陳春梅，朱紅霞，張偉波，王彥鳳，朱 益，周 卿，蔡 軍，蔡秀萍

精神分裂癥（schizophrenia）是一種重性精神病。中國精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，精神分裂癥加權終生患病率為0.6%[1]，居全球疾病負擔前10 位[2]。在去機構化運動和“生物-心理-社會”現(xiàn)代醫(yī)學模式的大背景下，精神衛(wèi)生服務的重心逐漸由醫(yī)院轉向社區(qū)，服務模式也由單一的住院治療轉變?yōu)榕c社區(qū)精神衛(wèi)生體系結合的治療方式。如何通過社區(qū)康復服務增加精神分裂癥患者的自尊、提高其生活滿意度、改善其社會功能成為重要議題。主動式社區(qū)干預（Assertive Community Treatment，ACT）是一種以患者為中心、以康復為導向、多學科服務團隊共同合作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式[3]，專門為適應能力和各方面功能較差的精神障礙患者而設計，主要針對患者的功能缺陷、資源利用能力以及社區(qū)生活等方面，以達到預防復發(fā)、提高心理健康水平、增強社會適應和職業(yè)能力的目的。本研究對社區(qū)精神分裂癥患者實施為期12個月的主動式社區(qū)干預并進行12 月的隨訪，探討干預對患者的康復效果及其持續(xù)性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象來源于上海市徐匯區(qū)登記在冊的社區(qū)精神分裂癥患者。入組標準：（1）經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構明確診斷，符合ICD-10 中精神分裂癥診斷。（2）年齡18～50 歲。（3）病程2～20 年。（4）有照料者共同居住，對患者及家庭情況較為了解，能提供可靠的信息。（5）患者自愿參與，本人及照料者能積極合作，并簽署知情同情書。（6）存在下列情形之一者，①在日常生活自理方面存在明顯困難，需要他人幫助；②在維持一項用以謀生的工作或者擔任全職照管家庭的角色方面存在困難；③曾多次發(fā)作入院治療（在過去1 年內(nèi)住院2 次或以上）或反復發(fā)作；④無法有效利用傳統(tǒng)的精神科門診或社區(qū)康復服務。排除標準：（1）孕期或哺乳期婦女；（2）合并精神發(fā)育遲滯或精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者；（3）伴嚴重的心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重軀體疾病者；（4）1 年內(nèi)有搬家、動遷或居住地遷徙計劃的患者。本研究通過上海市精神衛(wèi)生中心倫理審查。

1.2 干預模式及內(nèi)容

對照組接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的精防醫(yī)生定期上門訪視、了解病情、督促服藥和門診、普及精神衛(wèi)生常識。

干預組在接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務的基礎上，進行為期12 個月的主動式社區(qū)干預。

（1）干預模式：組建多學科服務團隊，實行團隊運行模式。團隊運行過程包括干預計劃制訂、團隊例會、日常訪視、康復訓練活動。按照標準的主動式社區(qū)干預要求患者/職員比例≤10，本研究每1 名成員服務10 名精神分裂癥患者，以最大程度地保證主動式社區(qū)干預服務的質(zhì)量。

（2）具體干預內(nèi)容：①藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控；②個體康復訓練計劃；③個別心理支持和危機干預；④定期舉行同伴支持和集體活動；⑤社區(qū)綜合服務。

1.3 評估方法

本研究的測量工具采用自編的基本資料情況表，以及陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、個人與社會表現(xiàn)量表（PSP）、自尊量表（SES）和生活滿意度指數(shù)A 量表（LSIA）。兩組患者分別在入組時、入組6 個月、12 個月以及24 個月時進行評估。評估人員均經(jīng)過培訓，且不知曉患者的分組情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析，對兩組患者的基本特征進行描述性分析。定量資料用表示，定性資料用百分比表述；均衡性比較采用χ2檢驗、兩獨立樣本t 檢驗；重復測量數(shù)據(jù)由于時間間隔不同，故采用不等距重復測量方差分析[4]，當干預方法與時間存在交互效應時，進一步作簡單效應分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究最終完成干預和隨訪的對象共計215例，其中干預組104 人、對照組111 人。干預組患者的平均年齡為（37.6±8.5）歲，對照組為（38.6±9.2）歲，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.823，P>0.05）。干預組患者的住院次數(shù)和總病程分別為（2.06±3.28）次和（101.7±32.0）個月，對照組分別為（1.57±1.65）次和（100.4±41.8）個月，差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.398，P>0.05；t=0.254，P<0.05）。性別、學歷、職業(yè)和起病形式的分布也無顯著性差異。見表1。

表1 干預組和對照組的一般特征比較 [n(%)]

