張智勤，黃秀敏*，阮雪茹，田麗莉

(1.廈門大學附屬中山醫(yī)院 婦產科，福建 廈門 361004；2.福建醫(yī)科大學 附屬教學醫(yī)院，福建 廈門 361004)

2016年全面二孩政策實施以來，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦明顯增多，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩相應地增多，這在一定程度上推高了我國當前的剖宮產率。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式值得探討。本研究對我院2019年4月至2019年10月期間入院453例≥28周孕婦進行問卷調查。現將結果分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

廈門大學附屬中山醫(yī)院婦產科2019年4-10月間入院并接受問卷調查孕婦453例：剖宮產分娩218例，其中剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩117例(病例組)，其它指征剖宮產分娩101例；陰道分娩235例(對照組)。本研究納入標準：年齡≥18歲；孕周≥28周；已經臨產或急診準備實施剖宮產的孕婦未被納入。

1.2 調查與研究方法

調查內容包括：孕婦一般人口學信息、孕婦產前精神狀態(tài)、孕婦及其家屬對分娩方式的選擇等。通過采用自行設計問卷調查表收集資料，由一名經過培訓的調查員進行調查，調查員向調查對象解釋研究目的，獲得其知情同意后，在調查對象入院時直接填寫問卷調查表的方式進行調查，采用病例—對照研究方法。表1為本研究擬調查分析的可能影響分娩方式的相關因素及其賦值。

表1 影響分娩方式的相關因素與賦值

1.3 統計學分析

結果采用SPSS 20.0統計軟件處理，采用logistic回歸方法分析，P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本慨況

本研究共收集接受問卷調查的≥28周孕婦453例：陰道分娩235例，陰道分娩率51.88%，剖宮產218例，剖宮產率48.12%。218例剖宮產中剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩117例，占剖宮產構成比53.67%；其它指征(如妊娠并發(fā)癥和妊娠合并癥等)剖宮產分娩101例，占剖宮產構成比46.33%。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦119例，其中2例陰道試產成功，為1.68%，剖宮產分娩(含入院時直接選擇剖宮產和入院時選擇陰道試產但而后改選剖宮產分娩)117例，為98.32%。見表2。

表2 不同分娩方式頻數分布情況

2.2 以陰道分娩為對照組，對可能影響剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的相關因素Logistic回歸分析

2.2.1 單因素Logistic回歸分析結果

對可能影響剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的相關因素進行單因素Logistic回歸分析，在α=0.05水平上，有顯著意義的因素有如下5個：孕婦年齡、孕婦傾向的分娩方式、配偶傾向的分娩方式、孕婦其他家人傾向的分娩方式、提前住院待產。見表3。

表3 病例組孕婦剖宮產單因素Logistic回歸分析

從表3可以看出：孕婦年齡、孕婦及其家屬傾向的分娩方式、提前住院待產等對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產有顯著影響，使剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦更明顯傾向于剖宮產分娩。孕婦的產次、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭年收入、住院費用繳納方式、孕期定期檢查、上孕婦宣教課程情況、產前精神狀態(tài)及對分娩的認知狀況等可能的相關因素對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產無顯著影響。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析結果

對可能影響剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠剖宮產的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，在α=0.05水平上，有顯著意義的因素有如下3個：孕婦的年齡、孕婦傾向的分娩方式、孕婦提前住院待產。見表4。

表4 病例組孕婦剖宮產多因素Logistic回歸分析

從表4可以看出：孕婦年齡、孕婦傾向的分娩方式、提前住院待產等對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產有顯著影響。

3 討論

隨著近些年我國計劃生育政策的調整，尤其是2016年全面二孩政策實施，許多前次剖宮產女性再次妊娠，[1]剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩相應增多。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式成為國內產科學界熱點。

早在20世紀70年代末，剖宮產后陰道試產(TOLAC)取得成功。[2]研究表明，剖宮產后陰道分娩(VBAC)對大多數有一次或兩次剖宮產史的孕婦是安全的分娩方式。[3]一項關于VBAC成功率的研究表明，第一胎為剖宮產的孕婦再次妊娠VBAC成功率是65%，第一胎為陰道分娩但第二胎為剖宮產的孕婦再次妊娠VBAC成功率為83%。[4]美國疾控中心(CDC)的數據顯示，前次剖宮產史的美國孕婦再次妊娠VBAC率從2016年的12.4%上升到2018年的13.3%。[5]盡管如此，當前我國絕大多數剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦仍然選擇剖宮產分娩。張家?guī)浀热搜芯匡@示，以瘢痕子宮為手術指征的剖宮產占剖宮產構成比第一位，為36.31%。[6]以瘢痕子宮為手術指征的剖宮產中絕大多數是剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠剖宮產。因此，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產或許是我國剖宮產率從2014年的34.9%上升到2018年的36.7%的原因之一。[7-8]本研究顯示我院2019年4月至2019年10月期間入院并接受隨機問卷調查的453例≥28周孕婦，其中剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦119例：陰道分娩2例，為1.68%；剖宮產117例，為98.32%，占分娩總數25.83%，為剖宮產構成比的53.67%。因此，提高剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦VBAC率，降低這個群體的剖宮產率，將有助于降低我國的剖宮產率。為此，深入了解剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦剖宮產受哪些因素影響具有重要的臨床和現實意義。本研究表明，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產主要受孕婦的年齡及其傾向的分娩方式和提前住院待產這三個因素影響。

