王 靂，張 念，曹冰冰，彭發(fā)平，付南燕

(1.修水縣第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 修水 332400；2.宜春市袁州區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江西 宜春 336000；3.宜春學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，江西 宜春 336000)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)典型癥狀包括上腹部疼痛、上腹部灼熱、餐后飽脹或早飽，且持續(xù)至少6個(gè)月。[1- 2]FD是一種全球性多發(fā)病、常見病，歐美國家醫(yī)院就診患者的統(tǒng)計(jì)資料表明，F(xiàn)D患者占內(nèi)科病人總數(shù)的2%-3%，約占消化門診病人的20%-40%。[1]由于FD患者主訴癥狀較多，客觀指標(biāo)較少，而且其發(fā)病率高，嚴(yán)重地?fù)p害了患者的生活質(zhì)量、工作和家庭關(guān)系，并在全球范圍內(nèi)造成高昂的醫(yī)療費(fèi)用，因此越來越受到重視。[2]研究顯示，隨著我國人們生活方式的改變，飲食習(xí)慣的變化，我國FD的發(fā)病率也進(jìn)一步增加。以往對(duì)FD發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在遺傳、胃腸運(yùn)動(dòng)、精神、飲食、生活環(huán)境等方面，近年來自主神經(jīng)系統(tǒng)在FD發(fā)病中的作用的相關(guān)研究越來越受到重視。據(jù)報(bào)道，腦腸軸是胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互作用的雙向調(diào)節(jié)軸，[3]在FD發(fā)病機(jī)制中有著重要的地位，自主神經(jīng)系統(tǒng)就是腦腸軸的重要組成部分。[4]研究自主神經(jīng)功能可能有助于深入了解FD的病理生理機(jī)制。自主神經(jīng)功能檢查是一種操作簡(jiǎn)單檢查方法，因此，本項(xiàng)目通過對(duì)功能性消化不良患者的自主神經(jīng)功能進(jìn)行檢測(cè)，來探討其與FD的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年7月-2021年7月修水縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科門診符合羅馬IV診斷準(zhǔn)則[5]的功能性消化不良患者40例作為FD組，男23例，女17例，年齡18-65(47.35±16.17)歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；正在服用對(duì)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)有影響藥物的患者；有精神疾病的患者以及自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者。對(duì)照組為同期健康體檢者40例，經(jīng)嚴(yán)格詢問病史，無腹痛或腹部不適及排便習(xí)慣改變，無糖尿病、心血管疾病等影響自主神經(jīng)功能的疾病，并經(jīng)嚴(yán)格的神經(jīng)功能檢查，無任何神經(jīng)功能陽性體征，男18例，女22例，年齡18-65(43.10±15.30)歲，F(xiàn)D組及對(duì)照組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組受試者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

試驗(yàn)前12 h禁飲咖啡、茶、酒，禁止吸煙，并禁用任何影響血壓及心率的藥物，保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。試驗(yàn)在舒適、安靜的環(huán)境下進(jìn)行。

1.2.1 迷走副交感神經(jīng)功能檢查

(1)臥立位心率變化：受試者臥位休息2 min后做心電圖，然后站立1-3 min，并同時(shí)在心電圖上標(biāo)記。計(jì)算站立后第30次心動(dòng)周期RR間期與第l5次心動(dòng)周期的RR間期之比值(30∶15)。正常值>1.04，臨界值1.0l～1.03，陽性值<1.00；年齡相關(guān)正常值標(biāo)準(zhǔn)為>1.17(30-49歲)；>1.09(40-49歲)；>1.03(50-65歲)。[6]

(2)Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)：受試者平躺，深吸氣后掩鼻，用力吹與血壓計(jì)相連的橡皮管，使水銀柱上升40 mmHg，持續(xù)l5s，之后放松，間隔1min，重復(fù)3次。整個(gè)過程均同時(shí)連續(xù)記錄心電圖，測(cè)定試驗(yàn)中Ⅳ期最長(zhǎng)RR間期/Ⅱ期最短RR間期的比值，即為此動(dòng)作時(shí)最快心率/放松時(shí)最慢心率比值，為瓦氏指數(shù)。正常值>1.45，臨界值1.2-1.45，陽性值<1.2。[6]

1.2.2 交感腎上腺能神經(jīng)功能檢查

(1)臥立位血壓差：受試者臥位休息20min后測(cè)臥位血壓，然后站立1-3 min，分別測(cè)立位血壓。計(jì)算立位與臥位的收縮壓(SBP)差值。正常值為直立3 min內(nèi)，SBP下降>=20 mmHg陽性值>30 mmHg。[6]

