韓云鵬，楊立臣，張琳琳

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一種臨床常見病，具有發(fā)病急、病情進展迅速的特點，且致殘率、致死率高，危害嚴重[1]。目前，臨床上多行血管內(nèi)治療AIS，且療效顯著，但仍存在顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，但由于血腦屏障被破壞，血管通透性增加，又可誘導血管內(nèi)治療后碘對比劑外滲至腦組織間隙[2]。因此，對AIS病人行血管內(nèi)治療后進行早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別，有助于指導臨床醫(yī)師及時調(diào)整治療方案以改善病人預后。目前，臨床中多采用常規(guī)腦部CT鑒別早期出血灶與碘對比劑外滲，但因其特異度低，難以將二者準確區(qū)分[3]。近年來，隨著影像學技術的不斷發(fā)展，常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)、第3代雙源CT等單獨在AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別中效果顯著[4-5]。但關于常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別作用尚不明確。本研究采用回顧性分析，探討常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS血管內(nèi)治療后出血灶與碘對比劑外滲的早期鑒別效果，以期為臨床提供敏感度高、特異度強的影像學鑒別方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年3月大連市第三人民醫(yī)院收治的164例行血管內(nèi)治療的AIS病人的臨床資料，其中，男80例，女84例；年齡35～70(58.68±11.34)歲；臨床癥狀：頭暈40例，頭痛36例，肢體無力39例，偏癱14例，失語15例，嗜睡38例。隨訪1個月，觀察AIS病人行血管內(nèi)治療48 h后進行CT檢查判斷是否有碘對比劑外滲，其中有40例鑒別出早期出血灶，占24.39%，124例鑒別為碘對比劑外滲，占75.61%。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中AIS診斷標準者[6]；行血管內(nèi)治療；于血管內(nèi)治療48 h行常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT檢查；為單側病灶；具有完整的臨床資料者。排除標準：合并精神或語言溝通障礙者；合并有心、肺、腎等重要器官疾病者；存在凝血功能障礙者；鑒別結果與受檢者基本信息不符者；本人或家屬拒絕對其臨床資料進行回顧者；存在腦腫瘤或其他腦部疾病者。

1.3 方法

1.3.1 金標準判斷方法 血管內(nèi)治療48 h后進行CT檢查判斷是否有碘對比劑外滲，并以此為診斷金標準。

1.3.2 常規(guī)MRI檢查方法 于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)使用常規(guī)MRI儀器(德國西門子公司生產(chǎn)，型號Magnetom Symphony)對病人頭顱進行檢查，掃描參數(shù)：T1加權成像(T1WI)[重復時間(TR)1 750.0 ms，回波時間(TE)21.8 ms]、T2加權成像(T2WI)(TR 3 598.0 ms，TE 107.3 ms)、磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)(TR 6 700.0 ms，TE 118.9 ms)、DWI(TR 4 600.0 ms，TE 54.3 ms)、磁共振血管成像(MRA)(TR 22.0 ms，TE 2.6 ms，反轉角15°)，視野(FOV)22 cm×19.4 cm，矩陣256×224)、SWI(TR 37.4 ms，TE 22.9 ms，反轉角20°)、動脈自旋標記磁共振(ASL)(TR 5 369.0 ms，TE 10.5 ms)，視野24 cm×24 cm，矩陣226×284，激勵次數(shù)3，掃描時間6 min。對掃描圖像分析，其中SWI-DWI圖像上可見高密度灶，記為存在早期出血灶。

1.3.3 SWI檢查方法 于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)使用MRI儀器對病人頭顱進行檢查，掃描后利用系統(tǒng)軟件對所得磁矩圖進行實時在線技術最小密度投影重建，觀察早期出血灶情況。其中重建圖像上可見高密度灶，記為存在早期出血灶。

1.3.4 第3代雙源CT檢查方法 均于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)使用第3代雙源CT機(型號Siemens Somatom Force)對病人頭顱進行檢查，雙X線管，A管的管電壓80 kV，參考管電流310 mA，B管的管電壓Snl50 kV，參考管電流207 mA。利用實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)，螺距0.7，機架旋轉時間1 s。掃描后使用系統(tǒng)自帶軟件處理并重建虛擬平掃圖像(VNC)及碘疊加圖像(IOM)。其中，VNC圖像存在高密度灶，但IOM圖像未見高密度灶，記為存在早期出血灶；VNC圖像無高密度灶，但IOM圖像存在，記為碘對比劑外滲。其中，三項聯(lián)合診斷選擇并聯(lián)方式進行判斷，即任一項擬診斷為陽性者均認為是陽性。

1.4 觀察指標 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結果；常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)或百分比(%)表示，采用χ2檢驗，采用Kappa檢驗分析診斷方法的一致性，其中Kappa≤0.4認為一致性較差，0.40.75認為一致性良好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結果 隨訪過程鑒別的40例早期出血灶中，33例經(jīng)常規(guī)MRI檢查有早期出血灶，7例有碘對比劑外滲；35例經(jīng)SWI檢查有早期出血灶，5例有碘對比劑外滲；32例經(jīng)第3代雙源CT檢查有早期出血灶，8例有碘對比劑外滲；37例經(jīng)聯(lián)合檢查有早期出血灶，3例有碘對比劑外滲。隨訪過程鑒別的124例碘對比劑外滲病人中，15例經(jīng)常規(guī)MRI檢查有早期出血灶，109例有碘對比劑外滲；有12例經(jīng)SWI檢測有早期出血灶，112例有碘對比劑外滲；8例經(jīng)第3代雙源CT檢查有早期出血灶，116例有碘對比劑外滲；10例經(jīng)聯(lián)合檢測有早期出血灶，114例有碘對比劑外滲。詳見表1。

