蔣艷明 劉靜 尤寧寧 王潔 陳公英 潘孝本 施軍平

1 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科，杭州 310015；2 浙江省臺州醫(yī)院消化內(nèi)科，臺州 317000；3 杭州師范大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 311121

通信作者：蔣艷明，Email：jym840451@163.com

近年來， 國內(nèi)外采取多種血清無創(chuàng)診斷方法，如肝纖維化指數(shù)4（FIB-4）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(APRI)和γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值（GPR）來評估患者肝纖維化程度。 既往國內(nèi)研究提示這些無創(chuàng)方法單獨使用對慢性乙型肝炎患者顯著肝纖維化診斷雖具有一定的臨床價值，但存在著靈敏度或特異性不高的問題[1]。 本研究分析FIB-4、APRI、GPR 單獨應(yīng)用以及兩兩聯(lián)合應(yīng)用對慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的診斷效能， 為慢性HBV 感染者精準實施抗病毒治療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

將 2017年 8月至 2020年 8月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院的275例肝功能正常，同時行肝臟活組織學(xué)檢查的HBV 感染者納入研究。 納入標準：（1）符合 HBV DNA≥3lg 拷貝/mL；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中慢性HBV 感染相關(guān)診斷標準；（3）接受肝臟活組織學(xué)檢查；（4）未接受過抗HBV 及護肝降酶藥物治療。 排除標準：（1）其他病毒性肝炎（HCV、HDV、HEV 等）；（2）酒精性肝病、脂肪性肝病、代謝性肝病、自身免疫性肝病；（3）其他類型肝損害。 本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準[審批號：2021-(E2)-KS-093]，患者均知情同意。

二、實驗室檢測

患者行肝組織活檢術(shù)當天留取靜脈血樣本，采用日立7060 全自動生化分析儀檢測ALT、AST、γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。 所有患者在 B 超引導(dǎo)下，用18G 穿刺針經(jīng)右側(cè)腋前線第八肋間隙快速穿刺，獲取肝組織長度為1.5～2.0 cm， 至少包含6 個匯管區(qū)；用4%甲醛溶液固定，經(jīng)包埋、切片、HE 染色和網(wǎng)狀纖維染色后， 固定一名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下觀察肝臟病理。 病理診斷標準按《病毒性肝炎防治方案》[3]中的肝組織病理學(xué)診斷標準行纖維化分期(S0~4)。 以肝纖維化程度S2 為界，將研究對象分為無顯著纖維化組(S0~1)和顯著纖維化組(S2~4)。

三、多參數(shù)無創(chuàng)血清診斷模型的計算

參照文獻[4-6]提供的公式計算FIB-4、APRI 和AST/AST (ULN)/PLT (×109/L)×100，GPR= GGT/GGT(ULN)/PLT (×109/L)， 評估指標單獨應(yīng)用診斷慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的價值。

采用多因素二元Logistic 回歸構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子（向前逐步回歸法，納入和排除因子的條件概率均設(shè)置為 0.05），F(xiàn)IB-4+GPR 診斷模型(FG)=（-2.941+0.589×FIB-4+2.92×GPR）、FIB-4+ APRI 診斷 模型(FA)=（-3.346- 0.11 ×FIB-4+5.234 ×APRI）、APRI+GPR 診斷模型（AG）=（-3.414+3.244×APRI +2.519×GPR）。 評估指標聯(lián)合應(yīng)用在診斷慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的價值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行資料的正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示， 組間比較采用t 檢驗。 采用spearman 進行相關(guān)性分析。 以肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準， 采用二元Logistic回歸構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子。 采用Medcalc 15.2 軟件計算受試者工作特征曲線(ROC)、最佳截斷值，同時計算靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、 陰性預(yù)測值(NPV)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同肝纖維化程度患者血清學(xué)診斷指標的差異比較

275例 慢 性 HBV 感 染 者 中 ， 男 性 166例（60.40%），女性 109例（39.60%）；年齡為（33.66±10.79）歲，范圍12～62歲。肝組織纖維化程度分期顯示，S0 期 127例（46.2%），S1 期 82例（29.8%），S2 期26例（9.5%），S3 期 27例（9.8%），S4 期 13例（4.7%）。結(jié)果顯示，S0~1 與 S2~4 兩組患者間 FIB-4、APRI、GPR、FG、FA 與 AG 水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001），見表 1。

表1 慢性HBV 感染者不同肝纖維化程度的FIB-4、APRI、GPR 單獨診斷以及聯(lián)合診斷差異比較（）

表1 慢性HBV 感染者不同肝纖維化程度的FIB-4、APRI、GPR 單獨診斷以及聯(lián)合診斷差異比較（）

注：FIB-4：肝纖維化指數(shù)4；APRI：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)；GPR：γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值

