(yī)療機構的運行方式與內(nèi)在邏輯，缺少與醫(yī)療機構深度溝通和交流的過程，僅憑自己的經(jīng)驗知識、依據(jù)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的單一性思維進行監(jiān)督，會導致判定結(jié)果有失偏頗。

三、嘗試構建多元化的救濟方式

通過對當前醫(yī)?；鹦姓讣幚硖攸c的分析得知，醫(yī)療機構與醫(yī)保監(jiān)管部門的爭議以訴訟方式解決爭議的案件比例不高，可能原因包括：一方面，存在醫(yī)保監(jiān)管行為性質(zhì)難以達成統(tǒng)一意見，是否屬于行政受案范圍仍存有爭議；另一方面，雙方的醫(yī)保協(xié)議系在自愿協(xié)商的情況下簽訂，體現(xiàn)出一定的合作性，在違約責任承擔方式之上應當也存有可磋商空間，爭議發(fā)生時得以協(xié)商、調(diào)解方式等方式予以解決。因此，除傳統(tǒng)的行政救濟手段解決醫(yī)保爭議外，可構建涵蓋多元化的救濟機制。

(一)確保行政相對人協(xié)商利益

結(jié)果顯示，醫(yī)保爭議訴訟案件在2021年有所回落，究其原因，除歸檔的延時外，其與《辦法》的生效存在關聯(lián)性。2021年2月《辦法》生效，根據(jù)《辦法》第四十六條，醫(yī)療機構與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。此條文在堅持傳統(tǒng)的行政救濟方式之上，第一次將自行協(xié)商解決也納入爭議的解決方式，突破了傳統(tǒng)行政行為的法定性、單方意志性限制，客觀上也證明因醫(yī)保協(xié)議產(chǎn)生的爭議基礎仍然是雙方的合意，在解決的方式之上也應承襲合意的觀念。但是該條文盡管承認協(xié)商方式的可行性，卻并未對自行協(xié)商的解決方式提出更為明確的程序性規(guī)定，可能導致醫(yī)保經(jīng)辦部門拒絕協(xié)商而使得該解決方式予以架空。就自行協(xié)商的解決方式而言，應強化以下幾個方面：首先，醫(yī)保部門要樹立協(xié)商解決爭議的意識，從思想源頭上預防醫(yī)保基金爭議的進一步“發(fā)酵”，做好溝通交流的準備。其次，建立相應的爭議解決響應機制，在程序上保障醫(yī)療機構提起協(xié)商請求后，醫(yī)保部門應予以反饋，雙方就爭議的相關問題交流。最后，嚴格落實相關主體責任。協(xié)商響應機制無法發(fā)揮的主要原因是醫(yī)保部門及其工作人員對于醫(yī)?；馉幾h采取放任不管的態(tài)度，將僅依靠法院的行政訴訟解決爭議案例，激化矛盾的同時造成醫(yī)保部門公信力的下降。對于醫(yī)保部門及其工作人員在行政程序中履行協(xié)商職能造成嚴重后果的，予以追究相關領導干部和直接責任人的瀆職責任[8]。

(二)構建第三方專家咨詢制度

醫(yī)?；鸨O(jiān)管以醫(yī)療行為的合法合規(guī)性為評判標準，但醫(yī)療行為具有高度專業(yè)化的特點，每個醫(yī)療場合中結(jié)合患者的特殊性、醫(yī)學的前沿性發(fā)展等因素，在具體的診療方案、手段和措施中都會有所不同。評價醫(yī)療機構行為是否會造成基金安全風險的核心問題，在于評判醫(yī)療行為的合理性。隨著醫(yī)保監(jiān)管的深入，自2020年起，各地的醫(yī)保部門嘗試通過內(nèi)設專家?guī)?，在本行政區(qū)域內(nèi)通過自建或推薦的形式組建專家隊伍，建立專家咨詢制度。不同地區(qū)的人員構成上略有不同，但基本涵蓋醫(yī)藥、信息、管理、財務審計和法律等專業(yè)。專家的具體工作范圍以醫(yī)保局委托為主，包含對病歷處方的文本審查，也包括對定點醫(yī)藥機構的實地調(diào)查，以深圳市為例，《深圳市醫(yī)療保障專家?guī)旃芾磙k法》規(guī)定，專家?guī)斐蓡T應為醫(yī)療保障工作提供相關咨詢、評審、鑒定、檢查、調(diào)研和其他受市醫(yī)保主管部門委托的工作。醫(yī)保監(jiān)管專家?guī)斓慕M建表明醫(yī)保部門已逐漸意識到同行評價在醫(yī)保監(jiān)管中的重要性，該項制度不僅可以提高監(jiān)管行為的科學性與準確性，也能較好地在源頭上避免爭議的發(fā)生。但同時，醫(yī)保監(jiān)管專家?guī)煊舍t(yī)保部門組建，專家成員由醫(yī)保部門遴選，性質(zhì)上缺乏客觀獨立性，當爭議發(fā)生時，難以作為評價監(jiān)管行為合理性的中立方。因此，構建第三方專家咨詢制度對解決醫(yī)保爭議具有實意性。各地可整合現(xiàn)有的醫(yī)療專家資源，如依托醫(yī)學會，對涉醫(yī)行為的正當性進行評判。與內(nèi)設專家?guī)觳煌?，特定區(qū)域內(nèi)醫(yī)師隊伍交流頻繁，行業(yè)身份認同強，在盡可能保障評價公正性的前提下，采用區(qū)域交叉合作模式更能實現(xiàn)結(jié)論的可及性與客觀性。

(三)成立第三方調(diào)解委員會

在雙方矛盾激化的情形下，僅有雙方參與的協(xié)商可能無法達到效果，因此，應引入第三方調(diào)解，可借鑒醫(yī)療糾紛的解決模式，通過成立專門處理醫(yī)保基金爭議的第三方調(diào)解委員會，處理醫(yī)?；鹪谶\行過程中出現(xiàn)的爭議與糾紛事件。第三方調(diào)解委員會與爭議雙方無利益關系，堅持公平公正的原則協(xié)調(diào)雙方糾紛。同時第三方調(diào)解也不受行政訴訟受案范圍的限制，無論基于醫(yī)保協(xié)議的監(jiān)管行為如何定性，均可以納入受理范圍?？深惐柔t(yī)療糾紛解決第三方調(diào)解的機制，成立醫(yī)?；鸬谌秸{(diào)解委員會，以法律的形式賦予醫(yī)?；鸬谌秸{(diào)解委員會權利與義務，發(fā)揮醫(yī)保基金專家委員會的力量，保證調(diào)解的專業(yè)性與有效性。明確第三方調(diào)解的范圍，對于事實相對簡單的行政糾紛，第三方的不恰當反而會導致糾紛解決的成本上升和效率降低，不利于行政糾紛的解決[11]。因此，只有涉及復雜或需專業(yè)人員進行醫(yī)療技術與知識判定時方可啟動第三方調(diào)解。如對于僅依據(jù)大數(shù)據(jù)獲得的平均診療量而斷定某一醫(yī)院存在過度診療行為并對該醫(yī)院進行處理，需要專業(yè)人員進行二次識別與判定的，可納入第三方調(diào)解范圍。規(guī)范第三方調(diào)解程序，采取爭議雙方當事人自愿申請原則，啟動醫(yī)?；馉幾h的第三方調(diào)解程序。為提高爭議解決效率，嚴格規(guī)定第三方調(diào)解的時限、方式等具體內(nèi)容。為保證第三方調(diào)解與爭議雙方無利益關系，應當建立回避制度，爭議雙方有利害關系的調(diào)解委員會成員應予回避。