2.2 兩組患者的陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評分比較

干預方法和時間在PANSS 量表總評分及各分量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預方法在量表總評分、陰性癥狀量表評分上主效應有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；時間在量表總評分及各分量表評分上主效應有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。經(jīng)進一步簡單效應獨立分析，干預組的各項評分在第6 個月、12 個月、24 個月時低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，總評分和陰性癥狀評分在第12 個月、24 個月時差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預組的陽性癥狀評分和一般精神病性癥狀評分在第24 個月明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者的PANSS 評分比較

2.3 兩組患者的個人與社會表現(xiàn)量表（PSP）評分比較

干預方法和時間在PSP 量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預方法、時間在PSP 量表評分上主效應均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。經(jīng)進一步簡單效應獨立分析，干預組在第6 個月、12 個月、24 個月時明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）， 而對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，第12 個月、24 個月時干預組評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組患者的自尊量表（SES）評分比較

干預方法和時間在SES 量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預方法在SES 量表評分上主效應差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；時間在SES量表評分上主效應差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），量表評分隨著時間變化呈上升趨勢（P<0.05）。經(jīng)進一步簡單效應獨立分析，干預組評分在第6 月、12 個月、24 個月時明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，第12 個月、24 個月時干預組評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者的生活滿意度指數(shù)A 量表（LSIA）評分比較

干預方法和時間在LSIA 量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預方法、時間在LSIA 量表評分上主效應有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；時間在LSIA 量表評分上主效應有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組量表評分明顯高于對照組，量表評分隨著時間增加呈上升趨勢（P<0.05）。經(jīng)進一步簡單效應獨立分析顯示，干預組在第6 個月、12 個月、24 個月時明顯高于干預前評分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而對照組無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，從第6 月開始，干預組評分均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的PSP、SES、LSIA 評分比較

3 討論

精神分裂癥屬于慢性、高致殘性精神障礙?；颊咴诩膊】祻推诔０殡S著嚴重的病恥感和社會功能受損，回到社區(qū)后往往由于自尊水平低下[5]、生活滿意度低[6]造成疾病復發(fā)或再住院，進一步加重家庭和社會的負擔。因此，由專業(yè)的多學科團隊對康復期精神分裂癥患者提供多維度干預，不僅可以改善患者的精神癥狀，更能幫助其在社區(qū)中提高社會功能、自尊水平和生活滿意度，達到適應社會生活和回歸社會的目的至關重要。

本研究結果表明，主動式社區(qū)干預能夠改善精神分裂癥患者的精神癥狀及個人與社會表現(xiàn)，提高其自尊水平和生活滿意度，這與國內(nèi)外相關研究結論一致[7-12]。我國湯莉等[8]的研究對患者進行為期12 個月的干預發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，干預組在干預的第6 個月及第12 個月時的PANSS 總評分和各分量表分均有明顯改善；與對照組相比，干預組治療第12 個月時的PANSS 總評分和陰性癥狀評分改善程度優(yōu)于對照組。本研究中，干預組各項評分在第6 個月、12 個月、24 個月時明顯低于干預前，且干預組的PANSS 總評分和陰性癥狀評分在第12 個月開始明顯優(yōu)于對照組，而陽性癥狀評分和一般精神病性癥狀評分在第24 個月開始明顯優(yōu)于對照組。由此可見，主動式社區(qū)干預對陽性癥狀和一般精神病性癥狀的作用起效有一定延遲，可能原因是在主動式社區(qū)干預模式下，多學科團隊針對精神癥狀的措施不僅是藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控，更多措施是團隊中的心理工作者、康復師和社會工作者開展的各類針對心理支持和社會適應的活動，這對患者的陰性癥狀作用更為明顯[9]。在陰性癥狀改善的情況下，患者的整體功能水平提升，此時陽性與一般精神病性癥狀也會逐漸改善。Sch?ttle等[11]對精神分裂癥和雙相障礙患者進行主動式社區(qū)干預并進行了4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的功能水平和滿意度在最初2 年內(nèi)明顯提高，并在第2 年到第4 年進一步改善。本研究中，患者的個人與社會表現(xiàn)和自尊水平在干預6 個月時兩組差異無統(tǒng)計學意義，但第12 個月和24 個月時干預組明顯優(yōu)于對照組，而生活滿意度則在第24 個月時明顯高于對照組。因此，由多學科團隊提供的主動式社區(qū)干預，能夠有針對性地對患者的生物、心理和社會層面進行跟蹤隨訪。持續(xù)地開展康復治療，雖然對患者個人與社會表現(xiàn)、自尊水平和生活滿意度的康復作用需要要一定的起效時間，但干預效果具有一定的持續(xù)性。

主動式社區(qū)干預作為目前WHO 認可的有效社區(qū)康復模式[12]，正在國際范圍內(nèi)推廣應用，而在我國社區(qū)精神分裂癥患者的康復實踐中仍處于探索、起步階段[13-14]。本研究結果對主動式社區(qū)干預在我國的推廣應用具有一定參考意義。