造血干細(xì)胞移植術(shù)(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的進(jìn)展增加了長(zhǎng)期血液惡性腫瘤幸存者的數(shù)量，但其晚期并發(fā)癥如骨量流失所致的骨質(zhì)疏松受到越來(lái)越多的關(guān)注

。骨質(zhì)疏松在HSCT病人中很常見(jiàn)，異基因HSCT后發(fā)生率為50%～75%

，自體HSCT后發(fā)生率為20%～65%

，高發(fā)于移植后3～12個(gè)月內(nèi)

。疼痛、脊柱變形和骨折是骨質(zhì)疏松的三大臨床表現(xiàn)，其中危害最大的是骨折，即骨質(zhì)疏松性骨折。HSCT病人繼發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率為2%～8%，自體HSCT病人發(fā)生率更高，這可能與多發(fā)性骨髓瘤的比例有關(guān)

。移植前預(yù)處理方案、營(yíng)養(yǎng)和糖皮質(zhì)激素等因素都會(huì)導(dǎo)致病人骨量流失加速和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。HSCT病人骨健康的下降影響其長(zhǎng)期生活質(zhì)量，需引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)骨健康的研究較多關(guān)注于絕經(jīng)婦女、老年病人和手術(shù)病人等，對(duì)HSCT成年病人的骨健康研究較少，其證據(jù)質(zhì)量及適用性尚有待考證。因此，本研究通過(guò)閱讀和分析國(guó)內(nèi)外病人骨健康管理相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)最佳證據(jù)，以期為提高國(guó)內(nèi)HSCT成年病人骨健康管理質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)的檢索、篩選

1.1.1 證據(jù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、美國(guó)指南網(wǎng)、JBI、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)、英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)。文獻(xiàn)類(lèi)型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)及推薦實(shí)踐。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年1月。中文檢索詞為：“造血干細(xì)胞移植/骨髓移植”“骨質(zhì)疏松/骨健康障礙/骨密度下降/脆性骨折”；英文檢索詞為：“hematopoietic stem cell transplantation/bone marrow transplant”“osteoporosis/bone health disturbances/loss of bone mineral density/fragile hip fracture”。

隨著人工智能的快速發(fā)展，工業(yè)機(jī)器人被廣泛地應(yīng)用于各行各業(yè)，而對(duì)于工礦企業(yè)來(lái)說(shuō)，工業(yè)機(jī)器人指的是多關(guān)節(jié)的自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備，我們將其統(tǒng)稱(chēng)為機(jī)械手，它能夠替代人去工作，將人從高危行業(yè)解放出來(lái)。而民用炸藥生產(chǎn)作為一個(gè)高危行業(yè)，更應(yīng)該提高其自動(dòng)化程度。本文介紹的這種機(jī)械手具有很好的可控性和穩(wěn)定性，能夠準(zhǔn)確、快速地將生產(chǎn)好的炸藥條進(jìn)行分揀和裝箱，從而大幅度提高企業(yè)的生產(chǎn)效率。

1.1.2 證據(jù)篩選

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

利用上述DFL的定義公式計(jì)算財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)，必須取得利潤(rùn)變動(dòng)率和每股收益變動(dòng)率，這些都是事后反映的數(shù)據(jù)，不便于DFL的預(yù)測(cè)。為此，要設(shè)法推導(dǎo)出只需基期數(shù)據(jù)計(jì)算經(jīng)營(yíng)杠桿的公式，即假定企業(yè)的成本、銷(xiāo)量、利潤(rùn)保持線性關(guān)系，產(chǎn)品可變成本在銷(xiāo)售收入中所占的比例不變，固定成本在相關(guān)的范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)可通過(guò)銷(xiāo)售額和成本組合，或者以中間指標(biāo)邊際貢獻(xiàn)和成本的組合來(lái)表示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入4篇專(zhuān)家共識(shí)

，各條目評(píng)判后結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，各條目評(píng)判后結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為HSCT病人，年齡≥18歲；②研究?jī)?nèi)容為涉及HSCT病人骨健康的管理、評(píng)估或干預(yù)；③文獻(xiàn)類(lèi)型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)及推薦實(shí)踐。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②信息不全的文獻(xiàn)；③已有更新的版本。

