王耀吉 李進 林佳選 李嘉 李岳春 林加鋒

特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias,IVAs),包括特發(fā)性室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)和特發(fā)性室性心動過速(idiopathic ventricular tachycardias,IVTs),多數(shù)無結構性心臟病。近年來,經(jīng)心內(nèi)膜途徑導管射頻消融治療IVAs逐年增加。既往觀點認為冠狀靜脈系統(tǒng)(coronary venous system,CVS)起源的IVAs少見,近年研究顯示其占比可達9%～15%[1－2]。部分左室心外膜或心內(nèi)膜下起源者經(jīng)左室心內(nèi)膜消融無效而經(jīng)心外膜消融可提高其消融成功率[3－4]。近來的一些報道已經(jīng)證實冠狀靜脈(coronary veins,CV)是標測與消融心外膜起源IVAs的替代途徑[5],然而經(jīng)CV 不同區(qū)域標測與消融IVAs的療效與安全性的差異報道較少。筆者對CV 不同區(qū)域IVAs的標測及消融進行比較,旨在探討其療效與安全性的差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 2009年10月31日至2020年12月31 日,本院采用導管射頻消融治療IVAs的患者。所有患者經(jīng)血常規(guī)、生化、ECG、超聲心動圖、X線胸片、必要時行冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)及心臟磁共振等檢查,排除結構性心臟病,其中經(jīng)CVS不同部位消融成功或標測到“最早”心室激動點的連續(xù)性病例納入本研究。所有入選者均符合以下標準:①單源、頻發(fā)PVC(Holter監(jiān)測示24 h PVC≥10 000次);②癥狀嚴重,心理壓力大,影響日常工作和生活;③無器質(zhì)性心臟病或某些器質(zhì)性心臟病(如高血壓、冠心病);④無IVAs的可逆因素;⑤某些特殊人群(如參加高考、招工、招干體檢者)的頻發(fā)PVC;⑥藥物療效欠佳,不能耐受其毒副作用或不愿接受藥物治療;⑦少數(shù)Holter監(jiān)測示24 h PVC≤10 000次,但表現(xiàn)為R-on-T 現(xiàn)象,或有反復暈厥及室性心動過速(VT)發(fā)作者,即使平素癥狀不重,亦為消融對象。根據(jù)“2020室性心律失常中國專家共識”[6]標準排除:①存在心、肺、肝、腎等臟器衰竭,不能耐受手術;②嚴重出凝血功能異常;③心肌梗死或腦血管意外病程短于6個月;④惡性腫瘤活動期,預期壽命短于1年;⑤胸廓嚴重畸形;⑥造影劑過敏;⑦CV 畸形,如缺如,閉塞等。術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期,簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理批準號:2018科研課題第66號)后接受心臟電生理檢查及消融治療。該研究符合2013年修訂的?赫爾辛基宣言?的要求。

1.2CV 的解剖及分組 CV 大部分匯集成數(shù)條靜脈,注入冠狀竇(CS),開口于右房,部分細小的靜脈直接開口于各心腔。CS位于冠狀溝的后部,長約3～5 cm。CS的主要屬支有:心大靜脈(the great cardiac vein,GCV)為CS的延伸,位于冠狀溝,其遠端位于鄰近二尖瓣環(huán)前間隔心外膜,經(jīng)冠狀溝向左,再繞過心左緣至心后面注入CS的左端,GCV 遠端分為2個分支,其中1根向前下行走于前室間溝與冠狀動脈左前降支(LAD)伴行者為前室間靜脈(the anterior interventricular vein,AIV),另一根為起源于DGCV2與AIV交點,為CV 延伸繼續(xù)向右行走于右室流出道(RVOT)與左室流出道(LVOT)間隔之間者為左室頂部穿間隔靜脈(the cardiac vein of the left ventricular summit,Summit-CV),GCV 由后向前又分出2個分支,分別為后側靜脈(PLV)、側靜脈(LV)并將GCV分為近、中、遠3段,本研究又將心大靜脈遠端(distal great cardiac vein,DGCV)分為DGCV2(與AIV 交界處)和DGCV1(DGCV 其余部位)。心中靜脈(middle cardiac vein,MCV)位于后室間溝,向上注入CS右端,毗鄰右冠狀動脈(RCA)。心小靜脈(small cardiac vein,SCV)行于右冠狀溝內(nèi),繞過心右緣向左注入CS右端。左房斜靜脈在左心房后面斜行向下,注入CS左側端。另外,還有心前靜脈2～3支,起于右室前壁,越過冠狀溝,直接開口于右房。數(shù)目甚多的心最小靜脈,從心肌層直接注入各心腔(圖1)。為比較CV 不同區(qū)域IVAs消融治療的療效與安全性,將患者分為2組,①主支組:有效靶點或“最早”激動點位于CV 開口至DGCV2的CV 主支區(qū)域,包括DGCV1、DGCV2及CS 3～6點鐘;②分支組:有效靶點或“最早”激動點分布在CV 分支區(qū)域,包括AIV、Summit-CV、MCV、PLV 及LV。