(2)握力試驗(yàn)血壓差：受試者使用握力計(jì)前測(cè)3次血壓，然后受試者以最大握力的30%堅(jiān)持5 min，測(cè)3次握力時(shí)的血壓，每次間隔l min。測(cè)出握力時(shí)最高的舒張壓(DBP)與3次握力前的平均DBP的差值。正常值為DBP差值>15mmHg，臨界值為ll～15 mmHg，陽性值<10 mmHg。[6]

1.2.3 自主神經(jīng)功能紊亂陽性判斷

上述四個(gè)指標(biāo)中0到1個(gè)指標(biāo)陽性為實(shí)驗(yàn)陰性，2個(gè)以上指標(biāo)陽性為實(shí)驗(yàn)陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，比較采用兩組獨(dú)立t檢驗(yàn)，兩組自主神經(jīng)功能陽性率比較采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)D發(fā)病與各變量的相關(guān)性采用Point-biserial相關(guān)分析，采用比值比(OR值)表示FD發(fā)病與自主神經(jīng)功能紊亂陽性的關(guān)聯(lián)度，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自主神經(jīng)功能比較

本項(xiàng)目中FD組與對(duì)照組自主神經(jīng)功能紊亂陽性率相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=31.427，P=0.000)：FD組陽性病例31例，陽性率為77.5%；對(duì)照組陽性為6例，陽性率為15%。其中FD組握力試驗(yàn)血壓差顯著低于對(duì)照組，而臥立位血壓差顯著高于對(duì)照組，二者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)，這兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果說明FD患者交感神經(jīng)功能較正常人高。此外，反映迷走神經(jīng)功能2項(xiàng)檢查結(jié)果顯示FD組臥立位心率變化值較對(duì)照組低(P<0.05)，但兩組Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 功能性消化不良組與對(duì)照組自主神經(jīng)功能比較

2.2 相關(guān)分析結(jié)果

相關(guān)分析結(jié)果顯示，受試者功能性消化不良發(fā)病與臥立位血壓差呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.330，P=0.003)，與握力試驗(yàn)血壓差、臥立位心率變化值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.752、-0.449，P<0.001)，而與Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)無顯著相關(guān)性(r=-0.032，P= 0.777)。因此，自主神經(jīng)功能紊亂陽性的受試者功能性消化不良發(fā)病的可能性更高，比值比(OR)為19.519(95%CI：6.230-61.147)。

2.3 ROC分析結(jié)果

自主神經(jīng)功能[交感神經(jīng)功能檢測(cè)(臥立位血壓差、握力試驗(yàn)血壓差)和迷走副交感神經(jīng)功能檢測(cè)(臥立位心率變化值、Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù))]預(yù)測(cè)功能性消化不良的AUC為0.958，敏感度和特異性分別為0.875和0.900。見圖1。

圖1 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

消化不良是指位于上腹部的一個(gè)或一組癥狀，主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹感及早飽，也包括上腹部脹氣、噯氣、惡心和嘔吐等。[1]FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸疾病，由胃和十二指腸功能紊亂引發(fā)而無器質(zhì)性病變的一組臨床綜合癥。按照 FD的羅馬IV診斷準(zhǔn)則[5]可分為上腹疼痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)：上腹痛或上腹灼熱感；餐后不適綜合征( postprandial distress syndrome，PDS)：餐后飽脹或早飽。FD在全世界的患病率都比較高，據(jù)調(diào)查歐美約10%～40%，亞洲約5%～30%。[1]目前FD的診斷主要是依據(jù)臨床病史、體格檢查、內(nèi)鏡影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果綜合判斷，缺乏特異性檢測(cè)消化功能不良的手段。[2]FD如不能得到及時(shí)診斷和積極治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本項(xiàng)目使用的自主神經(jīng)功能檢測(cè)手段操作簡(jiǎn)單，無創(chuàng)傷，通過測(cè)量由于各種反射性活動(dòng)而導(dǎo)致的心率和血壓的改變來反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)，主要評(píng)估指標(biāo)包括Valsalva試驗(yàn)、握力的血壓反應(yīng)、立臥位血壓及心率變化等。國外已經(jīng)有多項(xiàng)報(bào)道將其應(yīng)用于心血管病、糖尿病、炎癥性腸病、精神疾病等自主神經(jīng)功能狀態(tài)的輔助診斷。[7]