由5名接受過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)且考核通過(guò)的護(hù)理學(xué)碩士組成研究小組，其中4名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選取對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，與第5名研究人員商議后決定是否納入。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)對(duì)指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)

;②專(zhuān)家共識(shí)采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

;③系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用多維系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)評(píng)價(jià)工具

。

共檢索到14 557篇文獻(xiàn)，篩選后最終納入10篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，包括5篇指南

、4篇專(zhuān)家共識(shí)

、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

星載天線展開(kāi)機(jī)構(gòu)屬于空間三維展開(kāi)機(jī)構(gòu)，是空間可展開(kāi)機(jī)構(gòu)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、功能最重要的部分，其發(fā)射時(shí)折疊為一個(gè)可以接受尺寸的系統(tǒng)(收攏狀態(tài))，而在達(dá)到預(yù)定軌道后通過(guò)展開(kāi)機(jī)構(gòu)按設(shè)計(jì)的方式解鎖、展開(kāi)、鎖定，展開(kāi)成為天線(展開(kāi)狀態(tài))?？烧归_(kāi)機(jī)構(gòu)有效口徑和形成的型面精度決定了衛(wèi)星通信的頻率波段和質(zhì)量。隨著航天技術(shù)的發(fā)展，星載天線形成了大口徑、高精度、輕量化的發(fā)展趨勢(shì)。但是考慮火箭搭載能力有限以及搭載發(fā)射的成本，對(duì)大型可展開(kāi)天線提出了較高要求的收納比。

WSET的新變革到底成效如何，真是要見(jiàn)仁見(jiàn)智了。但WSET培訓(xùn)聯(lián)合國(guó)內(nèi)教育機(jī)構(gòu)作出的改革，反映了對(duì)這片教育市場(chǎng)的重視。David Allen MW認(rèn)為：“我對(duì)這種變化并沒(méi)有那么驚訝。把烈酒從二級(jí)到四級(jí)教學(xué)大綱中移出來(lái)是早晚的事，而這種變化不僅讓W(xué)SET更加國(guó)際化，也是對(duì)白酒和中國(guó)其他烈酒的一種認(rèn)可?！?/p>

2.2.1 指南(見(jiàn)表2)

2.3 證據(jù)分級(jí)和證據(jù)總結(jié)

通過(guò)對(duì)成人HSCT病人骨健康管理的證據(jù)進(jìn)行提取和總結(jié)，最終形成21條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 HSCT成年病人骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估

骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估可為制定HSCT成年病人骨健康管理方案提供可靠的依據(jù)。目前推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨質(zhì)疏松1 min測(cè)試題作為初篩工具，通過(guò)病人的病史選出與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問(wèn)題，并由病人判斷“是”與“否”，從而篩選出具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的病人。IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)1 min測(cè)試題中只要1題答案為“是”即為陽(yáng)性，提示病人存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)，進(jìn)入骨健康管理流程

，見(jiàn)圖1。

聲源定位的性能取決于多路采集信號(hào)時(shí)延估計(jì)的準(zhǔn)確性,一個(gè)良好的時(shí)延估計(jì)算法應(yīng)具有良好的抗噪聲、抗混響等性能。另外,聲源定位還取決于麥克風(fēng)陣列的設(shè)計(jì),包括麥克風(fēng)的性能以及麥克風(fēng)陣列的空間布局。

3.2 營(yíng)養(yǎng)與健康教育

營(yíng)養(yǎng)與健康教育在HSCT成年病人骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療中起著關(guān)鍵作用，建議病人攝入富含鈣，維生素D等微量元素和適量蛋白的均衡膳食。①充足的鈣攝入量能維持成年人的骨密度，減緩絕經(jīng)女性的骨質(zhì)流失。維生素D通過(guò)其活性激素形式25羥維生素D

[25(OH)D

]促進(jìn)鈣吸收。然而，陽(yáng)光照射、飲食習(xí)慣、遺傳和文化背景以及衰老過(guò)程等因素會(huì)導(dǎo)致對(duì)維生素D和鈣的不同生理需求。迄今為止，維生素D和鈣補(bǔ)充劑的適當(dāng)水平以及血清25(OH)D