肝纖維化程度例數(shù)（例） 單獨診斷聯(lián)合診斷FIB-4 APRI GPR FIB-4+GPR（FG） FIB-4+APRI(FA) APRI+GPR(AG)S0~1 209 0.92±0.70 0.33±0.16 0.23±0.19 1.71±0.84 1.33±0.78 5.06±0.87 S2~4 66 1.80±1.01 0.57±0.27 0.63±0.53 1.94±0.03 1.74±0.50 6.86±2.01 t 值 -7.85 -8.89 -9.13 -9.92 -8.86 -10.27 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

二、 血清學(xué)診斷指標與慢性HBV 感染者肝纖維化程度的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB-4 （r=0.444）、APRI（r=0.438）、GPR（r=0.470）、FIB-4+GPR（r=0.504）、FIB-4+APRI（r=0.438）、APRI+GPR（r=0.400）與慢性HBV 感染者肝纖維化程度均呈正相關(guān)。

三、 血清診斷指標對慢性HBV 感染者顯著肝纖維化診斷價值的比較

表 2 和圖 1 結(jié)果顯示， 單獨診斷時，F(xiàn)IB-4 的AUC 為 0.800，靈敏度 90.91%，特異性 58.85%，診斷效能最佳； 聯(lián)合診斷時， FIB-4+GPR 的 AUC 為0.840，靈敏度83.33%，特異性 75.12%，PPV51.40%，NPV93.50%，診斷效能最佳。

圖1 不同血清學(xué)指標診斷慢性HBV 感染者肝纖維化的ROC 曲線分析

表2 不同血清學(xué)指標診斷慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的價值

討 論

部分慢性HBV 感染者ALT 水平長期處于正常水平，但存在肝纖維化隱匿進展。 本研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV 感染者肝纖維化S≥2 期高達24.00%， 略高于既往國內(nèi)報道[1]，可能與目標人群選擇的不同有關(guān)。對于這部分S≥2 的慢性HBV 感染者，需要動態(tài)監(jiān)測肝纖維化變化，及時進行抗病毒治療，以阻止疾病進展[2]。

一、 不同肝纖維化程度的慢性HBV 感染者血清學(xué)指標水平有差異

本研究以肝活組織檢查結(jié)果為依據(jù)，比較FIB-4、APRI、GPR 單獨及聯(lián)合應(yīng)用對 CHB 患者進展期肝纖維化的診斷效能。 結(jié)果顯示，隨著肝纖維化的進展， 慢性 HBV 感染者的 FIB-4、APRI、GPR、FG、FA 與AG 升高，且上述指標水平與肝纖維化程度正相關(guān)，提示其在預(yù)測患者進展期肝纖維化程度中有一定參考價值，與國內(nèi)既往報道[7]相似。

二、指標聯(lián)合應(yīng)用具有較高的臨床診斷價值

既往研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血清學(xué)模型（FIB-4、APRI 和GPR）對慢性HBV 感染者肝纖維化的評估均具有一定作用[5,8-9]。 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IB-4、APRI、GPR 單獨應(yīng)用時， 以FIB-4 的AUC 值最高， 靈敏度最高（90.91%），但特異性偏低（58.85%），與龔航和李良平[10]報道結(jié)果一致。但在其他研究[1,11]中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB-4、APRI、AAR 在評估進展期肝纖維化中，F(xiàn)IB-4 存在AUC、靈敏度或特異性偏低的情況，可能與研究中所納入人群不同有關(guān)。 進一步研究顯示，指標的聯(lián)合應(yīng)用診斷效能高于單獨應(yīng)用，其中FIB-4 與GPR 聯(lián)合應(yīng)用在保持特異性基本不變的同時， 靈敏度提高， 對慢性HBV 感染者進展期肝纖維化的診斷率也因此提高，便于臨床上動態(tài)監(jiān)測肝纖維化變化。

綜上所述， 臨床上評估慢性HBV 感染者顯著肝纖維化時， 以FIB-4 與GPR 聯(lián)合診斷的價值最佳，但本研究因樣本數(shù)量少且未進行多中心研究，有待將來擴大樣本量及進行多中心研究來進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明蔣艷明：研究設(shè)計、統(tǒng)計分析、撰寫文章；劉靜：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析；尤寧寧、王潔：采集數(shù)據(jù)；陳公英：分析數(shù)據(jù)，審改文章；潘孝本：指導(dǎo)研究設(shè)計；施軍平：審改文章