3.1 孕婦年齡

過去我國的高剖宮產率，加上近些年我國計劃生育政策的調整，尤其是2016年全面二孩政策實施，剖宮產術后再次妊娠孕婦數量迅速增加，其中包含不少高齡孕婦。這些剖宮產術后瘢痕子宮高齡孕婦再次分娩方式成為當前我國產科界的一個關注重點。高齡孕婦患妊娠期高血壓疾病或妊娠期糖尿病的比例均高于低齡孕婦，不良妊娠結局風險增加，導致高齡孕婦尤其是剖宮產術后瘢痕子宮高齡孕婦對陰道分娩缺乏信心而選擇剖宮產分娩。[9]Grobman等[10]研究表明，孕婦年齡與陰道試產成功呈負相關，孕婦年齡越大越傾向剖宮產分娩。本研究Logistic回歸分析結果顯示，孕婦年齡顯著地影響了剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式，孕婦年齡越大越傾向剖宮產分娩。然而，屈在卿等[11]研究表明，既往有1次剖宮產史、單胎、剖宮產術后再次妊娠陰道試產的產婦中，高齡組產婦VBAC率顯著高于低齡組，對于既往有1次剖宮產史、單胎的高齡孕婦，VBAC是可供選擇的安全可行的分娩方式。因此，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦不一定必須剖宮產分娩。對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠高齡孕婦做好TOLAC宣教，并告知在控制好妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的前提下進行VBAC具有安全可行性。在技術條件成熟的情況下，積極引導孕婦進行VBAC，減少再次剖宮產。

3.2 孕婦傾向的分娩方式

剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠孕婦即使有分娩經歷，再次分娩時仍有各種顧慮，如擔心陰道分娩疼痛、陰道試產失敗后手術痛苦增加、陰道試產風險等。盡管有研究表明VBAC成功率很高，且可將母嬰不良事件控制在與剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠剖宮產分娩相當水平，[12]但孕婦及其家屬顧慮各種未知風險，更傾向風險相對可控的剖宮產分娩。本研究結果顯示孕婦傾向的分娩方式、孕婦配偶傾向的分娩方式及孕婦其他家屬傾向的分娩方式均有統計學意義，尤其是孕婦傾向的分娩方式更顯著。這說明孕婦傾向的分娩方式是剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠剖宮產的重要影響因素。因此，仔細評估剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠孕婦狀況，積極進行心理疏導，緩解或消除顧慮，在技術條件成熟的情況下引導孕婦進行VBAC，減少再次剖宮產。

3.3 提前住院待產

剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠孕婦臨近預產期精神較為緊張，認為入院待產才安全，一般會選擇提前住院待產。剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠孕婦提前住院待產期間的見聞，如其她孕婦臨產時的疼痛狀況、部分孕婦TOLAC失敗改行CS等，此外提前住院待產孕婦近預產期或超過預產期仍無臨產時可能會多次被醫(yī)護人員告知TOLAC風險并被要求在知情同意書上簽字，這些情況容易使孕婦產生焦慮心理。這使原本愿意嘗試TOLAC的提前住院孕婦放棄TOLAC而選擇再次剖宮產分娩。本研究顯示提前住院待產是剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的主要因素之一。因此，采取適當措施緩解或消除剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠孕婦因提前住院待產而產生的焦慮心理，在技術條件成熟的情況下鼓勵孕婦進行VBAC，減少再次剖宮產。

當然，在我國剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的VBAC率低而剖宮產率高，除了上述三個主要原因外，或許還有其他一些因素如醫(yī)療環(huán)境(如醫(yī)患關系)、醫(yī)院條件、醫(yī)護人員專業(yè)技術水平和經濟利益因素(如醫(yī)院收入與分配制度)等。

綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的三個主要影響因素是孕婦年齡、孕婦傾向的分娩方式、提前住院待產。加強對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩宣教和孕期管理，仔細評估孕婦狀況，積極進行心理疏導，在技術條件成熟的情況下引導和鼓勵孕婦進行VBAC，提高VBAC率，降低我國的剖宮產率。