表1 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑鑒別結果 單位：例

2.2 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能 常規(guī)MRI對早期出血灶診斷的靈敏度為82.50%，特異度為87.90%，陽性預測值為68.75%，陰性預測值為93.97%，準確度為86.59%；SWI對早期出血灶診斷的靈敏度為87.50%、特異度為90.32%，陽性預測值為74.47%，陰性預測值為95.73%，準確度為89.63%；第3代雙源CT對早期出血灶診斷的靈敏度為80.00%，特異度為93.55%，陽性預測值為80.00%，陰性預測值為93.55%，準確度為90.24%；聯(lián)合鑒別對早期出血灶診斷的靈敏度為92.50%，特異度為91.94%，陽性預測值為78.72%，陰性預測值為97.44%，準確度為92.07%。詳見表2。

表2 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能 單位：%

2.3 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合鑒別對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結果與“金標準”鑒別結果的一致性分析 經(jīng)Kappa一致性檢驗，常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結果與金標準鑒別結果的一致性分析均良好(Kappa值分別為0.819，0.803，0.822，0.914，P<0.05)。

3 討 論

AIS是一種由于腦供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足所引發(fā)的腦組織缺血壞死的急性腦血管病，其發(fā)病迅速，可在短時間內(nèi)導致病人的神經(jīng)功能及腦組織實質(zhì)性損傷，嚴重威脅病人的身體健康[7-8]。因此，早期鑒別、短時間內(nèi)溶栓治療、促進血管再通、挽救可逆缺氧腦組織是治療的主要原則。臨床上多采用血管內(nèi)治療，可以有效實現(xiàn)堵塞血管再通，但血管內(nèi)治療后易發(fā)生顱內(nèi)出血，且因血管內(nèi)治療后常會破壞血腦屏障，誘發(fā)碘對比劑外滲，嚴重影響病人預后[9-10]。因此，鑒別早期出血灶與碘對比劑外滲對改善病人預后意義重大。目前，臨床上對于此類情況鑒別常采用顱腦CT檢查，但難于發(fā)現(xiàn)病變輕微的隱匿性病灶，易延誤病情，影響病人預后[11]。因此，急需尋找靈敏度及特異度好的影像學檢查方法以提高該病的鑒別效能。故本研究探討常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，最大限度地提升鑒別效能，以指導該病的臨床治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪過程中，受試者的金標準鑒別中早期出血灶為40例，占24.39%，與相關報道[12]相近，可知在AIS行血管內(nèi)治療后早期出血灶的發(fā)生風險高，肯定了對AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲進行鑒別的重要性。此外，常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別的特異度及準確度均優(yōu)于常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT單獨鑒別的準確度，說明常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲均有一定的鑒別效能，但聯(lián)合鑒別效能更佳。常規(guī)MRI檢查可準確測量AIS病人早期出血灶參數(shù)值，較好的評估AIS的血流狀態(tài)，故可作為AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶的重要影像學鑒別手段，提示血管內(nèi)治療后病情變化，并為AIS后期治療方案的選擇提供依據(jù)[13]。SWI對檢測血液中的血紅蛋白等脫氧成分比較靈敏，能夠提供動靜脈畸形、出血、鐵沉積的確切信息，能夠有效鑒別早期出血灶及碘對比劑外滲[12]。第3代雙源CT主要是利用碘對比劑及其他物質(zhì)對X線光子能量的衰減不同，分離不同能量衰減信息以獲得碘分布圖和不含對比劑的去碘圖像。吳芳等[14]研究顯示，第3代雙源CT在急性缺血性腦卒中病人血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血灶與碘對比劑外滲鑒別中應用可以增大能量差別，提高物質(zhì)分辨能力，從而增強出血灶與碘對比劑外滲的診斷效能。通過上述分析，常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS病人行血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能均較高，且聯(lián)合應用的鑒別效能更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Kappa一致性檢驗，常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合檢查對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結果與“金標準”鑒別結果的一致性分析均良好(Kappa值分別為0.819，0.803，0.822，0.914，P均<0.05)，可知AIS病人行血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的金標準鑒別結果與聯(lián)合鑒別結果具有高度的一致性，證實常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT在此類病人中的診斷效能高，臨床推廣及應用價值也較高。與既往研究結果相符[15-16]，常規(guī)MRI是一種利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲取電磁信號，并重建人體信息的斷層成像技術，通過掃描檢查可獲得早期出血灶數(shù)據(jù)，為鑒別提供科學依據(jù)。SWI是基于不同組織間磁敏感性的差異及血氧水平依賴效應的磁共振成像，對局部磁場變化較為敏感。第3代雙源CT雖能提升物質(zhì)分辨能力，并顯著提高圖像質(zhì)量，但當采用低管電壓掃描時，由于較低能量的X線穿透能力減弱，將加重高密度物質(zhì)產(chǎn)生的X線硬化線束偽影。因此，鈣化的暈效及對比劑滯留導致的靜脈偽影較為明顯。且因AIS血管內(nèi)治療后的早期出血灶與碘對比劑外滲多存在隱匿性問題，故單獨使用常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT檢查均存在一定局限性，而聯(lián)合應用可以彌補各自的缺陷，發(fā)揮互補作用，有助于臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)早期出血病灶部位，及時調(diào)整治療方案，有助于改善預后。因此，常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT應用可提高對AIS病人行血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能，為該病的臨床治療提供依據(jù)。

綜上所述，建議對AIS病人行血管內(nèi)治療后采用常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT聯(lián)合鑒別早期出血灶與碘對比劑外滲，與金標準檢查結果的一致性好，效能理想，故聯(lián)合鑒別有助于盡早確定后續(xù)治療方案，改善臨床預后。