董明艷，高翔

(洛陽市中醫(yī)院 肺病脾胃病科，河南 洛陽 471000)

腦卒中又稱之為中風(fēng)，起病急驟，病死率和發(fā)病率較高，其中缺血性腦卒中占腦卒中的70%～80%[1-2]，臨床主要表現(xiàn)有腦部血液循環(huán)障礙，部分神經(jīng)功能受到損害從而導(dǎo)致功能喪失[3]。腦卒中發(fā)生后還易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙[4]，患者發(fā)生吞咽功能障礙之后容易出現(xiàn)嗆咳等，引起吸入性肺炎從而引起肺部感染，還易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、窒息等，將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，其生活質(zhì)量水平也受到嚴(yán)重的影響[5]。目前臨床傳統(tǒng)的護(hù)理模式具有一定的局限性，患者處于被動(dòng)的狀態(tài)，階段性護(hù)理目標(biāo)干預(yù)能夠調(diào)動(dòng)患者的積極性，轉(zhuǎn)變成患者的需求和目標(biāo)。本研究對收取的82例腦卒中伴有吞咽功能障礙及肺部感染的患者實(shí)施階段性護(hù)理干預(yù)，觀察護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取洛陽市中醫(yī)院2018年4月至2020年5月82例老年腦卒中患者作為研究對象。按照隨機(jī)的方法分為觀察組(42例)和對照組(40例)。觀察組男20例，女22例；年齡65～78歲，平均(72.32±6.84)歲；體質(zhì)量63～69 kg，平均(65.36±2.69)kg。對照組男20例，女20例；年齡68～80歲，平均(75.36±5.45)歲；體質(zhì)量65～70 kg，平均(68.35±2.35)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國高血壓防治指南》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)無意識障礙；(5)小學(xué)及以上受教育程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有傳染性疾??；(2)3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死；(3)患有急性或慢性肺??；(4)心律失常；(5)無法正常溝通；(6)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 干預(yù)方法對照組接受常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、脈率、體溫和呼吸等，指導(dǎo)患者接受康復(fù)訓(xùn)練、健康飲食，合理用藥。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)，患者病情稍加穩(wěn)定之后，護(hù)理人員教導(dǎo)患者家屬給予患者正確的護(hù)理干預(yù)措施。具體方法如下。近期目標(biāo)(1～2個(gè)月)：每日對患者進(jìn)行按摩，每日1次，每次10～15 min，促進(jìn)患者血液循環(huán)，并讓家屬協(xié)助患者鍛煉患側(cè)肢體，每日3次，每次15～20 min。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行抬腿、翻身、站立、手腕的活動(dòng)等訓(xùn)練，抬腿的時(shí)間從3 s增加到3 min，站立的時(shí)間由5 min增加到20 min。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的咀嚼動(dòng)作，舌肌訓(xùn)練，面部肌肉訓(xùn)練，對患者的記憶進(jìn)行訓(xùn)練，經(jīng)常給患者看熟悉的風(fēng)景照片、人物照片，直到患者可以對照片中的人與名對號入座。中期目標(biāo)(2～3個(gè)月)：患者通過一定時(shí)間的訓(xùn)練之后，在護(hù)理人員或者家屬的協(xié)同下，能夠完成一部分動(dòng)作，如體位狀態(tài)的改變、由坐到走的改變，行走距離和時(shí)間逐漸增加。根據(jù)患者的情況進(jìn)行對應(yīng)的調(diào)整，保持訓(xùn)練的有效性。遠(yuǎn)期目標(biāo)(3～4個(gè)月)：患者在家屬或護(hù)理人員的陪同下，能夠基本自理。護(hù)理人員和患者進(jìn)行有效溝通，鼓勵(lì)患者，使患者樹立信心；正確地對患者進(jìn)行洗漱、進(jìn)食和如廁等日常生活訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)(1)吞咽能力評分。參考藤島一郎“吞咽障礙臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[7]，10分為滿分，>9分為吞咽能力基本痊愈，5～8分為吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，3～4分為吞咽功能好轉(zhuǎn)，<2分為吞咽功能治療無效。將基本痊愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效。(2)肺部感染情況。治療后對患者行血常規(guī)檢查，根據(jù)中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)確定肺部發(fā)生感染的情況，其中白細(xì)胞正常值為(4～10)×109L-1，中性粒細(xì)胞占比正常值為0.5～0.7，若白細(xì)胞總數(shù)增加，或者中性粒細(xì)胞占比增加，提示細(xì)菌感染。(3)生活質(zhì)量。采用醫(yī)院自擬生活質(zhì)量綜合問卷表進(jìn)行評價(jià)，總分為100分，評分越高，生活質(zhì)量越好，本量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)，Cronbach’sα系數(shù)為0.849。(4)心理狀態(tài)。由同一組經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)生采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]對患者干預(yù)前后心理狀態(tài)進(jìn)行評估。SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，>72分為重度抑郁；SAS包含20個(gè)項(xiàng)目，其中輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，>69分為重度焦慮。