1.3 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療 在三維標測系統(tǒng)及X 線影像指導下,常規(guī)穿刺右股動脈和/或股靜脈置入8F 動脈鞘,經(jīng)鞘送入四極冷鹽水灌注溫控消融導管至左室心內(nèi)膜、主動脈竇或竇下及右室進行標測,必要時放置十極CS標測導管于CS進行標測。以激動順序結合起搏標測對自發(fā)或異丙腎上腺素或電刺激誘發(fā)的IVAs進行標測與消融。激動標測的V-QRS大于－25 ms,結合起搏標測與自發(fā)IVAs的QRS波至少10/12個導聯(lián)相同或Passo軟件示相似度≥95%及單極電圖呈QS為試消融靶點[7]。如上述區(qū)域無理想靶點或消融無效,則經(jīng)CVS主支或其分支進行標測與消融,因CV 及其分支較細,有時直接送入消融導管困難,需采用Swatz鞘支撐及冠狀靜脈造影(CVG)引導導管操作。消融前均行CAG 明確靶點與冠狀動脈的關系,放電過程中連續(xù)透視觀察消融導管位置,一旦發(fā)現(xiàn)移位,立即停止放電,消融成功后再次行CAG 了解其血運狀況。此區(qū)域阻抗很高,常＞200～300 Ω,故均選擇鹽水灌注導管,預設溫度43℃,預置能量25～35 W,阻抗300Ω(如放電困難則關閉),鹽水流速30～60 ml/min,有效靶點定義為放電15 s內(nèi)IVAs終止,或放電中出現(xiàn)與自發(fā)IVAs形態(tài)相同的頻發(fā)PVCs或短陣VT 并很快消失。有效靶點繼續(xù)放電60～180 s,消融后觀察30 min,以IVAs消失,電刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注等原先誘發(fā)IVAs的方法不再誘發(fā)為消融終點。如試放電15 s后IVAs未終止則重新標測。

術中、術后并發(fā)癥觀察:①心臟壓塞定義為術中X線和超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包積液伴有血流動力學障礙(無血流動力學障礙者定義為單純心包積液);②冠狀靜脈夾層與冠狀靜脈破裂:冠狀靜脈夾層定義為術中CVG 發(fā)現(xiàn)造影劑外溢至CV 外,但局限在心包臟層內(nèi)未進入心包腔;而造影劑外溢進入并游離于心包腔,但隨后的觀察中可見心包積液而無心包壓塞者定義為冠狀靜脈破裂;③消融時心率明顯下降定義為消融時心率較消融前下降＞15次/分或下降幅度＞20%;④消融時劇烈胸痛定義為難以忍受的胸痛伴出汗,需暫停放電消融;⑤術中爆裂音定義為放電時可聞及的爆裂音。

1.4 隨訪方法 ①消融術后常規(guī)心電監(jiān)護24 h,并于術后1個月復查Holter監(jiān)測;②停用所有抗心律失常藥物,術后3～6個月復查超聲心動圖及Holter監(jiān)測1次,判斷遠期效果;③以后通過門診隨訪,如有特殊病情變化,及時復診;④每位患者建立檔案隨訪至今。