的濃度仍存在爭(zhēng)議

。在關(guān)于骨健康的臨床指南中，維生素D和鈣的推薦構(gòu)成了骨骼維持和預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨折的重要的非藥物策略。但是不同國(guó)家的指南中的具體建議有所不同，甚至一個(gè)國(guó)家內(nèi)的不同組織之間也有所不同。這部分是由于在維生素D和鈣補(bǔ)充劑對(duì)骨礦物質(zhì)密度和骨折的有效性方面看到的相互矛盾的證據(jù)

。此外，高劑量使用這些補(bǔ)充劑可能會(huì)造成不良事件，包括跌倒、心血管疾病和腎結(jié)石等。HSCT成年病人應(yīng)盡可能通過(guò)飲食攝入足夠的鈣，推薦鈣攝入量為1 000～1 200 mg/d。當(dāng)飲食中鈣攝入不足時(shí)(低于1 000 mg/d)，推薦添加鈣補(bǔ)充劑(500～600 mg/d)。胃腸道移植物抗宿主病可能會(huì)干擾鈣補(bǔ)充劑的吸收，建議鈣補(bǔ)充劑與食物一起服用。維生素D可促進(jìn)鈣吸收、保持肌力、提高平衡力及降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。HSCT成年病人術(shù)后維生素D缺乏癥的患病率很高，建議在移植前、移植后第30天和第100天測(cè)量HSCT病人的血清25(OH)D

水平。血清25(OH)D

水平的基線評(píng)估有助于確定移植前需要補(bǔ)充的維生素D劑量。推薦維生素D攝入量為1 000～2 000 IU/d，當(dāng)病人飲食中維生素D攝入量低于1 000 IU/d，則需要添加維生素D補(bǔ)充劑。在臨床應(yīng)用維生素D補(bǔ)充劑的過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)病人血、尿鈣的濃度，并關(guān)注個(gè)體差異性和安全性。不建議1年單次大劑量補(bǔ)充維生素D，不推薦使用活性維生素D補(bǔ)充劑

。此外，預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物療效主要在維生素D和鈣補(bǔ)充劑聯(lián)用,證明可使血清25(OH)D

水平>30 μg/L

。②HSCT成年病人由于疾病消耗和高代謝狀態(tài)導(dǎo)致體質(zhì)量減輕和能量過(guò)度消耗，充足的能量供給有利于改善病人的臨床結(jié)局。推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg，充足的蛋白質(zhì)攝入量對(duì)于維持肌肉骨骼系統(tǒng)的功能是必要的，而且還可以降低骨質(zhì)疏松性骨折后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。③其他微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足也會(huì)引起病人肌肉力量和骨量的逐漸喪失，特別是β-丙氨酸、鈣、肌酸、氟化物、亮氨酸、鎂、ω-3脂肪酸、鉀、維生素B

，維生素B

、維生素B

、維生素C、維生素E、維生素K

和鋅

。④高質(zhì)量證據(jù)證明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉能有效增強(qiáng)病人的肌力、改善骨密度、提高平衡感、降低跌倒和脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)等。不同類(lèi)型運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)出不同的效果，同類(lèi)型運(yùn)動(dòng)對(duì)身體各部位的影響也有所區(qū)別，因此，要多種運(yùn)動(dòng)類(lèi)型結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，并盡量做到全身性鍛煉

。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的高低所呈現(xiàn)出的效果也具有差異性。研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可提高血清骨鈣素的含量，維持骨密度的穩(wěn)定性，提高機(jī)體的靈敏性，增加機(jī)體的力量和降低跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)

。HSCT成年病人作為一個(gè)復(fù)雜的個(gè)體，應(yīng)有專(zhuān)業(yè)人員制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于HSCT成年病人骨健康管理的最佳證據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員提供針對(duì)該護(hù)理問(wèn)題的循證依據(jù)。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需充分考慮臨床情景，結(jié)合病人意愿以及專(zhuān)業(yè)人員判斷，將證據(jù)謹(jǐn)慎地融入到臨床實(shí)際應(yīng)用中。

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