目前對(duì)于FD的發(fā)病原因機(jī)制依然未明確，多種研究表明FD發(fā)病與胃腸動(dòng)力、胃腸激素、病原菌感染、心理因素和神經(jīng)功能等均有關(guān)系，其中神經(jīng)功能因素近年來備受關(guān)注。[1]眾所周知，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)通過腦腸軸對(duì)胃腸系統(tǒng)各個(gè)方面進(jìn)行調(diào)控，腦腸軸是胃腸道與CNS相互作用的雙向調(diào)節(jié)軸。[3]一方面，各種外在內(nèi)在因素作用于CNS，經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system，ENS)對(duì)胃腸激素分泌產(chǎn)生影響，進(jìn)而對(duì)胃腸感覺運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)；另一方面，胃腸道受到各種因素影響后通過腸神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生反作用，引發(fā)各種變化。由此可見，腦腸軸在FD發(fā)病機(jī)制中有著重要的地位，自主神經(jīng)系統(tǒng)就是腦腸軸的重要組成部分。國內(nèi)研究提示自主神經(jīng)在FD發(fā)生發(fā)展和診治過程發(fā)揮了一定的作用，自主神經(jīng)參與調(diào)節(jié)FD患者胃腸功能，[8]自主神經(jīng)所受到的各種損傷均可加重FD患者的腹脹、惡心、腹痛、嘔吐、噯氣、食欲差等臨床表現(xiàn)。[9]在本研究中，F(xiàn)D患者的臥立位血壓差大于正常對(duì)照組，握力試驗(yàn)的血壓反應(yīng)差小于對(duì)照組，迷走神經(jīng)功能2項(xiàng)檢查結(jié)果顯示FD組臥立位心率變化值較對(duì)照組低，但Valsalva動(dòng)作試驗(yàn)在兩組間無明顯差異。綜合上述項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果，F(xiàn)D患者存在自主神經(jīng)功能失衡，交感神經(jīng)功能增強(qiáng)而迷走神經(jīng)功能相對(duì)減弱。國外相關(guān)研究報(bào)道也表明，[10-11]FD患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能區(qū)域結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)臟神經(jīng)感覺分析及處理功能區(qū)域異常放電。其中1/2的FD患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，而約1/3的FD患者迷走副交感神經(jīng)系統(tǒng)則趨于抑制，這種紊亂的神經(jīng)活動(dòng)模式在上消化道會(huì)產(chǎn)生胃動(dòng)力降低和胃酸分泌量下降，在下消化道則誘發(fā)諸如腸道蠕動(dòng)減弱、上腹部不適、食欲不振和便秘等癥狀。[4]

同時(shí)，胃腸系統(tǒng)損傷也可以反作用于神經(jīng)系統(tǒng)，F(xiàn)D患者各類損害因素可直接或間接損害胃腸道及相關(guān)的末梢神經(jīng)，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致使胃腸道局部功能紊亂，進(jìn)一步惡化FD患者的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失衡，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸細(xì)胞之間的惡性循環(huán)。已有多項(xiàng)研究顯示自主神經(jīng)功能的異常與FD癥狀密切相關(guān)。[9]本項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D患者常發(fā)生不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂。這與之前的報(bào)道結(jié)果相似。此外，本項(xiàng)目相關(guān)分析結(jié)果顯示，受試者FD發(fā)病與臥立位血壓差呈正相關(guān)關(guān)系，與握力試驗(yàn)血壓差、臥立位心率變化值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)無顯著相關(guān)性，且自主神經(jīng)功能陽性的受試者FD發(fā)病的可能性更高。ROC曲線結(jié)果同樣提示自主神經(jīng)功能對(duì)預(yù)測(cè)FD具有一定價(jià)值。國外研究[12-13]表明，外界的各種刺激或機(jī)體內(nèi)部產(chǎn)生的各類信息等通過腦腸軸影響到胃腸道的感知、運(yùn)動(dòng)和分泌；同樣自主神經(jīng)本身變化(包括收到的損害或張力的變化)也會(huì)對(duì)胃腸的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，生活環(huán)境變化、心理狀態(tài)異常、腸道細(xì)菌感染等各種因素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不斷刺激，可能通過增強(qiáng)交感神經(jīng)張力及降低迷走神經(jīng)張力為中間機(jī)制影響胃腸各項(xiàng)功能，并可導(dǎo)致機(jī)體胃腸系統(tǒng)出現(xiàn)各種癥狀。

總之，F(xiàn)D患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，交感神經(jīng)功能和迷走副交感神經(jīng)功能之間的平衡被打破，即交感神經(jīng)功能增強(qiáng)而迷走副交感神經(jīng)功能相對(duì)減弱。自主神經(jīng)功能在FD發(fā)生發(fā)展中起了重要的作用，臨床在FD患者診治過程中可考慮進(jìn)行自主神經(jīng)功能檢測(cè)用以輔助檢查，便于提高患者進(jìn)行綜合性治療的療效。