1.5 成功標準與復發(fā)定義 急性消融成功定義為消融完成后,IVAs至少在20 min內(nèi)不再復發(fā)包括電刺激及異丙腎上腺素靜脈3～6 mg/min滴注不再誘發(fā),且術后心電遙測夜間內(nèi)IVAs 完全消除。遠期成功標準:術后3個月24 h Holter監(jiān)測,PVCs減少＞80%,不適癥狀明顯改善。復發(fā)定義:術后3個月Holter監(jiān)測,PVCs減少＜80%,不適癥狀再現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料用病例數(shù)和百分比(%)表示。采用Shapiro-Wilk檢驗行正態(tài)檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD 表示。正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,兩組以上組間比較使用單因素方差分析。計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入164例經(jīng)CVS不同部位消融成功或標測到“最早”心室激動點的連續(xù)性病例,男98例,女66例,年齡[56.0±15.8(13～87)]歲,根據(jù)有效靶點或“最早”激動點分為2組,主支組98例,分支組66例。主支組與分支組各有88及60例術前行Holter監(jiān)測,其24 h PVCs總數(shù)[26 703±9 152(10 214～52 627)]次。其中20例(12.20%)伴左室增大,左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)55～66 mm,左室射血分數(shù)(LVEF)0.52～0.62(經(jīng)消融治療IVAs消失半年后復查,LVEDd及LVEF均恢復正常),其余患者未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。臨床診斷:單純PVCs127例,短陣VT(NSVT)30例,持續(xù)性VT(SVT)7例。2組年齡、性別構成比、吸煙史、并發(fā)高血壓、糖尿病、心律失常類型、Holter監(jiān)測PVCs總數(shù)、伴左室增大比例、LVEDd及LVEF 等均無明顯差異(均P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床情況的比較

2.2 消融導管到位方法及標測與消融 在主支的DGCV1、DGCV2和CS3～6點鐘標測到理想靶點分別為28、67和3例,消融成功率分別為89.29%(25/28)、89.55%(60/67)及66.67%(2/3),總成功率88.78%(87/98);在分支的AIV、Summit-CV、MCV、LV 及PLV 標測到理 想靶 點的分別為37、19、5、3及2 例,消融成功率分別為75.68%(28/37)、78.95%(15/19)、80.00%(4/5)、66.67%(2/3)及50.00%(1/2),總成功率75.76%(50/66)。

主支組的98例中:失敗或放棄11例(11.22%,11/98),其原因包括2例因DGCV 扭曲,消融導管無法到位(2/98,2.04%),3 例(3/98,3.06%)因最早激動點距LAD 或回旋支(LCX)太近(＜5 mm),后撤消融導管3～5mm 放電無效,3 例(3/98,3.06%)因阻抗太高無法放電消融,另有3例(3/98,3.06%)因DGCV 走行偏向心房側,起搏標測僅能奪獲心房,放電消融無效。分支組的66例中:失敗或放棄16例(24.24%,16/66),其原因包括7 例(10.61%,7/66)因DGCV2與AIV 的夾角太小(＜80°)或Summit-CV 太細,消融導管無法到位,4 例(6.06%,4/66)因最早激動點距離LAD(＜5 mm),后撤消融導管3～5 mm 放電無效;4例(6.06%,4/66)因阻抗太高無法放電消融;1 例(1.52%,1/66)因LV 最早點起搏時膈神經(jīng)刺激明顯而后撤消融導管10mm 放電無效。

2組距離冠狀動脈＜5 mm 數(shù)目,激動標測VQRS時間、有效靶點起搏標測奪獲心室百分比及有效靶點腔內(nèi)心電圖均無明顯差異(P＞0.05);主支組消融導管到達試消融靶點百分比大于分支組(P＜0.05);主支組手術時間、X 線曝光時間、放電時間均較分支組短(P＜0.05),平均試消融次數(shù)較分支少(P＜0.05),消融成功率較分支組高(P＜0.05)。見表2。

表2 2組標測與消融結果的比較

典型病例標測及消融 見圖2～3。

圖2 經(jīng)CV 標測與消融DGCV 2 PVC

圖2 患者男性,65 歲。心悸、胸悶2 年入院,Holter示24 h PVC 總數(shù)23 052次,8年前因病竇綜合征在本院行起搏器治療。本例放電PVC 消失后,鞏固消融90 s,觀察30 min后再次電生理檢查(包括靜脈滴注異丙腎上腺素后)未見PVC,術后隨訪2年,Holter示24 h PVC 28次。

圖3患者,男性,76歲,既往高血壓病史,此次因“頭暈2月,加重1天”入院。

圖3 經(jīng)側靜脈中段標測與消融左室心外膜PVC

2.3 不同標測系統(tǒng)及消融導管對消融成功率的影響 Carto 3、EnSite Velocity三維標測系統(tǒng)或X 線透視下完成等不同標測方法的消融成功率在主支及分支組分別為(90.54%vs 83.33%vs 85.71%,P＝0.42)及(77.78% vs 78.57% vs 60.00%,P＝0.71);強生鹽水灌注TC和普通鹽水灌注消融導管在主支及分支組的消融成功率分別為(90.91%vs 83.33%,P＝0.46)及(77.78%vs 73.68%,P＝0.80),差異均無統(tǒng)計學意義,見圖4。