2 結(jié)果

2.1 治療后吞咽障礙情況觀察組治療后吞咽障礙總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后吞咽障礙情況對比

2.2 肺部感染發(fā)生率觀察組患者肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較

2.3 生活質(zhì)量評分觀察組和對照組干預(yù)前生理狀態(tài)、體力狀態(tài)等生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)等生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

2.4 干預(yù)前后SDS、SAS評分觀察組和對照組患者干預(yù)前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組SDS、SAS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評分比較分)

3 討論

腦卒中的好發(fā)年齡大多在40歲以上，男性居多，情況嚴(yán)重的將導(dǎo)致死亡[8]。腦卒中后1個(gè)月病死率達(dá)3.3%～5.2%，3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)9.0%～9.6%。腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，根據(jù)不同類型的腦卒中以及不同部位，治療方式也有所不同[9]。治療方式包含特異性治療和非特異性治療，特異性治療包括抗血小板治療和神經(jīng)保護(hù)等，非特異性的治療包括高血壓治療和顱內(nèi)高壓等。良好的護(hù)理質(zhì)量將直接影響到患者的治療效果，因此腦卒中的有效護(hù)理措施成為熱門研究方向[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后吞咽障礙總有效率高于對照組，說明觀察組患者接受階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)后，效果優(yōu)于對照組，通過對患者的體位訓(xùn)練和基礎(chǔ)訓(xùn)練，改善了患者面部肌肉和舌肌功能。陶菊等[12]研究提示階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理相比，階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)措施更加人性化、具體化，能有效提高護(hù)理工作質(zhì)量，從而改善患者吞咽障礙。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部感染發(fā)生率為21.42%，對照組為42.50%，觀察組患者肺部感染發(fā)生率低于對照組，與楊新雷等[13]研究相似，提示階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)能降低腦卒中患者肺部感染率，對患者康復(fù)起很重要的作用。原因可能是多數(shù)患者入院之后伴有緊張、恐懼等消極情緒，給予患者有效的心理疏導(dǎo)，用和藹語言對患者進(jìn)行鼓勵(lì)，使患者樹立信心，幫助患者緩解因疾病產(chǎn)生的不良情緒，從而促進(jìn)患者積極配合護(hù)理人員的治療，使吞咽功能得到改善。肺部感染預(yù)防能有效地減少患者口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，從而降低腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，階段性護(hù)理干預(yù)模式有利于幫助ICU患者提高軀體癥狀和睡眠質(zhì)量，降低ICU綜合征的發(fā)生率[14]。劉穎等[15]研究顯示，自發(fā)性腦出血患者在階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)下，可有效改善患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組干預(yù)前生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，觀察組患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量評分高于對照組。原因是通過實(shí)施階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)，可幫助老年腦卒中患者進(jìn)行日常鍛煉，提高患者鍛煉依從性，再通過患者家屬采用按摩患肢等方法，促進(jìn)患者康復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者干預(yù)前SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)之后，觀察組SDS、SAS評分低于對照組?；陔A段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)后，對患者不良情緒進(jìn)行溝通疏導(dǎo)，加強(qiáng)患者家屬的陪伴，使患者感受到家人的關(guān)心，從而改善腦卒中患者不良情緒，與韓璐璐[16]研究結(jié)果相似，提示腦卒中偏癱患者在基于依從性曲線變化的規(guī)律階段性護(hù)理目標(biāo)干預(yù)下，可促進(jìn)患者自我效能養(yǎng)成，提高鍛煉依從性，提高患者訓(xùn)練效果。

綜上所述，實(shí)施階段性目標(biāo)護(hù)理干預(yù)能有效改善腦卒中患者吞咽功能障礙，減少肺部感染的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，改善不良情緒，值得臨床推廣使用。