圖4 不同標測系統(tǒng)及消融導管對消融成功率的影響/例

2.4 2組術中并發(fā)癥及術后隨訪情況的比較 主支與分支組各種并發(fā)癥發(fā)生率及總發(fā)生率均無明顯差異(均P＞0.05),見表3。主支組發(fā)生CV 破裂并出現(xiàn)心包壓塞的2例行心包穿刺引流后好轉;發(fā)生急性冠狀動脈損傷伴冠狀動脈痙攣1例(回旋支狹窄約35%,無明顯癥狀,并經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后好轉,術后隨訪復查行冠狀動脈CTA 未見明顯狹窄)。分支組有2例發(fā)生CV 破裂及急性心包積液(血流動力學無影響,未行心包穿刺);1例消融約9s出現(xiàn)胸悶胸痛,經(jīng)CAG 提示前降支50%狹窄,觀察15 min 后癥狀消失,給予阿司匹林300 mg、倍林達180 mg頓服后無胸痛發(fā)作,但22天后出現(xiàn)氣促,經(jīng)檢查提示遲發(fā)性心包積液,經(jīng)心包穿刺引流出440 ml淡黃色心包積液及激素治療后好轉,在隨后的隨訪中PVC消失);另2例消融后CAG示第一對角支閉塞(無胸痛),ECG 示Ⅰ及a VL 導聯(lián)ST 段抬高1 mm(次日回落正常),術后給予阿司匹林、阿托伐他汀等治療6個月,隨訪中無癥狀。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較/例(%)

所有患者隨訪3個月至6年,平均(2.6±2.3)年。主支與分支組術后各有2例(2.04%)與1例(1.52%)復發(fā)(P＞0.05),差異無統(tǒng)計學意義。其中主支組有1例再次消融成功,另1例及分支組1例放棄再次消融。

3 討論

近年來,國內(nèi)外已有報道,少數(shù)流出道IVAs經(jīng)LVOT 及RVOT 反復標測無理想靶點,而經(jīng)CS至DGCV 進行標測與消融有效[5,8]。對于CV 起源IVAs的標測與消融,目前已有文獻對其進行報道,包括理想靶點的識別[1]、導管到位、消融方法[7,9],CV 不同部位IVAs的ECG 特征[10－11]進行了描述。本中心也做了些相應的研究[8,12]。然而對于經(jīng)冠狀靜脈不同區(qū)域標測與消融IVAs的療效與安全性的差異目前報道較少。

本研究對164 例有效靶點或“最早”激動點在CVS的患者進行分析,根據(jù)靶點或“最早”激動點的位置分為主支與分支組,結果顯示2組激動標測VQRS時間、有效靶點起搏標測奪獲心室百分比均無明顯差異(P均＞0.05);分支組消融導管到達試消融靶點百分比顯著小于主支組(P＜0.05);分支組手術時間、X 線曝光時間、平均試消融次數(shù)及總放電時間較主支組長(均P＜0.05),消融成功率較主支組低(P＜0.05)。同時應用不同標測方法(Carto 3、EnSite Velocity三維標測系統(tǒng)或X 線透視下完成)及不同鹽水灌注消融導管對消融成功率無明顯影響(P＞0.05);對于復發(fā)及嚴重并發(fā)癥(CV 破裂,急性及慢性冠狀動脈損傷,心包壓塞)因例數(shù)較少,2組無統(tǒng)計學差異,提示經(jīng)CV 不同部位標測與消融心外膜IVAs總體安全有效。

對于分支組成功率較低,手術時間、X 線曝光時間、平均試消融次數(shù)及總放電時間較長,究其原因,考慮與以下因素有關:①分支組CV 直徑小,成角大,導管操作較主支組更加困難,消融導管到達試消融靶點較主支組難度更大;②分支組特別是在前室間溝內(nèi)接近80%的AIV 與LAD 走形鄰近,而CV主支組與冠狀動脈走形鄰近的情況只占40%[13],且分支組管壁薄弱,增加了其手術操作難度及時間,降低手術成功率。③分支組管腔細,血流流動較主支組緩慢,電極冷卻效應不佳,更易出現(xiàn)高阻抗,以致消融大頭難以提供足夠的射頻能量,從而影響消融成功率。

此外,本中心有如下措施有利于提高成功率:①CV 解剖結構復雜,尤其分支組因靜脈較細并有更多的彎曲,直徑小,成角大,導管操作難度大;同時粗大的Thebesian瓣及Vieussens瓣會阻礙消融導管的深入[14－15];直接放置消融導管較困難,多數(shù)需要Swatz鞘支撐及CVG 引導方可到位。②DGCV 及分支血流緩慢,此區(qū)域阻抗很高,是降低有效放電及消融成功率重要因素。術中采用下列幾種分級處理策略,對降低阻抗、提高放電率、放電能量及消融成功率有裨益:a.重置消融儀上限阻抗為300Ω;b.加快鹽水流速至30～60 ml/min;c.關閉阻抗;d.將強生消融儀更換為雅培;e.將鹽水灌注模式由泵注改為手推模式;f.上調(diào)消融儀上限溫度至45℃甚至更高(筆者最大溫度設置為48℃)。g.開放式灌注消融導管的沖洗液除標準生理鹽水外,半生理鹽水近年來逐漸興起,一項前瞻性多中心研究已證實半生理鹽水能在低流量灌注速度下成功消融VAs,遠期效果良好,Nguyen等[16]發(fā)現(xiàn)對使用標準生理鹽水灌注消融失敗的患者,使用半生理鹽水灌注消融能進一步提升手術的急性成功率。③對應主支或分支血管近端鄰近二尖瓣環(huán)起源者,試消融靶點的選擇與RVOT 起源IVAs相似,除注意心室電位領先程度(一般≥－30 ms)外,應選擇小A 大V(A∶V≤1∶1),起搏標測匹配良好,其相似度應達95%以上[7]。④R0 Swatz鞘可增強導管的支撐力和可操作性,但由于R0 Swatz管身較硬且頭端較鋒利,其需要在消融導管或親水涂層導絲與Judkin′s 4 冠狀動脈導管引導下,從冠狀竇口處插入CV,通過Vieussens瓣,到達DGCV 近中段后便停止推進以減少CS損傷幾率,降低靜脈破裂導致心包壓塞的風險,若消融導管深入仍困難可改用可調(diào)彎長鞘(Agilis nx T 鞘)。⑤CV 與冠狀動脈毗鄰位置復雜,其中主要分支包括CS/GCV 與LCX,AIV 與第一對角支,MCV 與后室間支位置毗鄰且交叉頻率較高[17],放電前均應進行多體位CAG,以確定消融靶點與毗鄰冠狀動脈的解剖距離,如靶點距上述血管＜0.5 cm,不宜放電。此外,除急性損傷外,在鄰近冠狀動脈處行射頻消融,即使未發(fā)生即刻冠脈損傷,亦不能排除遠期損傷的可能,CVS內(nèi)行射頻消融治療導致冠狀動脈產(chǎn)生慢性病變的情況可能較為普遍[18],需引起關注。

經(jīng)心臟靜脈途徑消融IVAs存在以下缺陷:①左室summit(left ventricular summit,LVS)區(qū)域[19]:在左室心外膜呈三角形,內(nèi)緣為LAD,外緣為LCX,三角形底部為前降支第一穿間隔支與LCX的連線,GCV 遠端和AIV 橫跨其間,將LVS 分為上下兩部分。上方區(qū)域毗鄰冠狀動脈,常被心外膜脂肪組織覆蓋,導管消融嚴重受限,定義為“消融不可到達區(qū)域”。②對于某些起源于左室心外膜或心內(nèi)膜下的IVAs,單純依靠CV 途徑消融效果不理想,毗鄰部位解剖/聯(lián)合消融仍是重要的消融策略。③部分患者DGCV 及其分支較細,目前的鹽水灌注導管難以進入目標血管,希望有更細、操控性更好的鹽水灌注消融導管。

本研究的局限性:①為單中心回顧性臨床對照觀察,雖樣本量較大,但仍可能存在抽樣誤差,進一步評價經(jīng)CV 不同部位標測與消融IVAs的療效與安全性,需多中心隨機臨床研究驗證;②本研究僅對冠狀動脈即時損傷進行了討論,但遠期冠狀動脈損傷仍需要進一步研究;③本研究在三維標測系統(tǒng)及選擇性CV 造影指導下完成,多數(shù)患者未行心腔內(nèi)超聲檢查,但對CV IVAs有效靶點及“最早”激動點定位的準確性,在目前情況下,CV 造影可能優(yōu)于心腔內(nèi)超聲檢查。